鲁 晨,王诚喜

(1.湖南中医药大学,湖南 长沙 410208;2.湖南省衡阳市中医医院,湖南 衡阳 421001)

上气道咳嗽综合征(upper airway cough syndrome,UACS)指由各种疾病引起的鼻腔分泌物反流或倒流鼻后部及咽喉部,刺激呼吸道咳嗽感受器,诱发以咳嗽为主症的临床综合征,又称鼻后滴漏综合征[1]。UACS多发生于晨间,夜间不明显,伴有鼻塞有涕,咽喉不适感。研究报道显示,UACS在咳嗽中的占比在美国为24%～52%,在中国为24%～26%[2],故UACS的治疗应引起高度重视。

王诚喜教授是湖南省名中医,享受湖南省政府特殊津贴专家,有30余年防治呼吸系统相关疾病的临床经验,善用中医整体观和辨证论治体系,对UACS的诊治有独特见解。笔者有幸于门诊跟师学习,受益匪浅,现将王诚喜教授治疗UACS经验介绍如下,以飨同道。

1 从中医探治UACS

中医古籍中尚无关于UACS的明确记载,当代医家根据其主症咳嗽,多将其归属于“咳嗽”“久咳”“痉咳”,或由于其因鼻部疾病引起,将其归属于“鼻渊”范畴。关于UACS的病因病机,不同医家见解不一,认为可从风、痰、火、瘀、湿热等论治[3-5]。王诚喜教授根据多年临证实践,认为UACS病位初在肺、鼻,中在咽喉,后涉及脾。本病病因分内因与外因,外因为感受六淫之邪,邪气从口鼻而入,侵袭机体,而风为六淫之首,易夹他邪,以风为导,或夹寒,或夹热,合风寒或风热而为病,临床中以风寒犯肺者偏多。风寒犯肺证表现为咳嗽、气急、鼻塞有清涕、苔薄白、脉浮。内因分为肺脏本病或他脏及肺,如平素饮食不洁致脾运不健,精微不化,化生为痰,手太阴肺经回绕胃口,痰浊上干于肺,乃生咳嗽,形成虚实夹杂之证,其本质在于本虚标实。鼻塞时鼻腔中的分泌物(如鼻涕)无法舒畅向前、向外时,则必向后、向内流向咽部,从而刺激咽部平滑肌收缩,引起咳嗽,故病位涉及咽喉。若咳嗽日久不愈,进一步耗伤肺气,肺失宣降加重,则布津不畅,津失布散,久之津液停聚于脾,脾又喜燥恶湿,若湿困于脾,久聚成痰,结成窠臼,则子病及母,最终致肺脾两虚,使病情缠绵难愈。

基于此,王诚喜教授认为本病病因病机为机体初感风寒,首犯肺鼻,中及咽喉,后涉及脾,终致肺脾两虚,成虚实夹杂之证,且其本在于本虚标实。

2 中医治则治法

王诚喜教授临证主张“急则治其标,缓则治其本”的诊治原则。“标本缓急”是中医治则的重要部分,临证要抓其主要,分清主次,外感急发时以祛邪实为主,迁延期以扶正祛邪为主,缓解期以扶正固本为主[6-7]。同时注重以人为本,依据患者的症状、体征,四诊合参,并与现代辅助检查结果相结合,实施个体化治疗。治疗UACS时,除直接治肺外,还应注意通鼻窍、利咽润喉、治脾、调胆等整体治疗。

