王金成,史明霞,刘 莎

(山西省运城市中医医院,山西 运城 044000)

影响中药汤剂临床疗效的因素较多,服药方法是其中重要的影响因素之一[1]。徐灵胎言:“病之愈不愈,不但方必中病,方虽中病,而服之不得其法,则非特无功,而反有害,此不可不知也。”[2]“时时轻扬法”是具体的服药方法之一,由吴鞠通首次提出,见于《温病条辨》银翘散方后:“盖肺位最高,药过重则过病所,少用又有病重药轻之患,故从普济消毒饮,时时轻扬法。”[3]但该法早于清代即广泛应用于临床,现就时时轻扬法在临床中的应用探讨如下。

1 渊源、概念及意义

时时轻扬法雏形见于《素问·阴阳应象大论》:“病之始起也,可刺而已;其盛,可待衰而已。故因其轻而扬之;因其重而减之;因其衰而彰之。”[4]“时时”,指常常,每时每刻;“轻”,与“重”相对而言,指质地轻,或分量小;“扬”,散也;“时时轻扬法”即多次轻轻地扬散。生活中,用簸箕颠动米粮,扬去糠皮和灰尘;“时时”,指反复颠簸;“轻”,是相对于米粮而言所用于颠簸的力量;“扬”,即散去糠皮和灰尘。医学上,“时时”,指服药频次多;“轻”,指药与疾病相对而言,能治疗疾病的最小药力;“扬”,即散邪、透邪、祛邪之意,是时时轻服的目的。时时轻扬法可用于治疗外感疾病,一般而言外感表证大多1～2 d即可治愈,现今中医治疗外感效果不显与服药方法不当也有密切关系。古代中医很重视外感病治疗的服药方法,指出外感患者服药应每日两服甚至三服,直至微微汗出、脉静身凉,对于病情较重者,则要在夜里加一服[5]。最早将时时轻扬法应用于临床,且有文字记载者当属张仲景,仲景桂枝汤服药方法是时时轻扬法在外感病中应用的典范。

时时轻扬法还可适用于内伤疾病。吴鞠通提出“时时轻扬法”一词得益于治疗内伤病的普济消毒饮。普济消毒饮又称普济消毒饮子,清代温病大家叶天士通过观察前人的服药方法,认为浊药轻服即为饮子。正如王子接在《绛雪园古方选注》中所言:“方名饮子者,言其煎有法也。瘖痱之证,机窍不灵,升降失度,乃用一派重浊之药,务在药无过煎,数滚即服,取其轻清之气,易为升降,迅达经络,流走百骸,以交阴阳。”[6]所以,“时时轻扬法”一词源于浊药轻服。“浊”,与“清”相对,指气味厚重,药力宏大。浊药,性味或大苦、大寒,或大辛、大热,或滋腻厚浊,如黄连、附子、熟地黄等。“轻服”又称“轻投”,指每次用量较轻,目的是减轻不良反应,量轻效必减,只有通过增加服药次数才能达到治病目的。浊药轻服就是时时轻扬法在内伤疾病中的应用。浊药轻服何时应用于临床无从考证,在宋代已得到广泛应用却是不争的事实,叶天士受老师王子接启发,称其为饮子,并对其进行高度概括。

2 临床应用

2.1 外感疾病

(1)外感寒邪 桂枝汤是治疗太阳中风证的代表方剂,其煎服法是时时轻扬法的完美实践:“以水七升,微火煮取三升,去滓,适寒温,服一升。服已须臾,啜热稀粥一升余,以助药力。温覆令一时许,遍身,微似有汗者益佳,不可令如水流漓,病必不除。若一服汗出病瘥,停后服,不必尽剂;若不汗,更服,依前法;又不汗,后服小促其间,半日许,令三服尽;若病重者,一日一夜服,周时观之。服一剂尽,病证犹在者,更作服;若汗不出,乃服至二三剂。”[7]15该药的煎服特点:①煎三升,服一升,一剂药分3次服。②服药一时辰(约两小时)许,观察效果,汗出病解停服;不汗再服。③服药后再观察效果,方法同上。不汗再服,缩短服药间隔时间。④病不解,一日一夜服,服至二三剂,体现时时服药特点。⑤“遍身微似有汗”与“如水流漓”相比较,体现轻扬的特点。像桂枝法注重将息的方剂还有很多,如麻黄汤、桂枝加葛根汤、桂枝加附子汤、桂枝去芍药汤、桂枝去芍药加附子汤、桂枝麻黄各半汤、桂枝二麻黄一汤等。任才厚[8]严格遵循《伤寒论》中桂枝汤的煎服法,治疗40例体虚感冒患者,结果显示,40例患者服药1～3剂,平均两剂,治愈39例,无效1例,总有效率为97.5%。由此可见,中医汤剂服用方法尤为重要。

