唐静，冯燕，程丽霞，林琤，杨勇

(陆军军医大学大坪医院，重庆市 400042)

肿瘤患者疾病进展情况(tumor node metastasis classification,TNM分期)是肿瘤精准化治疗的前提，在一定程度上决定了患者的生存质量[1]。国家卫生健康委员会《医疗服务与质量安全报告》显示，提高肿瘤患者治疗前完成临床TNM分期评估的比例可以提高肿瘤患者诊疗方案的科学性、合理性，并提升肿瘤患者诊疗效果和生存率。同时，《2021年国家医疗质量安全改进目标》将“提高肿瘤治疗前临床TNM分期评估率”作为目标之一。某院2021年一季度的摸底调查显示，临床非肿瘤专业科室对于诊疗肿瘤疾病的管理水平有待提升，尤其是肝癌TNM分期评估率仅32.63%，未达到《医疗服务与质量安全报告》公布的基线值，存在较大管理缺陷，质量控制(quality control，QC)手法的目的是通过收集整理资料，运用统计分析，发现工作运营中问题并分析要因，维持管理，从而提高工作质量和管理效率[2]，在改进TNM分期评估中具有显著效果。

1 对象与方法

1.1 对象

确定五类重点关注癌种。对某院2021年1—3月主诊断为肺癌(C34)、结直肠癌(C18—C20)、肝癌(C22)、乳腺癌(C50)、胃癌(C16)及主诊断为肿瘤辅助治疗时，上述五类肿瘤为其他诊断中的第一诊断的病例TNM分期情况进行摸底调查。通过病案首页统计TNM分期评估率，胃癌69.75%；结直肠癌82.71%；肝癌32.63%；肺癌83.28%；乳腺癌74.05%。

1.2 方法

运用QC手法对肿瘤TNM分期评估质量进行分析。包括戴明环(PDCA)法、检查表、柏拉图、鱼骨图。

1.2.1 PDCA法。(1)P阶段：结合国家医疗质量安全改进目标，某院下发医院《2021年国家医疗质量安全改进目标实施方案》，成立院级管理工作组，针对每个目标成立项目工作组，建立管理牵头部门、技术牵头部门、保障科室和落实科室。“目标三”提高肿瘤治疗前临床TNM 分期评估率，管理牵头部门为质量管理科，技术牵头部门为肿瘤科，保障科室为信息科、病案室，肿瘤收治相关临床为落实科室。项目工作组针对五类重点关注癌种TNM分期摸底情况，组织临床专家对1—3月相关病例进行抽查，分析缺陷原因及评估分期准确率。

(2)D阶段：制定改进措施，设立目标值。医院院长牵头组织召开项目推进部署会，听取摸底调查分析结果，向项目工作组明确9月前需实现TNM分期率达100%。项目工作组以5个重点关注癌种收治科室为试点，建立联络员工作群，并及时传达到相关科室负责人。数据监测与分析。自4月起，针对五类重点关注癌种TNM分期情况按照科室和病种分别统计，下发数据检查表，相关科室联络员开展为期一个月的人工数据收集，并逐一统计未分期原因。4月TNM分期评估率：肿瘤科98.7%、胸外科95.8%、呼吸科84.1%、胃肠外科83.3%、乳甲外科76.6%、消化科33.3%、肝胆外科19.0%。按病种统计：肺癌92.7%、结直肠癌91.1%、乳腺癌79.7%、胃癌75.5%、肝癌33.3%。5—8月每月由质量管理科持续开展数据监测，并反馈至相关科室联络员，分期率逐月上升(见图1)。

图1 4—8月五类重点癌种TNM分期评估率监测情况

(3)C阶段：针对消化内科、肝胆外科，尤其是肝癌分期率低的问题，项目工作组逐一开展科室走访，强化科室宣教；同时将TNM分期纳入医院综合质量考核。为进一步规范分期准确性，项目工作组结合美国癌症联合委员会(AJCC)肿瘤分期手册第八版和第九版要求，经过专家审修，形成医院《常见肿瘤分期临床指导手册》，统一了全院肿瘤分期标准。

(4)A阶段：为进一步提升分期准确性，强化临床科室肿瘤分期意识，形成长效机制，项目工作组修改了医院病案首页，将原TNM分期细分为治疗前TNM分期和治疗后TNM分期；自9月起，拟开展所有癌种TNM分期数据监测，每月组织临床专家开展交叉审查和点评，通报监测结果，分析存在的问题，并将提升肿瘤TNM分期评估准确性投入到下一个PDCA循环中，确保国家医疗质量安全改进目标有效落实。

