王雨润 朱莉玲 郑梅 杨博洋

髌下脂肪垫疝是由于髌外侧支持带缺失或薄弱而压力增加的情况下，髌下脂肪垫经薄弱区向膝关节前外侧突出而导致的脂肪疝［1］。既往仅见个案报道，大多为儿童及青少年［1-3］。由于对本病缺乏认识，临床工作中时有漏诊及误诊而导致患儿经受不必要的手术治疗。超声作为浅表软组织肿物的首选影像学检查方法，具有便捷、经济、安全等优势。实时动态检查更利于病变的显示，且超声医生可直接与患者配合，可根据病史、体征等定制成像，以提供完整的评估［4］。本文回顾性分析本院经临床及超声证实的55 例髌下脂肪垫疝的临床表现、超声征象并对其进行分析，旨在提高对本病的认识、诊断及鉴别诊断的能力。

资料与方法

选取2012 年12 月～2021 年10 月期间55 例超声提示并经临床随访诊断为膝关节髌下脂肪垫疝的病例。

检查仪器：应用Siemens Acuson 2000 及Canon SSA 790A超声诊断仪，7.5～10MHz高频线阵探头。患儿安静或熟睡状态下取仰卧位，分别采集最大屈膝位及伸膝位的超声图像；并在最大屈膝位清晰显示肿物时，嘱患儿缓慢伸膝（熟睡患儿嘱家长配合牵引），必要时加压探头，动态观察膝关节肿物的连续变化。

观察并记录病变的部位、大小、回声及与周围组织的关系；分别在最大屈膝位图像及伸膝位图像上，观察髌外侧支持带的形态及回声。

结果

一般情况：55 例患儿中，年龄1～8 岁，女20例，男35 例。23 例为左侧，27 例为右侧，5 例为双侧，共计60 个病变。其中1 名4 岁男性患儿家长述可疑外伤史，1 名2 岁7 个月女性患儿明确1 个月前膝部摔伤史，余53 名患儿均无外伤史。所有患儿均表现为膝关节髌骨前外下侧无痛性皮下小肿物，屈膝位时出现，伸膝位时不明显，质软，无压痛，局部皮肤无红肿破溃渗液等，关节无活动受限。

超声征象（图1～4）：60 个病变（100%）超声均显示屈膝位髌骨前外下侧皮下结节状异常回声，与髌下脂肪垫呈条状相连，缓慢伸膝实时动态观查可见皮下异常回声逐渐变小、向关节囊内回纳，伸膝位时完全消失。肿物与髌下脂肪垫回声相比，25 例表现为低回声，30 例表现为等回声，5 表现为高回声。24 例（含4 例双侧病变，共28 个病变，占46.7%）髌外侧支持带高回声不连续，可见缺损，屈膝位肿物经缺损处突出；13 例（含1 例双侧病变，共14 个病变，占23.3%）髌外侧支持带高回声连续，屈膝位包裹肿物向浅表膨隆；另有18 例（30.0%）超声图像不能明确髌外侧支持带是否连续。

图1 正常膝关节前外侧区超声图像，a)屈膝位，b)伸膝位，箭所指为髌外侧支持带，呈纤细稍高回声，H 为髌下脂肪垫，呈稍低回声伴内部线状高回声带，回声较皮下脂肪稍高 图2 女，4 岁，右膝关节前外侧肿物。a)屈膝斜矢状位超声图像，髌下脂肪垫经髌外侧支持带（箭）缺损处突出于浅表，形成疝囊（△），疝囊与髌下脂肪垫相比呈等回声；b)伸膝斜矢状位超声图像，疝囊完全回纳至关节腔内，髌外侧支持带局灶性缺损（*）仍可显示；c)右膝伸膝外观图；d)右膝屈膝外观图，可清晰显示膝关节前外侧肿物；e)左膝（健侧）屈膝外观图图3 男，1 岁11 个月，右膝关节前外侧肿物。a)屈膝横断位超声图像，髌下脂肪垫经髌外侧支持带（箭）与髌腱（patellar tendon，PT）之间的缺损处突出于浅表，形成疝囊（△），疝囊与髌下脂肪垫相比呈低回声；b)伸膝位矢状超声图像，疝囊完全回纳至关节腔内，髌外侧支持带局灶性缺损（*）仍可显示 图4 男，3 岁，左膝关节前外侧无痛性肿物。a)屈膝位，髌外侧支持带（箭）高回声连续，包裹部分髌下脂肪垫向浅表膨隆，形成疝囊（△），疝囊与髌下脂肪垫相比呈等回声；b)伸膝位，疝囊完全回纳至关节腔内，髌外侧支持带（箭）高回声连续

