吴丽娟，郑建滨，黄玉景，吴少华

宁德市医院麻醉科，福建宁德 352000

现今，人们对临床患儿术后镇痛越来越关注。医院采取不同镇痛药物、多种镇痛机制联合进行多模式镇痛治疗在临床越来越受欢迎。由于患儿年纪小，受到疼痛刺激后会有较大的应激反应，对疼痛的耐受程度差，而有效镇痛治疗能够减轻疼痛感[1]，所以，良好镇痛效果对术后小儿康复十分关键[2]。右美托咪定和舒芬太尼的复合应用能够有效减少阿片类药物的用药量，起到良好的镇痛效果，还能减少阿片类药物带来的恶心呕吐等不良反应。可在心理上给予安慰，减少患儿躁动，有助于手术后患儿快速恢复伤口[3]。为对比分析不同剂量右美托咪定复合舒芬太尼用于小儿术后镇痛的效果，本研究方便选取2019年1月—2020年12月于宁德市医院院治疗的120例患儿，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

方便选取本院就诊患儿120例为研究对象，采取随机数表法将患儿均分为4组，每组30例。所有患儿均给予相同剂量舒芬太尼，不同组分别给予不同剂量的右美托咪定，S组（0 μg/kg）、D1（低剂量组，1 μg/kg）、D2（中剂量组，1.5 μg/kg）、D3（高剂量组，2 μg/kg）。患儿年龄5~12岁，平均（7.14±0.68）岁；性别不限，体质量14~50 kg。所有患儿年龄、身高、体质量等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性，通过医院医学伦理委员会批准研究实施。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准[4]：年龄不低于5周岁；不存在精神障碍；可进行正常的交流沟通；体型正常，未患有肥胖症；患儿家长知情并同意参加本次研究。排除标准[5]：心脏功能不健全患儿；存在肺部疾病患儿；对舒芬太尼或右美托米定不耐受患儿；有长期镇痛药服用史患儿。

1.3 方法

①麻醉方法。所有患儿在手术前禁饮食。在进入手术室前开放静脉通道，静注丙泊酚（国药准字H20040079），按照2 mg/kg标准计算给药剂量[6]。在进入手术室后，对患儿进行常规指标监测，包括呼吸、心电图、心率、脉搏氧饱和度及血压等。在诱导麻醉前，对S组、D1组、D2组、D3组先通过静脉泵给药右美托咪定（国药准字H20110086），0.6 μg/kg，并且在15 min内完成给药[7]。

②诱导麻醉。给药丙泊酚、顺式阿曲库铵（国药准字H20060869），托烷司琼（国药准字H20060288），舒芬太尼（国药准字H20054171）及地塞米松（国药准字H20033553），给药剂量分别为2.5 mg/kg、0.3 mg/kg、0.15 mg/kg、0.2 μg/kg及0.1 mg/kg。在手术过程中给予患儿吸入1%~2%七氟醚，以用瑞芬太尼（国药准字H20030197）和丙泊酚作为辅助保证术中持续麻醉[8]。在手术结束前20 min，按照0.1 μg/k标准将舒芬太尼稀释为5 mL，采取静注方式给予镇痛首量，缝皮完成后停止所有麻醉药物给药，患儿满足拔管指征后，将气管拔除，将患儿移送到麻醉恢复室[9]。

③镇痛方法。在手术前日对患儿进行访视时，将静脉自控镇痛（patient controlled intravenous anal⁃gesia, PCIA）情况对患儿家长详细介绍，尤其是使用方法及相关注意事项[10]。手术过程中所有组别患儿均采将静脉输注泵作为镇痛泵，按照2.0 μg/kg的标准给药舒芬太尼。在此基础上S、D1组、D2组、D3组分别按照0 μg/kg、1 μg/kg、1.5 μg/kg、2 μg/kg的标准给药右美托咪定。镇痛过程中均通过镇痛泵中给药0.1 mg/kg地塞米松（国药准字H41022219）、0.15 mg/kg托 烷 司 琼（国 药 准 字H20061060），利用100 mL生理盐水对药物进行稀释[10]。

