方洁

(江汉大学附属湖北省第三人民医院办公室，武汉市 430033)

2021年7月，国务院医改领导小组秘书处、国家卫生健康委关于推广三明医改经验的新闻发布会上提到，国家即将印发关于深化公立医院薪酬制度改革的指导意见，指导各地围绕优化薪酬结构、合理确定薪酬水平、完善考核评价机制、落实自主分配权等方面全面推开薪酬制度改革。公立医院薪酬制度改革和绩效“国考”时代已经来临，绩效工资制度改革势在必行。本研究主要通过分析样本医院绩效工资分配的激励性和公平性问题，为下一步探索如何通过调整绩效考核指标和绩效分配制度激发医务人员的革新意识、改革动力和工作积极性提供参考，帮助医院建立有利于收入结构调整、运营成本控制、服务效益提高、资源利用标准化的精准量化管理体系。

1 研究对象与方法

1.1 研究对象

本研究选取对象为医院相对稳定的核心医疗业务人员(医生、护士、药师、技师)，具有工作稳定性强、科室和岗位基本固定、专业技术职称已聘任的共性特点。收集样本医院核心医疗业务人员2017—2019年绩效工资数据，由于期间存在人员离职、调动、退休、休(病)假、进修等情况，导致部分人员绩效工资数据异常，剔除这部分人员后实际纳入统计分析人员共548名。

从表1中可看出，实现纳入样本统计的护理岗位人数占比降幅较大，原因主要在于：一是全院护理岗位女性占比达98.3%，其中年龄35岁以下的人数占比达80%，这部分人群在统计期间怀孕、生育、病休的人数最多。二是护理岗位人员流动性强、离职率高，统计期间人员异常数据剔除较多。

表1 临床医务人员占比(%)

1.2 统计分析方法

应用SPSS 22.0软件建立数据库，对科室、岗位类别(医生、护士、药师、技师)、专业技术级别(正高级、副高级、中级、初级)、学历、工龄等信息进行变量定义和数据标准化。通过K-平均值聚类方法设置科室变量；通过基尼系数指标和洛伦兹曲线方法比较分析绩效工资分配平等或不平等情况；通过泰尔指数分析不同分组情况下的绩效工资收入差距。

2 统计分析结果与问题

2.1 绩效工资水平及分布情况

(1)医院2018年“人员支出占业务支出比重”为31.30%，低于同期全国同级医院的平均指标值35.45%和中位值37.42%，反映医院绩效工资总额不高。

(2)2017—2019年间，医院全部人员绩效工资总额占三年医疗收入平均比例为14.45%，其中核心医务人员同期绩效工资总额占医疗收入平均比例为7.59%，其他人员(含管理、工勤)同期平均绩效工资总额为6.86%，反映核心医务人员绩效工资占全院绩效总额比例不高，没有体现向核心医务人员倾斜的政策。

(3)丁香园《2021年度中国医院薪酬调研报告》显示，2018、2020年中国二线城市公立医院医生平均绩效工资分别为99 522元、110 580元。样本医院医生的年绩效工资总额96 042元，其中正高级医生绩效工资略高于调查平均值，副高级医生绩效工资与调查值接近，中、初级医生绩效工资则明显低于调查值。其他三类医务人员中仅正高级技师绩效工资水平超过调查值。

(4)医技人员(主要含检验、放射科室)绩效工资水平相对过高，医院中、初医技人员的平均绩效工资不仅略高于全院医务人员绩效工资平均水平，而且均超过相同专业技术职级的医生、护士平均绩效工资水平。

2.2 绩效工资聚类分析情况

对人均年绩效工资和标准差变量进行Z-score标准化后结合文献研究[1]和医院临床学科建设梯队设置情况(依次为：重点科室、品牌科室、骨干科室)，采用k-平均值聚类分析结果，将医院39个科室重新划分为八个科室丛集(见表2、表3)。

表2 科室K-平均值聚类最终丛集中心

表3 8个聚类丛集对应医院临床科室分布情况

第2、3丛集科室人数仅占1%，人均绩效工资水平和分散程度均最高，位于图1最右上方，将其归为异常型科室；第5丛集科室人均绩效工资水平和分散程度均最低，在图1最左下方位置，主要包含药剂科、心功能科等辅助科室，归为最低保障型科室。

图1 科室聚类分布象限图

其他5个丛集相对集中分布于平均分界线附近，根据绩效与工资关系模型，大致又可以分为三类：

一类是消极激励型科室(第1、8丛集)，绩效工资水平和离散程度均略低于全院平均水平，科室和人员数量均占全院总量的40%以上，包含有医院重点科室、品牌科室和骨干科室。这类科室医务人员的绩效考核和绩效工资联系不够紧密，绩效考核激励作用机制不够健全，长期在此环境下医务人员容易慢慢丧失拼搏斗志。

二类是低效激励型科室(第4丛集)，绩效工资略高于全院平均水平，但分布较为集中，其中同样包含医院重点和品牌科室。要想提高这类科室整体效益水平，就需要改善绩效考核与工资分配的匹配问题，增加员工的危机感和紧迫感，更有效地发挥员工的工作能力，从而创造更高的绩效。

三类是积极激励型科室(第6、7丛集)，第7丛集科室表现更优。这类科室能够体现绩效考核与绩效工资挂钩，并发挥绩效工资的激励作用，但科室数量合计仅占全院13%，医务人员总数仅占19%，比例偏低。

通过比较分析认为：(1)医务人员绩效工资水平总体偏低且区分度不高，科室人均绩效工资平均线(图1中Y轴零点垂直线)左右人数占比分别为57%、43%，描述性统计分析其分布偏度值为0.464>0，峰度值为-0.195<0，分布的峰态平缓，总体呈右偏分布。