(2)外感湿邪 《金匮要略·痓湿暍病脉证》载:“风湿相搏,一身尽疼痛,法当汗出而解,值天阴雨不止,医云:此可发汗。汗之病不愈者,何也?盖发其汗,汗大出者,但风气去,湿气在,是故不愈也。若治风湿者,发其汗,但微微似欲出汗者,风湿俱去也。”[9]28治疗风湿病时,汗大出提示药重,病反不愈;微微似欲出汗者,提示药轻,要想病愈,必须时时服之。成无己《注解伤寒论》释曰:“风湿相搏,则风在外,而湿在内,汗大出者,其气暴,暴则外邪出,而里邪不得出。”“汗微微而出者,其气缓,缓则内外之邪皆出。”[10]《温热经纬》中更有章虚谷明言:“虽寒湿同为阴邪,而寒清湿浊,清者易散,浊者黏滞,故汗法大有区别也。”[11]

治疗外感风湿的代表方剂是麻黄加术汤,由麻黄汤原方剂量加白术四两而成。麻黄汤煎服法为:“上四味,以水九升,先煮麻黄,减二升,去上沫,内诸药。煮取二升半,去滓,温服八合,覆取微似汗,不须啜粥。余如桂枝法将息。”[7]26麻黄加术汤煎服法为:“上五味,以水九升,先煮麻黄,减二升,去上沫,内诸药。煮取二升半,去滓,温服八合,覆取微似汗。”[9]29麻黄汤虽为强有力的发汗药,但加入白术后湿从下走、从尿出,因此原有麻黄汤的发汗作用减弱,增加了利湿除痹作用[12]。里湿从小便而祛可使发汗之力缓发而持久,既达到通利小便而除里湿的目的,又避免了因一过性汗出而导致的表湿不能彻除之弊[13]。麻黄加术汤方后没有说明每日服几次,风湿邪气与风寒邪气相比难以祛除,祛风寒之麻黄汤服法要求如桂枝法将息,麻黄加术汤服药次数自然可想而知。

再如《太平惠民和剂局方》中的藿香正气散方,煎服法为:“上为细末,每服二钱,水一盏,姜三片,枣一枚,同煎至七分,热服;如欲出汗,衣被盖,再煎并服。”[14]“并”在此处的用法与“连”相同,即欲出汗,要频服、连续服。马家驹等[15]认为,藿香正气散有发汗解表的功效,若无表证,则不需热服、盖被、连服等;藿香、紫苏叶、白芷辛温芳香醒脾运脾,但在此处并不发汗解表,体现的是风药的治疗作用,因风能胜湿。湿为阴邪,重浊黏滞,无论外感之湿,还是内伤之湿,二者常相互影响,难以祛除。治疗外感之湿,遵仲景治法,微微似欲出汗者为佳;治疗内伤之湿,亦不能急功近利,急于求成。