临床结局：仅一名患儿行手术治疗，术前膝关节超声显示屈膝位右膝关节前外侧可见一结节状低回声突出于皮下，该低回声与髌下脂肪垫呈带状相连，其外可见完整细条状稍高回声的髌外侧支持带，缓慢伸膝结节逐渐变小直至消失，完全回纳至关节腔内。术中所见髌外侧支持带局部菲薄，其内侧面见脂肪组织粘附，与髌下脂肪垫之间见带状脂肪组织相连。术中所见与术前超声判断相符合。余54 名患儿予随访观察，未行手术，其中一名患儿超声随访5 年，屈膝位均可探及肿物，无其他不适症状。

讨 论

肌肉骨骼超声检查通常旨在解释特定的临床征象，如浅表肿物等。本次研究的所有患儿均在髌下区域的前外侧出现可触及的无痛性肿物。为了评估膝关节的前部，患者可取仰卧位、坐位或半坐卧位［5］，根据笔者的经验，仰卧位适合低龄患儿，必要时在腘窝后方垫一枕头以确保舒适［6］。

髌韧带、股四头肌肌腱、髌骨内侧及外侧支持带共同构成了髌骨的被动稳定支持结构。髌韧带及股四头肌肌腱通过其典型的结构回声可较易识别［7,8］。髌上囊及髌下脂肪垫显示为低回声的脂肪组织伴内部线状高回声。髌上囊含有少量生理性液体，前后径通常小于3 mm［9］。髌外侧支持带复合体解剖结构复杂，可分为浅层、中层、深层［10］，其浅层附着于髌骨和髌韧带上，并向外延伸至髂胫束和股外侧肌筋膜，其深层含有增强韧带，在纵向上由外上髁髌腱、横韧带和髌胫束组成［11,12］。在二维超声上，髌外侧支持带表现为纤细的高回声带，内有平行排列的纤维结构［13］。

既往研究认为髌外侧支持带的局限性缺损是由创伤或手术导致［14］，而本研究55 例病例中，仅1 例有明确膝部外伤史，1 例可疑外伤史，余均无外伤史，且本研究中最小患儿年龄为1 岁，更支持先天性而非创伤导致。Kim 等［15］对膝关节的MRI及尸检研究发现，髌外侧支持带缺失虽可导致局部结缔组织松弛，但并无撕裂或退行性变，因而该缺损更可能是生理性变异而非病理状态。屈膝时，膝关节囊内压力增加，髌下脂肪垫可经缺损处突向浅表、形成疝囊。但也有本病成年人的报道［16］，与手术相关的髌下脂肪垫疝，髌外侧支持带的缺损为前次关节镜手术入路。

