刘冬斌 刘鹄 任明亮 陈国雄

感染是腰椎融合术后的常见并发症。腰椎术后切口深部感染可导致患者住院时间延长和住院费用增加，增加患者围手术期痛苦，甚至导致病死率上升。有文献报道，腰椎术后切口深部感染的发病率为1.9%～6%[1-4]。腰椎术后切口深部感染的治疗原则是进行彻底清创与充分引流，同时予以敏感抗生素治疗。清创术后的引流方式主要包括持续负压封闭引流(vacuum sealing drainage，VSD)和持续闭式灌注引流两种，在国内外文献中均有大量报道并取得良好的临床效果。我院采用多次清创加VSD治疗腰椎术后深部感染患者，获得了较好的临床效果。现报道如下。

资料与方法

一、资料

1.病例纳入与排除标准：(1)病例纳入标准：诊断为腰椎退行性病变；接受腰椎融合术治疗；术后出现感染临床症状，磁共振可见内固定周围脓肿形成且手术中证实深部脓液形成。(2)病例排除标准：肿瘤患者；存在严重免疫力低下患者；切口浅部感染，仅存在皮肤坏死或者愈合不良而无深部感染者。

2.一般临床资料：2009年1月至2018年12月华南理工大学附属第六医院脊柱外科采用腰椎开放后路椎间植骨融合手术治疗腰椎间盘突出症或腰椎管狭窄症合并腰椎不稳(滑脱)后发生切口深部感染患者8例。其中男3例，女5例，年龄(67.14±3.13)(62～77)岁。对其中7例采用双侧经椎间孔腰椎椎体间融合术(transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF)，保留中央椎板和棘突，1例因滑脱合并严重椎管狭窄采用全椎板切除；对所有患者采用椎间单枚融合器植骨融合；4例为单节段融合固定，4例为双节段融合固定。术后72 h内予以头孢曲松2.0 g加生理盐水20 ml静脉注射1次/d预防感染。术后24 h引流量<100 ml时拔除引流管。8例患者的一般临床资料见表1。

表1 8例患者的一般临床资料

二、方法

1.临床诊断：腰椎深部感染早期表现以高热和腰痛为主，随后可出现切口周围红肿和压痛；实验室检查可见白细胞(WBC)、红细胞沉降率(ESR)、C-反应蛋白(CRP)和降钙素原(PCT)等炎性指标升高，磁共振检查可见深部脓肿。8例患者的临床表现见表2。结合患者术后畏寒发热、伤口周围持续疼痛以及炎性指标显著升高，排除其他部位感染，即初步诊断为切口深部感染。

表2 8例患者伤口感染后的临床表现

2.治疗：磁共振确诊脓肿形成为手术适应证，应及早行再次手术。采用全身麻醉。患者取俯卧位。拆除原缝线；脓肿清除并留取脓液标本行细菌培养鉴定和药敏试验；清除坏死失活组织至组织均匀渗血； 以双氧水、生理盐水和碘伏原液溶液反复冲洗伤口，并使每种液体于切口内留置5 min，形成“泡浴”；利用纱块对骨质和内固定物表面进行擦洗，彻底清除器械表面附着的脓胎；清创满意后根据创面大小剪裁VSD海绵，使海绵完全填塞创面，并将海绵与皮肤稍作缝合固定；使用半透膜封闭创面和引流管。术毕返回病房行持续性负压引流，负压吸引维持在0.02～0.04 MPa。根据培养结果选择抗生素或应用广谱抗生素进行抗感染治疗。负压吸引约1周后需要再次于手术室行清创并更换VSD装置，手术过程基本同上次。经过2～3次负压吸引周期后创面缩小，清创后直接缝合创面。

结 果

8例患者发生感染时间为术后(9.25±7.55)(4～27)d，中位数时间7 d，在再次手术中均被证实深部脓肿形成。在进行第1次清创加VSD后全部患者均有腰部疼痛减轻，体温恢复正常，实验室检查见炎性指标逐步下降；在第2次清创并更换VSD装置术中见创面肉芽生长满意，肉芽表面少许分泌物但未见脓液聚集；当术中见肉芽生长完全覆盖内固定物和棘突时，清创后直接予以缝合创面。所有患者均按计划完成2～3次清创加VSD吸引，均获得切口愈合而内固定得以保留；患者耐受度良好，未出现其他并发症。静脉抗生素使用时间为(24.50±2.93)(20～29)d，切口愈合时间为(30.00±3.46)(27～36)d。出院后2周、1个月、3个月和1年进行门诊复查，手术伤口周围无特殊疼痛，无畏寒发热，体格检查见手术切口皮肤正常、疤痕无红肿，无特殊压痛，未见感染复发。8例患者治疗情况见表3。典型病例见图1。

表3 8例患者的治疗基本情况

图1 患者，男，69岁，接受L4/5减压植骨融合术后切口深部感染 A MRI可见深部脓肿形成 B 第1次清创加VSD C 第2次清创术中见肉芽组织生长，内固定物和骨质已经肉芽覆盖，无明显脓性分泌物 D 第2次清创加VSD E 第3次清创术中见肉芽组织生长良好，已经覆盖棘突 F 第3次清创术后直接缝合切口 G 出院2周后复查见切口愈合良好，无红肿