2.1 肺鼻同治 王诚喜教授认为,外邪侵犯机体引起UACS,邪气内舍于肺,肺、鼻首当其冲。《灵枢·五阅五使》云“鼻者,肺之官也”。肺失宣降,鼻窍不通,症见恶寒、咳嗽、气急、鼻塞有涕等。王诚喜教授喜用肺鼻同治法治疗外感引起的UACS,在治肺的同时,注重通鼻窍,以宣导透邪、通窍为主,选用辛散轻扬之品使药达病位所在。肺叶清轻,处于上焦,故处方用药“药味从轻”,使其轻而上浮、行于上焦、通利气道。临证中以外感风寒犯肺的患者为多,症见恶寒、咳嗽、气急、鼻塞、有清涕、舌淡红、苔薄白、脉浮,王诚喜教授喜用止嗽散合苍耳子散加减以通窍解表、宣肺止咳。常用荆芥祛风散寒,苦杏仁、前胡、桔梗、陈皮、百部等宣肺降气以止咳,白芷、薄荷、辛夷、苍耳子祛风通窍。若见表现为咳嗽频、气粗急、鼻塞、有黄涕、舌红、苔薄黄、脉浮数的风热犯肺型患者,则用桑菊饮合苍耳子散加减以疏风通窍、宣肺止咳。常用桑叶、菊花、薄荷、连翘疏散风热,前胡、牛蒡子、苦杏仁、桔梗宣肺止咳,白芷、辛夷、苍耳子祛风通窍,半夏、茯苓燥湿健脾,以重护脾胃,既病防变。

2.2 温肺不忘利咽 王诚喜教授治疗肺疾时常言“治肺不离温”[8-9]。若见季节更替或气温变化过大或遇冷空气则咳嗽复发的UACS患者,则从温肺阳入手,增强肺卫之阳。中医古籍多次提及阳气的重要性,如《素问·生气通天论》言“阳气者……失其所则折寿而不彰”,《类经附翼·大宝论》云“人之大宝,只此一息真阳”。王诚喜教授认为,UACS患者因外感引起咳嗽,尤当慎防传变,否则邪气下传,渐致咽喉不适,咳因咽痒,痰由咽出,继而咳嗽开始反复。临诊时,王诚喜教授常备一个小手电筒,方便随时随地观察患者的咽喉情况(如咽后壁有无黏液样分泌物附着,或口咽部有无黏膜卵石样改变),遣方用药时,则四诊合参,根据患者的检查结果及所处的病情阶段,酌情选用方药。若患者伴有咽部不适、自觉有梗阻感、似有痰黏但咯之不出或咽痒难忍作咳、每遇冷空气作咳明显等症状,咽部望诊一般可见局部充血,滤泡增生。对于此类患者,王诚喜教授喜用上下兼顾法(通畅肺系、清肃气道),在温肺汤(麻黄、苦杏仁、甘草、桂枝、干姜、五味子、细辛)的基础上加黄芪及行气化痰利咽之品。若咽喉梗塞加桔梗、射干消痰利咽,咽干加玄参、黄芩解毒润喉,咽喉奇痒不除加全蝎、僵蚕祛风止痒。若痰稠难咳,加瓜蒌壳、郁金涤痰活血。王诚喜教授根据《针灸甲乙经》中“胆者,中精之府,五脏取决于胆,咽为之使”,多选用胆经药如姜黄、黄芩、薄荷等利咽。温肺不忘利咽,可防痰由咽以下入,中止病邪入里。

2.3 培土生金 王诚喜教授常言,治疗肺系疾病时,要注重脾胃的养护或调理。若脾胃受损,无论外感还是内伤造成脾胃健运失职,则水谷运化不利,津液失司,聚湿生痰。又肺金清虚,不容一物,若有痰浊内生,内壅于肺系(如肺、咽喉、鼻窍),一旦季节更替或气温变化过大,易调摄失宜,阴阳失衡,引动体内宿痰,上壅于肺,致宣降失司,气道不通,使咳嗽、气喘、咽喉不适复发。脾胃为后天之本,仓廪之官,受纳水谷化为精微,从而濡养五脏。若脾胃运化失常,则母病及子,子病及母,与肺失宣降互为因果,相互影响终致脾困肺郁,见咳加重反复,甚至出现咳喘。《临证指南医案》言“亦犹低窳湿处,必得烈日晒之”,脾喜燥恶湿,既为生湿之源,却又为湿之制,湿久成痰,痰湿阻肺,法当澄本清源,故培土生金,运化痰湿,宣肃气道,肺脾同治,健脾生金方可奏效。另外,汤药由口饮入,亦需脾胃枢纽的运化、肺气的输布方可起效,否则处方再对证亦无用矣。故王诚喜教授临证处方喜用参苓白术散或自拟方补肺利气丸[10],以补益脾肺之气为主,兼以通鼻利咽为辅;若患者以脾胃虚寒、痰涎壅肺为主,可用吴茱萸[11],取《本草纲目》所载的“茱萸辛热,能散能温……皆取其散寒温中、燥湿解郁之功而已”之意。此外,还常以白术、厚朴、生姜、半夏之属,以温运之,健运脾阳。

