郑晓栗，暨永亮，林捷

福建省级机关医院急危重症科，福建福州 350000

重症肺炎为常见、多发性脓毒血症之一，通常伴多器官功能障碍，而肾脏则是高危受损靶器官，相关资料表示，1/4~1/3重症肺炎并发程度不一的急性肾损伤，且并发急性肾损伤者较多，并发症病死率明显升高，因而早期予有效的诊疗是提高患者生存率的关键[1]。另外，研究指出，重症肺炎并发急性肾损伤者伴全身炎性反应，常规疗法（抗感染）效果具一定的局限性，推广受阻[2]。连续性肾脏替代疗法（continuous renal replacement therapy, CRRT）属辅助治疗手段，可经弥散、吸附及对流等途径使炎症介质及内毒素清除，纠正血流动力学指标，进而发挥肾功能改善功效。同时此方法能够增强机体心血管耐受性，稳定代谢，调节酸碱失衡，于急性肾损伤中诊疗效果显著。本研究对2019年8月—2021年8月福建省级机关医院收治的72例老年重症肺炎合并急性肾损伤患者的资料展开回顾性分析，重点探究CRRT诊疗效果及对炎性因子的影响。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

方便选择本院收治的72例老年重症肺炎合并急性肾损伤患者，按奇偶法原则分为两组，各36例。治疗组年龄63~85岁；发病至入院时间2~16 h。对照组患者年龄62~83岁；发病至入院时间2~18 h。两组基线资料对比，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。本研究经医学伦理委员会批准实施。患者及其家属对本研究知情同意。

表1 两组患者一般资料对比Table 1 Comparison of the general data between the two groups of patients

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①满足《重症医学》《肾脏病学》中对重症肺炎并发急性肾损伤的判定标准[3]；②符合CRRT治疗指征。

排除标准：①并发恶性肿瘤者；②心肝等器官重症障碍者；③治疗不耐受者；④并发血液与代谢疾病者；⑤脑死亡者；⑥精神异常、语言功能障碍者。

1.3 方法

对照组采用常规疗法，予以患者胃肠减压、营养支持、液体复苏及纠正水电解质、抗感染等相关措施。

治疗组在对照组基础上采取CRRT，以连续性静脉-静脉续页滤过模式展开治疗，建立血管通路且置入双腔深静脉埋管，设置治疗频率12~24 h/d，结合患者血液结果等进行置换液的调整，以前稀释法治疗，前稀释1 500 mL/L，后稀释500 mL/L，置换液总量为30~48 L，血流量设定为150~300 mL/min，以血流动力学指标进行超滤的调整（2~4 L/d），血路采用肝素抗凝，伴轻度或显著出血倾向者不采取抗凝处理，未发现出血倾向者予以小剂量肝素抗凝。

1.4 观察指标

1.4.1 肾功能 对治疗前后血肌酐、尿素氮及血尿酸水平展开测定，使用仪器为全自动化分析仪。

1.4.2 炎性因子水平 采集两组晨间空腹血，以免疫比浊法进行降钙素原（procalcitonin, PCT）、白细胞介素-6（interleukin-6, IL-6）、C-反应蛋白（C-reactive protein, CRP）指标的测定。

1.4.3 转归情况 统计两组病死率、多器官功能障碍综合征（multiple organ dysfunction syndrome, MODS）发生率。

1.4.4 生命体征 记录并比较两组舒张压、收缩压及尿量等指标水平。

1.4.5 受体水平 诊疗前及诊疗后24 h，以酶联免疫吸附法进行两组外周血Toll样受体2（toll-like recep⁃tor2, TLR2）、Toll样受体4(toll-like receptor4, TLR4)水平的测定。具体流程：取静脉血5 mL，基于室温下放置10~20 min，然后做离心处理，取其上清液检查。

1.5 统计方法

采用SPSS 25.0统计学软件对数据进行分析，计量资料符合正态分布，以（±s）表示，行t检验；计数资料以[n(%)]表示，采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者肾功能指标水平对比

治疗组治疗后血肌酐、尿素氮及血尿酸均较对照组低，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

表2 两组患者治疗前后肾功能指标水平对比(±s)Table 2 Comparison of renal function indicators between the two groups of patients before and after treatment(±s)

表2 两组患者治疗前后肾功能指标水平对比(±s)Table 2 Comparison of renal function indicators between the two groups of patients before and after treatment(±s)

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2.2 两组患者炎性因子水平对比

治疗组治疗后PCT、IL-6、CRP均比对照组低，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

表3 两组患者治疗前后炎性因子水平对比(±s)Table 3 Comparison of inflammatory factor levels between the two groups of patients before and after treatment(±s)

表3 两组患者治疗前后炎性因子水平对比(±s)Table 3 Comparison of inflammatory factor levels between the two groups of patients before and after treatment(±s)

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2.3 两组患者转归情况对比

治疗组病死率、MODS发生率均比对照组低，差异有统计学意义（P<0.05）。见表4。

表4 两组患者转归情况对比 [n(%)]Table 4 Comparison of outcomes between the two groups of patients [n(%)]