(3)外感热邪 叶天士开临证“善轻”之先河,如《临证指南医案》记载的医案大多药量轻、药味少,多用上焦药,轻清宣散上焦,专治卫分和气分邪热,务使温热不得内犯中焦,或陷入下焦,劫烁津液。吴鞠通在系统研习叶天士医案的基础上,结合个人临床经验,加以整理提高,著《温病条辨》,将轻剂广泛应用于多种病证。吴鞠通创制诸多轻剂,如银翘散及其类方、桑杏汤、桑菊饮、翘荷汤、银翘马勃散,并师法李东垣普济消毒饮,去升麻、柴胡、黄芩、黄连,为“时时轻扬法”等[16]。银翘散是治疗外感风温病的代表方剂,其煎服法是时时轻扬法的完美体现:“上杵为散,每服六钱,鲜苇根汤煎。香气大出,即取服,勿过煮。肺药取轻清,过煮则味厚入中焦矣。病重者约二时一服,日三服,夜一服。轻者约三时一服,日二服,夜一服。病不解者,作再服。盖肺位最高,药过重则过病所,少用又有病重药轻之患,故从普济消毒饮,时时轻扬法。今人亦有用辛凉法者,多不见效,盖病大药轻之故。”[3]肺病药轻,即量轻或味薄,厚则过病所,入中焦。吴鞠通通过多次服药之法,解决病重药轻的问题,并说明该法源于普济消毒饮,首次提出“时时轻扬法”这一名词。陈福刚[17]观察银翘散短煎频服治疗风温初起证的临床疗效,取原方原药原剂量,治疗组每次8 g,每3 h服用1次,重者每日2 h 1次,对照组为普通分服,每日3次,每次16 g,结果表明,治疗组总有效率高于对照组,且起效时间也早于对照组。李凡[18]观察银翘散不同服药频次[每日4次(间隔4 h):每昼3次,每夜1次]对其疗效的影响,结果显示,调整服药方案后患儿发热症状改善程度及整体疗效均优于常规组(每日两次),体温恢复正常时间平均缩短2 h。

2.2 内伤疾病

(1)浊药轻服 普济消毒饮来源于《东垣试效方》,主治大头瘟,服法要求为:“共为细末,半用汤调,时时服之,半蜜为丸,噙化之,服尽良愈。”[19]开水冲药末而不煎煮,取其味薄;服药量小,取其药轻;频频服之,解决病重药轻的问题。普济消毒饮治疗火毒内盛型内伤疾病,方中药物多苦寒、味重,故通过煎服法取其药轻、味薄,使其易上行于头面,并频服,达到祛邪目的。该服药方法是浊药轻服的典型代表。

《临证指南医案·肝风》载:“凌,交节病变,总是虚证。目泛舌强,脊背不舒,溲淋便涩,皆肾液不营,肝风乃张。当宗河间浊药轻服,名曰饮子。熟地(五钱),咸苁蓉(八钱),炒杞子(三钱),麦冬(二钱),云苓(一钱半),川石斛(三钱),生沙苑(一钱),石菖蒲(一钱),远志肉(四分)。饮子煎法。”[20]13《临证指南医案·温热》载:“脉左数,右缓弱,阳根未固,阴液渐涸,舌赤微渴,喘促,自利溲数,晡刻自热,神烦呓语。夫温邪久伏少阴,古人立法,全以育阴祛热。但今见症,阴分固有伏邪,真阳亦不肯收纳。议仿刘河间浊药轻投,不为上焦热阻,下焦根蒂自立。冀其烦躁热蒸渐缓。熟地炭,茯苓,淡苁蓉,远志炭,川石斛,五味子。饮子煎法。”[20]215顺叶天士所指,找到金·刘河间《黄帝素问宣明论方》中的地黄饮子,其煎服法为:“上为末,每服三钱,水一盏半,生姜五片,枣一枚,薄荷,同煎至八分,不计时候。”[21]其中,“不计时候”,即频频、时时服之;“每服三钱”,提示用药量轻,符合时时轻服的特点。外感病服药的目的是扬散邪气。地黄饮子治疗内伤疾病,方中药物多重浊味厚、药力宏大,通过小量、频服克服浊药碍胃之弊,同时有清补之效,实为内伤病之时时轻扬法。鲁焱等[22]改进自拟方泻肺清肝饮治疗哮喘热证的服药频次,发现每小时服用1次、每次服药50 m L的临床疗效优于早晚分两次服用、每次服药200～250 mL。当代名医宋乃光教授采用大定风珠加减治疗1例疑难性震颤患者,以浊药轻投法取得了较好的疗效,其认为,此患者年老体衰、脏腑虚弱,虽有真阴大亏,然脾胃不足,难以运化龟甲、鳖甲、阿胶等浊腻之物,因而小制其服[23]。先以小剂予之,并令浓煎,减少汤药服用量,而不采取汤剂一日二至三服之常规服法,并嘱少量频服,一日方尽,每次用药量少力弱,恐不能滋培肝肾真阴,故需频繁服用,使药力持续,趋于下焦,故收良效[23]。刘河间还有麦冬饮子、柴胡饮子、连翘饮子、大黄甘草饮子等方,煎服法同地黄饮子。