(2)绩效工资分配对医院专科梯队建设的支撑力度不够，部分重点科室、品牌科室和骨干科室医务人员的绩效工资水平过低或分配过于平均，难以发挥正向激励作用。

2.3 绩效工资分配差距情况

洛伦兹曲线和基尼系数分析。医生与全院职工绩效工资洛伦兹曲线基本重合，位于绝对平等线的右下方(见图2)，反映医生的绩效考核差距较大，影响绩效分配的因素较多；护士与技师绩效工资曲线比较接近，位于绝对平等线和医生绩效工资曲线之间；药师绩效工资曲线近似绝对平均直线，绩效考核区分度不高，绩效工资难以发挥激励作用，易产生吃大锅饭思想。

图2 医务人员绩效工资洛沦兹曲线

在洛伦兹曲线分析基础上，又进一步采用几何梯形面积法和线性回归方程法[2]计算基尼系数。通过计算得出，各类医务人员绩效工资基尼系数均低于0.2，处于“收入绝对平均”区间，见表4。而对比史晓川等[3]和张羽[4]对于同类医院的相关研究，样本医院医务人员，尤其是医生、药师岗位的绩效工资基尼系数过低，分配无明显差异，不能充分反映工作强度、难度、风险系数等要素差异，不同岗位人员的绩效工资收入差距不明显。

表4 医务人员绩效工资基尼系数

2.4 泰尔T指数分析

基尼系数评价能够反映不同组间人员绩效工资的差距大小，但由于各组间绩效工资分布存在重叠情况，故不适宜在同组内部进一步分解分析绩效工资分配差距[5]。因此，采用泰尔T指数[6-8]方法进一步分解比较不同岗位、专业技术职级、科室对总体绩效工资差距的贡献。

其中：i表示按医务人员岗位分为医、护、药、技四组，j表示每个岗位专业技术职级分为正高级、副高级、中级、初级四个单元。Tw表示岗位组间差距，Tb表示组内职级差距，Y表示全部医务人员绩效工资总和，yi表示第i组人员的绩效工资总和，yij表示第i组第j个单元人员的绩效工资总和，N表示全部医务人员总数，ni表示第i组的医务人员数，nij表示第i组第j个单元的医务人员数。

首先，计算不同岗位和专业技术职级医务人员分组的绩效工资泰尔指数，Tw1表示四类岗位分组的泰尔指数，Tb1表示同一岗位内不同专业技术职级分组的泰尔指数。不同岗位医务人员绩效工资组间差距大于组内差距，即Tw1>Tb1。其中，医生岗位绩效工资泰尔指数最大，内部高、中、初级人员绩效差距最明显；护士岗位绩效工资泰尔指数最小；护士和药师岗位人员绩效工资泰尔指数为负，导致泰尔T总指数减小，总体绩效工资差距缩小，见表5。

表5 根据岗位和专业技术职级分组的泰尔指数

再次，计算不同科室和不同岗位医务人员分组的绩效工资泰尔指数。由于第2、3丛集科室医务人员总数占比少，绩效工资平均值和离散程度远高于全院平均水平，对总体泰尔指数T影响较小，故剔除这两类丛集后计算泰尔指数。不同科室间医务人员的绩效工资泰尔指数(Tw2)贡献率大于科室内部不同岗位人员绩效工资泰尔指数(Tb2)，即Tw2>Tb2。其中，第7、6丛集科室(积极激励型)和第4丛集科室(低效激励型)人员绩效工资差距排在前列；第5丛集科室(最低保障型)和第8、1丛集科室(消极激励型)绩效工资泰尔指数为负值，对总体泰尔指数起反向作用，见表6。

表6 根据科室和岗位分组的泰尔指数

3 建议

3.1 加强绩效工资分配对临床专科梯队建设的支撑性

目前，医院现有积极激励型科室数量和医务人员数占比均不超过20%,绩效工资分配对医院学科建设体系支撑不足，重点科室、品牌科室和骨干科室三个层级间医务人员的绩效工资分配不均衡、不匹配。统计期间，医院发展速度较快，医疗收入平均年增长11.74%，但实际医保收入占比却持续减少，需要借助绩效考核和绩效工资分配手段加强诊疗行为规范管理。建议：一是结合国家公立医院绩效考核指标和医保支付方式改革政策，重新设计医院绩效考核指标体系；二是将医保付费审核和内部成本费用控制改革政策指标全面纳入绩效工资分配考核，激励医务人员主动转变服务行为。

3.2 开展绩效工资分配制度与流程再设计改革

医院核心医务人员绩效工资总额仅占全院绩效工资总额50%，且绩效工资的基尼系数为0.18，处于绝对平均区间。建议对医院现行绩效工资分配制度体系和权重分配进行再设计。一是提高核心医务人员绩效工资总额，助推医院收入结构调整。以医疗服务收入作为核发医务人员绩效工资的基础，鼓励医务人员积极提供医疗服务，在公益性和服务效率间找好平衡。二是调整岗位绩效分配权重。最大限度体现不同岗位人员的业绩贡献、能力水平、岗位风险差异性，适度提高医生，尤其是中、初级医生岗位绩效工资水平，相应调整医技和药师岗位绩效权重占比。三是适度拉开不同科室、岗位间人员绩效工资差距，目前医技和药师岗位人员绩效工资仍按照平均分配的原则进行发放，存在“大锅饭”的问题。四是开展医护绩效工资独立核算，其中护理人员绩效工资以病区为单位，依据病区医疗服务收入、出院人次、专业技术层级、绩效考核等要素进行考核核算。