Moraux 等［1］及Chauvin 等［17］报道的髌下脂肪垫疝的病例中，MRI 图像可显示且手术也证实了髌外侧支持带的缺损。相反，陈诚等［2］的报道显示术中仅见髌外侧支持带深层明显变薄，未见缺损，髌下脂肪垫经此薄弱处膨出。本次研究中，有1 例病例行手术治疗，术前超声及手术所见均为髌外侧支持带变薄但无缺损，屈膝时髌下脂肪垫经薄弱处膨出。本研究中46.7%的病变超声图像可显示髌外侧支持带的不连续，提示可能存在局灶性缺损，屈膝时髌下脂肪垫经缺损处疝出；23.3%的病变超声图像显示髌外侧支持带回声连续，屈膝位包裹部分髌下脂肪垫向浅表膨隆。本研究超声图像的不同也提示本病发生机制及表现类型的多样性。由于本研究中超声图像质量控制并不一致，仍存在30.0%病变超声图像并不能明确髌外侧支持带高回声连续与否。本次研究仅1 例病例手术治疗，尽管术中所见且印证了术前超声的评估，但余54 例病例临床均行保守观察，无手术结果确认超声下显示的髌外侧支持带连续与否的准确性。因而能否应用超声检查诊断髌外侧支持带是否存在局灶性缺损，还需未来控制病例变量进一步研究。

本研究中所有病变，连续变换体位实时动态超声检查均可观察到屈膝位时膝外侧浅表的肿物随着伸膝动作缓慢向关节腔回纳的过程，该超声特征明确且重复性好，可作为本病的诊断征象之一，这是其他影像学检查无法替代的。而如仅凭单一体位的超声检查，难以鉴别本病及其他膝关节浅表肿物（如脂肪瘤等），且超声医生在临床工作中常着重于病变的显示，对于不能显示病变的体位往往忽略，这是本病漏诊误诊最常见的原因。因而与患者配合连续体位变换实时动态扫查在浅表肿物中尤其重要，特别当肿物位于关节附近时。与本研究不同的是，Moraux等［1］及Saha 等［18］的 报 道中有2 例疝内容物为神经节囊肿，1 例疝内容物为髌下脂肪垫脂肪瘤，髌外侧支持带的缺损为其向浅表延伸的途径，伸膝位时肿物并未回纳。

与既往报道相似，本研究中所有55 例病例（共60 个肿物）均无疼痛、局部皮肤改变或关节活动受限等伴随症状。最长随访的病例达5 年，该患儿始终无伴随症状而肿物持续存在且在实时动态超声下可显示髌下脂肪垫疝。这些均提示当无伴随症状时，临床对本病的处理应更为保守，与既往研究结果相符［19］。相反，当患者出现疼痛明显或关节活动受限等症状，临床应积极手术治疗。出现伴随症状的原因可能是疝囊长期机械刺激而导致的髌下脂肪垫炎或邻近髌外侧支持带的进一步撕裂，此时超声可显示为髌下脂肪垫体积增大、回声增强，部分病例出现疝囊嵌顿（伸膝不能完全回纳）；邻近髌外侧支持带肿胀增厚、回声减低，内部韧带纤维结构消失，可见局限或弥漫性的韧带钙化。而本次研究的所有病例，首次或随访复查的超声检查均未出现上述征象。

在此前的研究中，本病较为罕见，均为散发报道［1-3,16,17］，而本研究10 年内临床及超声诊断了55 例患儿的髌下脂肪垫疝，因而该病在人群中的发病率或较既往研究认为的更高。本病在儿童中的发病率较成年人更高，其原因可能是儿童的浅表软组织较薄，无痛性肿物更易被触及；其次，父母更为关注低龄儿童，因而更易发现无痛性肿物而就诊。

本研究存在以下不足：首先未对入组病例的变量进行控制，未设置正常对照组及其他膝关节浅表肿物对照组进行对比分析；其次病例由不同超声医生应用不同的超声诊断仪检查，图像质量控制并不一致，有18 例图像并不能确定髌外侧支持带连续与否；且本次为单中心的研究，对病例的选择存在偏倚；再次，由于未达到手术指征，仅1例病例行手术治疗，其余所有病例都选择保守观察随访，没有最终手术结果的确认。

综上所述，连续变换体位实时动态超声检查为怀疑髌下脂肪垫疝的首选影像学检查方法，根据其屈膝位髌下脂肪垫经髌外侧支持带薄弱或缺损处疝出，并随着缓慢伸膝疝囊逐渐回纳的超声征象，基本可确定诊断。