1.2.2 柏拉图。又称排列图，是根据收集的项目数据，按其大小顺序从左到右排列的图，可显示关键问题及其影响程度，从而确定问题的主次，并可针对问题采取改善措施[3]。项目工作组根据需监测的TNM分期相关内容制定检查表，组织临床专家及质控专家对一季度五类重点癌种分期情况进行检查，其中,主诊断为胃癌80例，其他诊断中第一诊断为胃癌237例；主诊断结直肠癌139例，其他诊断中第一诊断为结直肠癌585例；主诊断肺癌343例，其他诊断中第一诊断为肺癌1 283例；主诊断乳腺癌141例，其他诊断中第一诊断为乳腺癌687例；主诊断肝癌106例，其他诊断中第一诊断为肝癌245例。每类肿瘤抽查10.0%，发现缺陷共215次。将检查结果按检查项目进行分类，绘制检查频次表，并计算各检查项目百分比及累计百分比(见表1)。根据表1绘制柏拉图(见图2)，可见首页TNM分期栏未填写(病程中有分期)、TNM分期不准确、未分期的累计百分比达到89.29%，按照“80/20法则”，这三项为关键因素。

表1 2021年第一季度病历中TNM分期填写质量检查缺陷频次(n=215)

图2 2021年第一季度某院五类重点关注肿瘤TNM分期质量检查缺陷频次柏拉图

1.2.3 因果图。又称为鱼骨图，用于寻找造成问题产生的原因，即分析原因与结果之间关系的一种方法[4]，通常与头脑风暴法结合应用。通过头脑风暴对柏拉图找出的缺陷进行原因分析，从医生、患者、管理、制度四个层面梳理原因(见图3)，并结合医院实际，分析出未分期原因有8条：病历中有分期但首页未填；因患者放弃进一步诊断；未做病理检查；病理诊断不能明确；肿瘤性质(良性/恶性)不明确；肿瘤根治术后未见癌组织及淋巴结转移未分期；首页主要诊断后填写分期但分期栏未填；特殊肿瘤未分期，如小细胞肺癌、类癌、胃间质瘤、转移性肿瘤等。

图3 某院第一季度未进行TNM分期原因分析鱼骨图

2 改进效果

2.1 分期率大幅提升

以PDCA为核心，通过专家抽查、科室自查、职能科室监督相结合的形式，临床科室重视程度大幅提升。在监测时间内，肝癌分期率由32.63%提升到97.83%；胃癌由69.75%提升至97.83%；结直肠癌由82.71%提升到98.83%；肺癌由83.28%提升到97.85%；乳腺癌由74.05%提升到97.35%；肿瘤科、消化内科分期率达100.00%。

2.2 病历文书质量进一步提高

在当前医保付费、绩效评价、纠纷判定和医疗质量安全管理法规不断完善和细化的背景下，对病历文书质量提出了更高要求，尤其是病案首页，通过TNM分期改进工作，细化病案首页TNM分期项，通过明确治疗前/后分期，直观地反映出治疗效果，促进医疗质量持续提升并建立了长效机制。

2.3 强化医疗质量管理手段

《常见肿瘤分期临床指导手册》的编撰，在医院内部统一了肿瘤规范化分期标准，进一步提高分期准确性，促进肿瘤诊断名称进一步规范，为临床肿瘤诊断和治疗、病案编码人员核对编码完整性和准确性、医院开展肿瘤科研课题研究提供了依据。

2.4 建立质量持续改进长效机制

运用QC手法开展项目改进充分体现了质量改进的目的，管理对象将质量监管手段内化为自觉规范诊疗行为，以患者为中心，以质量安全为核心，对医院发展具有长足意义。

3 讨论

TNM分期是癌症患者诊断时的疾病阶段，是疾病诊疗的重要组成部分[5]。明确癌症患者TNM分期，有利于为患者制定合理化、针对性的治疗方案，并有效提高确诊初期患者生存率，同时，对肿瘤预后评估有指导作用[6]。据文献报道，某市2012年抽样调查医疗机构恶性肿瘤TNM分期率仅33.75%[7]，近年来，随着医疗技术水平的提升和医院诊疗行为的逐步规范，TNM分期率已大幅提升，但为达到最优水平，某院通过运用QC手法，将目标值设置为最高标准，将存在问题用可视化以及数字化形式进行展示和评估，使得该项目改进工作更加高效、流畅地运作，真正实现了不断查漏补缺，质量持续改进，形成良性循环。从该项目标推进过程来看，领导高度重视、质量管理部门监管数据、肿瘤科牵头明确问题解决对策、病案室提供数据支撑的多部门协作模式是项目管理的核心。此外，该院为综合性三甲教学医院，临床科室进修、规培、实习、研究生流动性频繁，对加强流动人员的培训教育，强化上下级指导是关键。TNM分期包括临床分期(cTNM)、病理学分期(pTNM)、复发分期(rTNM)及尸检分期(aTNM)四种类型。病理学分期可对临床分期进行补充和修正，故临床分期和病理学分期均应记录在病历中。TNM分期准确性暂无法依靠信息系统衡量，除利用磁共振、CT、PET、内镜等有效的检查手段对肿瘤 TNM分期进行准确评估，全面了解患者术前的疾病分级、新辅助治疗疗效外[8]，医务人员应进一步强化责任担当，不断学习探索，进一步提高病历书写质量，明确各级监管职责，医院管理部门加强监督考评，才能共同提高医院医疗质量与安全管理水平。