“饮子”源于何时现无从考证,饮子盛行于宋代却是不争的事实,《太平惠民和剂局方》记载了许多含饮子的方剂,如清凉饮子、十全饮、参苏饮、木香流气饮等。北宋风俗画《清明上河图》亦有体现,在脚店对面,虹桥桥头有一饮子摊,上罩两把遮阳大伞,上面吊着“饮子”小招牌,旁边有3位挑担的人,正在买饮子。

饮子多用散剂煎煮,故有饮、散方名混用现象,如上文提及的五皮散,宋·钱乙《小儿药证直诀》中的泻黄散,南宋·严用和《济生方》中的实脾饮(又叫实脾散),《太平惠民和剂局方》中的逍遥散等。

(2)频频服用 此法用于温病后期阴液损伤需生津养阴者。《温病条辨》中有20余首方药属频频服用或频频外用,如治疗“太阴温病,口渴甚者”的雪梨浆方,其服法是“时时频服”。这种服药方法可使中药有效成分在体内维持一定浓度,有助于机体阴液的恢复,从而达到“增水行舟”的目的[24]。此法亦可用于体虚之人,如气虚之人补气易“上火”,即虚不耐补,采用小量频服可达到“少火生气”的目的。再如便秘的高龄患者,因体虚不耐攻下,可在益气润肠的基础上,佐以通腑之品少量频服,以服药次数调节大便次数,使大便通而不秘、畅而不泻。正气不虚、邪气偏盛者亦可采用顿服或频频服药的方法,目的是尽快降伏病邪,如吴鞠通化斑汤的服法是:“日三服,渣再煮一钟,夜一服。”频频服药的目的是药效浓度稳定而持久,利于正气恢复,邪气祛除。

3 验案举隅

患者,男,54岁,2020年1月25日就诊。刻下症:发热、恶寒1 d,体温最高达39.0℃以上,伴全身酸困,吐黄痰,纳呆,寐差,大便黏滞不爽,小便调,舌苔白厚腻,脉浮缓。西医诊断:感冒。中医诊断:伤寒病,证属外寒内热夹湿。治法:散寒清热,健脾除湿。处方:麻黄、桂枝、炒苦杏仁、甘草片各15 g,生石膏60 g,滑石、麸炒苍术、芦根各30 g,小通草6 g,淡竹叶、紫苏梗各15 g,焦栀子20 g,5剂。颗粒剂,水冲,每次1袋(半剂),服后覆被,两小时后汗不出继服,汗出温度下降停服。一日半服完5剂,基本病愈(遗留乏力)。

按语:本案患者素体脾虚湿盛,复感风寒邪气,证属外寒内湿、郁而化热。方用麻黄加术汤合麻黄杏仁甘草石膏汤加减,频服微汗,使外邪散而湿邪化,故取效迅速。若按常规服法,每日1剂分两次温服,恐贻误“战机”,不能速战速决;若一次服药剂量过大,则可能会出现风邪祛除而湿邪留恋,徒伤正气而病不解。

4 问题与展望

中药汤剂的服法问题,现代中医临床仍不够重视,中药师也在处方调配时一般程式化地要求患者“每日服药几次”“每次多少毫升”,难以因人、因时、因地给予患者个体化的指导用药,从而影响临床疗效,增加了药物不良反应发生率[25]。服药一般采用每日1剂,每剂分2～3次服;病情危重者可每隔4 h服药1次,增强疗效;儿童可多次服用,以免1次量多,不易服下[26]。对于外感病的服药方法,应重视时时轻扬法的运用,不宜采用每日1剂的常规服法,以免影响辨证施治效果。内伤疾病服药方法多种多样,有顿服、频服及常规服法,可根据病情灵活选用,以切中病情为最佳服用原则。当前临床中医师多注重辨证论治,疏于对服药方法的研究,多数处方嘱“日一剂,分两次温服”,影响治疗效果者不在少数,辨证论治固然重要,服药方法亦不可小觑。

综上所述,从广义上讲,时时轻扬法可以用于治疗外感病与内伤病;从狭义上讲,此法专用于外感疾病。桂枝汤开创了使用时时轻扬法的先河,浊药轻服又为时时轻扬法在温病学中的应用及名词的提出提供了思路。无论外感病,还是内伤病,时时轻扬法实为一种能够明显提高临床疗效的服药方法,应引起临床医师的足够重视。