2.4 两组患者生命体征对比

治疗组治疗后舒张压、收缩压及尿量均较对照组高，差异有统计学意义（P<0.05）。见表5。

表5 两组患者生命体征对比(±s)Table 5 Comparison of vital signs between the two groups of patients(±s)

表5 两组患者生命体征对比(±s)Table 5 Comparison of vital signs between the two groups of patients(±s)

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2.5 两组患者TLR2、TLR4水平对比

治疗组治疗后TLR2、TLR4均较对照组低，差异有统计学意义（P<0.05）。见表6。

表6 两组患者治疗前后TLR2、TLR4水平对比(±s)Table 6 Comparison of TLR 2 and TLR 4 levels between the two groups of patients before and after treatment(±s)

表6 两组患者治疗前后TLR2、TLR4水平对比(±s)Table 6 Comparison of TLR 2 and TLR 4 levels between the two groups of patients before and after treatment(±s)

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3 讨论

老年重症肺炎是肺炎患者伴低氧血症、休克及呼吸衰竭、并发其他脏器衰竭的症状，肾脏是最容易受损的器官，有关资料表示，重症肺炎并发急性肾损伤者约为35%，与未合并肾损伤者比较，合并者病死率明显升高，需予以及时、有效的诊疗[4]。现阶段，临床针对重症肺炎多以抗感染为主，而急性肾损伤早期无典型特征，仅伴尿量减少表现，极易被原发病隐藏，常规疗法局限性较大。有学者指出，重症肺炎并发急性肾损伤者其体内免疫系统受感染刺激，使多个脏器缺血及缺氧，加重炎性效应，因而基于抗炎性的前提下还需辅以免疫功能改善加强及血流动力学稳定[5-6]。研究指出，CRRT能够对重症肺炎并发急性肾损伤患者的肾功能起到显著的改善作用，且有益于削弱炎性因子表达活性[7]。

CRRT为新型血液净化手段，通过对流、弥散进行肾小球滤过原理的模仿，使动静脉血引出体内，而后借助半透膜滤过器所具有的跨膜压力将溶质清除，并将人体所需物质经置换液补充至体内。对流的方式能够实现对血液的过滤效能，好比是机体肾脏肾小球生理功能，通常是过滤中小分子；吸附能对血液中部分溶质起到明显的净化作用，其效果受溶质、半透膜亲和力及半透膜大小等因素影响。因CRRT诊疗过程中很少更换半透膜，因此正常情况下诊疗3 h左右半透膜基本能够达到饱和状态，可见吸附效果较小。尿素氮通常经肾脏排出，血肌酐则通过肾小管重吸收后经尿液排出体外，而血尿酸属尿酸形态之一，由肾脏排出，肾功出现异常后导致排泄阻塞，继而又激发高尿酸血症[8-10]。本研究结果示，治疗组治疗后血肌酐、血尿酸等指标均低于对照组（P<0.05），提示CRRT经不断净化血液替代肾功能，并以置换液方式满足机体所需能量，从而达到肾功能改善的效果[11-12]。相关资料表示，重症肺炎并急性肾损伤者致炎因子主要有IL-6、PCT及CRP等，经清除炎症因子可从炎症初始层面进行机体炎症效应的阻断，降低器官受损程度，继而改善症状[13-14]。本研究结果示，治疗组治疗后炎性因子水平低于对照组（P<0.05），证实CRRT有益于减轻并控制炎性反应。考虑是CRRT经血液净化使机体内炎性介质排出，促进免疫功能恢复，并与抗感染联合治疗，控制感染进程，改善肺毛细血管通透性及氧合功能，进而减轻疾病对脏器功能的影响[15-16]。本研究结果示，治疗组病死率、MODS发生率均低于对照组（P<0.05），考虑是CRRT经纠正机体内环境、各脏器功能，有效改善休克症状，控制全身炎性效应，抑制MODS发生，提高预后及存活率。本研究结果示，治疗组TLR2与TLR4水平均较对照组低（P<0.05），提示CRRT可有效清除患者体内病原菌与内毒素等物质。TLR2能够对格兰阴性菌及真菌等病原菌进行有效识别，TLR4则对内毒素进行识别，经CRRT诊疗后，上述治疗均有所下降，考虑是基于持续减轻体内炎性因子同时，使血流动力学稳定，经滤过方式达到清除体内细胞因子及内毒素等物质的目的。另外，治疗组治疗后血压水平、尿量均较对照组高（P<0.05），证实CRRT有益于稳定生命体征，与既往报道一致[17]。徐俊马等[18]相关研究中，按1:1分为参照组（常规疗法）、实验组（CRRT），结果发现，实验组CRP（44.62±10.56）mg/L较参照组（67.26±9.53）mg/L低，与本研究中治疗组CRP（43.16±7.84）mg/L低于对照组（65.23±8.62）mg/L（P<0.05）的结果一致。

综上所述，老年重症肺炎并发急性肾损伤患者采取连续肾脏替代疗法诊疗效果可观，有益于改善肾功，降低炎性因子表达，且提高患者生存率，值得借鉴。