1.4 观察指标

Ramsay镇静评分标准[11]。评分1~6分，根据分数数值大小划分镇静的程度，1分：患儿烦躁，表现出不安静；2分：患儿能够安静配合治疗；3分：嗜睡，能够对指令作出听从反应；4分：处于可唤醒的睡眠状态；5分：呼唤时，有反应迟钝的现象；6分：处于呼唤不醒的深睡状态。患儿评分2~4分属于良好镇静的效果，评分5~6分属于过度镇静的效果。使用自控镇痛（patient controlled analgesia,PCA）按压并记录各组患儿在0~6、6~12、12~24、24~48 h的按压次数。

1.5 统计方法

采用SPSS 20.0统计学软件分析数据，符合正态分布的计量资料用（±s）表示，比较采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术后各时间点4组患儿Ramsay镇静评分比较

与S组相比，其他3组患儿的术后Ramsay镇静评分均明显较高，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

表1 术后各时间点4组患儿Ramsay镇静评分比较[(±s),分]Table 1 Comparison of Ramsay sedation scores among 4 groups of children at different time points after operation[(±s),points]

表1 术后各时间点4组患儿Ramsay镇静评分比较[(±s),分]Table 1 Comparison of Ramsay sedation scores among 4 groups of children at different time points after operation[(±s),points]

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2.2 术后各时段4组患儿PCA按压次数比较

在0~6、6~12、12~24 h3个时间段，S组与其他3组患儿的PCA按压次数比较，差异有统计学意义（P<0.05），在24~48 h时间段4组患儿PCA按压次数对比，差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。

表2 术后各时点4组患儿PCA按压次数比较[(±s)，次]Table 2 Comparison of PCA compression times in 4 groups at each time point after operation [(±s), times]

表2 术后各时点4组患儿PCA按压次数比较[(±s)，次]Table 2 Comparison of PCA compression times in 4 groups at each time point after operation [(±s), times]

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3 讨论

术后疼痛不仅会影响患儿心理，还会影响带来患儿生长发育。多数患儿家长都能够意识到术后疼痛对患儿的负面影响，主动要求医院对患儿进行术后镇痛。术后恰当的镇痛措施能保证患儿早期恢复，减少并发症状况，对患儿治疗有正向作用[12]。但患儿年纪小，身体机能尚未发育完全，肝功能不成熟，对药物的代谢及排泄过程比较缓慢，使得血液中有较高浓度的游离药物，用药安全剂量相比于成人而言较小。患儿在术后镇痛过程中容易发生呼吸功能负向或过度镇静等不良事件。患儿语言表达能力弱，影响术后疼痛程度评估，安全有效的镇痛措施在患儿术后康复中十分关键。