典型病例：患者，男，69岁，接受L4/5减压植骨融合术。术后4 d出现畏寒高热，最高达39.1℃，伴有寒颤，体格检查见腰部切口周围轻度红肿，深压痛，双下肢(-)，血培养结果提示脆弱拟杆菌(厌氧菌)感染，予以广谱抗生素治疗4 d效果欠佳，磁共振检查结果提示切口深部脓肿形成(图1A)。于第1次术后第10 d行清创加VSD引流(图1B)，术中证实深部内固定周围脓肿形成，细菌培养结果(-)；1周后再次行清创并更换VSD，见肉芽组织生长，内固定物和骨质已经有肉芽覆盖，无明显脓性分泌物(图1C)，清创后再次以VSD覆盖(图1D)；再次1周后拆开VSD见肉芽组织生长良好，已经覆盖棘突(图1E)，清创后予以缝合创面(图1F)。2周后顺利拆线出院。出院时实验室检查结果为WBC 7.8×109个/L，PCT 0.04 ng/mL，CRP 5.7 mg/L, ESR 29 mm/h，提示感染控制良好。出院后2周门诊复查见切口愈合良好，无红肿(图1G)。

讨 论

腰椎融合内固定术后感染，特别是切口深部感染，一直是令脊柱外科医生感到棘手的并发症。对腰椎融合术后出现不明原因的畏寒、高热、腰部疼痛和炎性指标明显异常的患者，应高度怀疑切口感染的可能。在患者畏寒时行血培养可以提高病原菌检测阳性率。对其中部分患者可以通过加大抗生素剂量，使用高级敏感抗生素以及营养支持进行对症治疗，可以将感染扼杀在萌芽状态，使切口顺利愈合。一旦保守治疗无效，发展至脓肿形成，则再次手术在所难免。

部分学者认为需取出内固定物方能彻底控制感染[5-6]。然而早期将内固定取出势必延长卧床时间，增加患者的痛苦，同时容易造成椎体失稳和椎间隙塌陷，对植骨融合产生影响并可能需要再次内固定[7]。近年来越来越多的学者对腰椎深部感染采用保留内固定治疗并取得成功[4，8]。对于早期腰椎深部感染患者，可以进行保留内固定治疗，这是目前基本达成一致的观点。但是，目前对“早期感染”的界定尚无统一标准，不同文献分别将术后2周内、3周内、4周或1个月内的感染称之为“早期感染”[8-14]。在此期间发生的腰椎内固定感染通过适当的治疗，能在保留内固定的同时取得满意的效果。超过1个月的腰椎术后感染称为迟发性感染，对迟发感染患者行保留内固定治疗应采取谨慎态度[14-15]。美国梅奥诊所建议对超过1个月的脊柱内固定感染患者行取出内固定[16]。本研究所有病例切口感染均发生在术后4周内，行保留内固定的抗感染治疗，切口均获得顺利愈合，随访1年未见再发感染病例。

及时彻底的清创是腰椎术后深部感染治疗的关键。对仅存在浅部感染患者，不切开深筋膜，以防感染向深处蔓延；对深部感染患者需拆除全部缝线进行广泛彻底的清创，清创后依次用双氧水、生理盐水和碘伏原液对创面进行浸泡，通过擦洗可有效消灭内固定物和骨质表面残存的细菌。关于创面闭合，虽然有学者报道在进行彻底清创后仅留置负压引流球引流控制感染获得成功，但大多数学者仍主要利用闭式灌注引流技术和持续VSD技术两种方法来控制感染，使伤口顺利愈合[17-24]。VSD技术曾在骨科严重创伤和软组织缺损的治疗中得到广泛应用并取得了令人满意的疗效。有学者将闭式灌注引流与持续VSD对腰椎深部感染的治疗效果进行比较，结果表明两者均能取得较好的疗效，闭式灌注引流技术存在治疗时间短和费用低的优点，持续VSD具有技术简单和护理方便的优势[25-26]。闭式灌注引流技术需要留置多根(2～4根)冲洗及引流管，一般要求患者持续卧床休息，增加患者痛苦程度，患者耐受性差，而持续VSD技术一般留置单根管，患者可以床边坐起甚至站立而不影响引流效果，患者舒适度较好。因此，持续VSD技术的优点是操作简单、效果可靠且患者耐受度好。但是，同闭式灌注引流方法相比,使用持续VSD技术使患者切口愈合时间明显延长,并且患者需要接受至少2～3次清创加更换VSD装置手术。

及时使用敏感强效的抗生素对腰椎术后深部感染一直发挥着重要作用。目前，关于抗生素的使用时间仍存在争议。国外有学者建议至少静脉使用6～8周，再口服6～8周[27-28]。抗生素使用时间需根据患者体质、创面局部情况、VSD引流、细菌的菌种和毒力以及实验室检查结果等具体情况来确定。本研究对腰椎术后感染患者诊断后，即请药学科会诊联合制定抗菌方案，以抗生素降阶梯治疗为原则，即深部感染诊断成立后首先按照重度感染超常剂量(安全范围内)静脉使用3～5 d，之后按照一般感染治疗剂量继续使用1周或至血PCT水平大致正常，再以预防剂量继续使用1周或至血CRP水平大致正常，最后改口服抗生素至出院，出院后继续口服抗生素1～2周。

综上所述，VSD技术在腰椎术后切口深部感染的保留内固定治疗中效果切实可靠，操作简单，患者耐受度良好，值得临床推广。