3 病案举隅

患者,女,58岁,2021年8月15就诊。主诉:反复咳嗽、咯痰3 d。患者3 d前夜间不慎受凉后出现咳嗽、咯痰,咯白色清痰,咽痒作咳,鼻塞,鼻痒,打喷嚏,遂自行口服止咳糖浆(具体不详),治疗效果不佳。现症见:咳嗽、咯痰,咯白色清痰,咽痒作咳,鼻塞、流涕,鼻痒,打喷嚏,时有鼻内分泌物后流,食纳一般,夜寐尚可,小便清,大便可,舌淡红,边有齿痕,苔薄白,脉浮紧。既往史:过敏性鼻炎。皮肤穿刺实验:粉尘螨(+++),屋尘螨(+++)。体格检查:口咽部可见滤泡增生,肺部未闻及干湿啰音。西医诊断:UACS。中医诊断:咳嗽,证属风寒犯肺。治则:通窍解表,宣肺止咳。方选二陈止嗽散合苍耳子散加减。处方:党参片、当归各20 g,紫菀、白前、百部、陈皮、清半夏、僵蚕、荆芥、桔梗、苦杏仁(后下)、白芷、辛夷(包煎)、苍耳子各10 g,甘草片6 g,5剂。水煎,温服,每日1.5剂,每日3次,每次约200 m L,并嘱患者服药期间忌生冷、甜腻、辛辣刺激、腌制之品,加强营养,适当运动锻炼(如练习八段锦、太极拳),注意休息忌劳累,规律作息,保持心情舒畅。患者服用3剂后,咳嗽、咽痒、鼻塞好转,服用5剂后,症状消失。

按语:本患者以外感为主,外感风寒,肺失宣降,咽喉不利,鼻窍不通,症见咳嗽、咯痰,咯白色清痰,咽痒作咳,鼻塞,鼻痒,打喷嚏,流涕,时有鼻内分泌物后流。结合患者病史、体征,考虑为因外感风寒之邪,内外而合,引起过敏性鼻炎发作后出现的UACS。王诚喜教授选用二陈止嗽散合苍耳子散加减,以通窍解表、宣肺止咳。方中党参补益脾肺之气;当归活血补血,还可止咳,《神农本草经》言其“主咳逆上气”;荆芥祛风解表散寒;白芷、辛夷、苍耳子祛风通窍;桔梗利咽;百部、紫菀、白前、苦杏仁宣肺止咳;僵蚕祛风痰、解痉止咳;陈皮、半夏理气燥湿、健脾化痰,还可起到既病防变作用,是王诚喜教授常用药对[12];甘草调和诸药。诸药共用,奏通窍解表、宣肺止咳之功,兼补肺脾之气,培土生金。

4 小结

王诚喜教授认为,UACS多因外感之邪(风寒之邪为主)导致,首犯肺鼻,中及咽喉,后涉及脾,《医学三字经·咳嗽》言:“肺如钟,撞则鸣。肺为脏腑之华盖,呼之则虚,吸之则满。”故咳嗽日久不愈,必会耗伤脏腑之气(肺脾两虚)[13]。子病及母,母病及子,相互影响终致脾困肺郁,导致肺脾两虚,本病多虚实夹杂,但根本在于本虚标实。王诚喜教授临床实践中善于总结,精于变通,治疗UACS从肺鼻同治、温肺不忘利咽、培土生金3个方面进行整体论治,取得满意疗效,值得广大同仁借鉴参考及学习。