姬乐婷等[10]对80例脊柱侧弯手术患儿采用右美托咪定联合舒芬太尼不同比例给药方案，镇痛结果表明，中高剂量右美托咪定0.08 μg/（kg·h）联合舒芬太尼0.02 μg/（kg·h）效果最佳[在术后8、12 h VAS评分值最低，分别为（0.2±0.25）分、（0.2±0.31）分]，显著低于低剂量右美托咪定0.04 μg/（kg·h）+舒芬太尼0.02 μg/（kg·h）（P<0.05），[在术后8 h、12 hVAS评 分 值 分 别 为（2.9±0.82）分、（1.3±1.13）分]（P<0.05）。张斯等[11]将右美托咪定联合舒芬太尼应用于创伤骨科患者中并评价其镇痛疗效，结果表明，联合用药镇痛效果优于单剂舒芬太尼[T1、T2、T3、T4、T5时间点，低剂量组VAS评分(1.5±0.8）分、（1.2±0.8）分、（1.1±0.9）分、（1.0±0.9）分、（0.8±0.6）分，高剂量组VAS评分(1.3±1.0）分、（1.4±0.9）分、（1.2±0.8）分、（1.0±0.8）分、（0.9±0.8）分]均 低 于 舒芬 太 尼 组[(2.3±0.8）分、（2.2±0.9）分、（1.9±0.9）分、（1.8±0.9）分、（1.6±0.9）分]。且不良反应发生率降低（舒芬太尼组恶心呕吐发生率为30.0%，低剂量组为10.0%，高剂量组为5.0%，高剂量组右美托咪定1.5 μg/（kg·d）联合舒芬太尼疗效最佳（P<0.05）上述结果显示，右美托咪定是一种安全可靠、疗效确切、不良反应小的镇痛方法。将右美托咪定应用于小儿术后镇痛以减轻疼痛感在临床中具有较高研究价值。结果显示，相对于单剂舒芬太尼的S组[（1.56±0.21）分、（1.44±0.26）分、（1.86±0.36）分、（2.13±0.45）分]，联合右美托咪定的3组患儿术后6、12、24、48 hRamsay镇静评分均显著较高[D1组:（2.26±0.33）分、（1.98±0.35）分、（2.21±0.37）分、（2.41±0.51）分；D2组：（3.15±0.56）分、（2.58±0.57）分、（2.41±0.61）分、（2.64±0.67）分；D3组：（2.54±0.36）分、（2.36±0.35）分、（2.49±0.41）分、（2.56±0.44）分]，且中剂量的右美托咪定（1.5 μg/kg）效果最佳（P<0.05），与前述张斯[11]研究结果一致，低剂量组Ram⁃say评分[（2.9±0.6）分、（2.7±0.7）分、（2.4±0.7）分、（2.2±0.6）分、（2.2±0.5）分]、高剂量组Ramsay评分（3.0±0.5）分、（3.0±0.6）分、（2.7±0.6）分、（2.6±0.8）分、（2.4±0.6）分]均高于舒芬太尼组[（1.8±0.5）分、（2.0±0.5）分、（1.9±0.5）分、（1.8±0.5）分、（2.0±0.6）分]（P<0.05）。姬乐婷等[10]研究显示，8 h和12 h的VAS疼痛评分最低（0.2±0.25）分、（0.2±0.31）分，与本研究的12 h Ramsay镇静评分最低时效（1.44±0.26）分显示出相同性。这是由于舒芬太尼属于一种强效镇静药，其药效高达芬太尼的7~10倍，对呼吸系统及循环系统存在较小的影响，抑制呼吸时间更短，在12 h达到最低Ramsay评分。随时间推移，药效逐渐减弱，Ramsay评分也会逐渐升高。尽管增加芬太尼用药剂量能够明显提高镇痛效果，但对于呼吸抑制等不良症状也增加。袁琳等[13]在探究量右美托咪定复合舒芬太尼对肺癌根治术后患者的镇痛疗效分析中表明，联合用药可以规避不良反应发生。本研究将右美托咪定、舒芬太尼相互结合，规避高剂量舒芬太尼给患儿带来的并发症等不良影响，还能提高药物的整体镇痛效果。相对于低剂量和高剂量的右美托咪定而言，中剂量的药物剂量与舒芬太尼相结合获得的镇痛效果最佳。

与S组0~6、6~12、12~24 h3个时间段PCA按压次 数[（0.85±0.42）、（1.44±0.58）、（1.77±0.70）次 相比，D1组、D2组、D3组患儿在0~6、6~12、12~24 h的PCA按压次数分别为D1组:（0.51±0.20）、（1.21±0.42）、（1.30±0.45）次；D2组：（0.19±0.11）、（0.42±0.28）、（0.59±0.32）次；D3组：（0.36±0.19）、（0.68±0.33）、（0.87±0.39）次，其中中剂量组患儿按压次数最少（P<0.05），与中剂量组镇静评分最优结果保持一致。张斯等[11]及何金乾[12]研究表明，1.5 μg/kg的舒芬太尼达到效果、并发症最佳组合点。夏道林等[14]在其研究中分析，右美托咪定作为一种新型的α2受体激动剂，在镇静、抗焦虑、镇痛等方面具有良好效果。右美托咪定在将脊髓α2受体激活后，对疼痛信号向中枢的传递过程具有一定程度的减弱，对阿片类药物使用剂量具有明显减少效果，在减少药物不良反应的同时，能提高镇痛效果，减少患儿PCA次数[15]。将中剂量组（1.5 μg/kg）舒芬太尼与右美托咪定结合镇静效果显著，且药物用量尤其是舒芬太尼控制在较低水平，用药安全性良好。

综上所述，右美托咪定联合舒芬太尼在患儿术后镇痛治疗中效果优于单独使用舒芬太尼，不同剂量右美托咪定发挥镇痛效果也不相同，其中按照1.5 μg/kg给予患儿中剂量的右美托咪定效果最佳。