赵先诚，刘边疆，于磊，刘豪，胡春晖

（1.宿迁市第一人民医院 泌尿外科，江苏 宿迁 223800；2.江苏省人民医院 泌尿外科，江苏 南京 210000）

结石是泌尿外科的常见疾病之一，其中10.0%的患者有泌尿系统结石，以肾结石较为常见[1]。上尿路结石的治疗方法众多，在上世纪80年代，体外冲击波 碎 石 术 （extracorpreal shock wave lithotripsy，ESWL）是首选的治疗方式，与微创及开放手术相比，其并发症较少，但成功率偏低，需重复治疗，且治疗周期和排石过程较长[2]。随着技术的发展，经皮肾镜取石术（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）及输尿管软镜技术因具有创伤小、恢复快和疗效佳等优点，在肾结石治疗中应用越来越广泛。其中，由PCNL 发展而来的超微经皮肾镜取石术（ultra-mini percutaneous nephrolithotomy，UMP） 已应用到临床中。本研究通过对60 例肾及输尿管结石患者实施UMP，发现UMP 在治疗1.5～2.5 cm 肾及输尿管上段结石中疗效显著，安全性较高。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2018年6月－2020年6月60例就诊于宿迁市第一人民医院的肾及输尿管上段结石患者的临床资料。纳入标准：①经影像学确诊为肾结石，直径1.5～2.5 cm；②经影像学诊断为输尿管上段结石，位于第4 腰椎横突以上，直径1.5～2.5 cm。排除标准：①有其他系统疾病不能耐受手术者；②未经控制的尿路感染；③孕妇合并结石者。

1.2 方法

所有患者均采用气管插管全身麻醉手术。取截石位，于膀胱镜监视下，在患侧留置输尿管导管并连接生理盐水制造人工肾积水，改俯卧位，在超声监视下穿刺目标盏，见尿液流出后留置J形导丝，切开皮肤后，筋膜扩张器依次扩张至F14，将外鞘连同闭孔器扩张进入肾盏（附图A）。进镜观察，找到结石后用钬激光将结石击碎（附图B），通过术前连接的输尿管导管及外鞘内壁的冲水管行人工注水，将结石碎片冲出。根据术中具体情况决定是否完全无管化或者部分无管化，本组患者均未留置肾造瘘管，若术中无明显出血且结石无残留，可不留置双J管，若肾盂输尿管交界处结石的黏膜水肿明显或者局部有息肉形成，可留置双J管。

附图 UMP治疗上尿路结石Attached fig.UMP for upper-ureteral calculi

2 结果

本组60例患者均一期建立通道并顺利完成手术。所有患者均未行单通道手术，未接受输血，无毗邻脏器损伤（肠道、肝脏和脾脏等），无血气胸发生；存在尿外渗或者有明显症状的腹膜后灌注液患者3 例（5.0%），均行保守治疗好转；发热（体温高于38℃）5 例（8.3%），均对症治疗后好转；无感染性休克患者。手术时间为35～98 min，平均（56.1±21.3）min；术后住院天数为3～8 d，平均（4.1±1.8）d；术后立即评估结石清除率为85.0%（51/60）；术后1个月评估结石清除率为91.7%（55/60）；术后镇痛药使用率为15.0%（9/60）。

3 讨论

临床上，泌尿系结石治疗方法较多，包括ESWL、经输尿管镜碎石术、PCNL 和腹腔镜取石术等，每种手术方式都有其优缺点。随着医学的发展和科技的进步，特别是腔内外科技术的发展，大大提高了结石取石率，且治疗方法仍在不断地改进。UMP是DISAI 等[3]在微通道经皮肾镜取石术（minipercutaneous nephrolithotomy，Mini-PCNL）的基础上进一步开发而来，主要包括：可连接灌注液的13Fr或11Fr 外鞘，连接钬激光光纤的操作通道，可连接一3.5Fr 超细高清肾镜的6Fr 内鞘。UMP 通道的建立类似于Mini-PCNL，采用结石粉末化来碎石[4]，通过水流灌流反流将结石冲出[5]。

有研究[6-8]表明，PCNL 在结石最大径为2.0～3.0 cm的肾结石治疗中具有结石清除率高、手术时间短和疗效确切等优点，但出血的发生率相对较高。近年来，输尿管软镜在肾结石的治疗中亦得到了广泛应用，其具有创伤小、恢复快和并发症少等优点，但因结石清除率低，又因肾内肾盂肾盏解剖因素的影响，一定程度上限制了输尿管软镜的应用[9]。也有研究[10]表明，对于直径>2.0 cm的肾结石来说，分期输尿管软镜是一种可选择的方案，其结石清除率与PCNL接近。腹腔镜切开取石对医师技术要求较高，且学习曲线长，熟练掌握该技术的医师在处理一些体积较大、质地较硬的肾盂结石时有一定优势[11]，但是对鹿角形结石的处理仍有一定的难度。腹腔镜切开取石创伤较PCNL 和输尿管软镜取石术大，可作为PCNL 及输尿管软镜取石术的重要替代和补充[12]。

有研究[5，13]显示，UMP 的手术时间平均为1 h，结石清除率为88.9%，总并发症发生率为1.3%，不需要输血，推荐适用于结石直径<2.0 cm的患者。但本研究中，笔者使用UMP 治疗直径1.5～2.5 cm 的肾及输尿管结石，术后立即评估结石清除率为85.0%（51/60），术后1 个月评估结石清除率为91.7%（55/60）；所有患者均未接受输血；无毗邻脏器损伤（肠道、肝脏和脾脏等），无血气胸发生。UMP操作通道小，出水缓慢，随着时间的延长，会导致肾盂内压升高，增加脓毒血症的发生率。为了缩短手术时间，减少手术并发症，多数学者[14]建议选择结石直径<2.0 cm的患者，若医师具有丰富的经验，也可选择结石>2.0 cm的患者。也有学者[15]提出，带有吸引功能的超微通道PCNL（super-mini PCNL，SMP）技术有两套灌注通道，在保证视野清晰的同时，吸引鞘可持续负压吸引，降低肾盂内压，从而降低术后脓毒血症的发生率[16]。

在临床应用中，笔者的体会是：①精准穿刺是手术安全的前提：笔者采用超声定位并经肾盏穹隆穿刺，必要时可通过彩色多普勒超声观察穿刺路径上有无大的血管，同时选择合适的穿刺盏和理想的工作通道，可使经皮肾路径最短，最大限度地处理结石，尽量到达各个肾盏，但要求操作组具备一定的超声知识；②扩张宁浅勿深：笔者使用筋膜扩张器扩张至F14，然后将外鞘连同闭孔器扩张进入肾盏，本研究使用的是J形导丝，其体部质地硬，扩张时不容易丢失通道，头端为螺纹状J 形结构，扩张器与螺纹状J形结构触碰时有摩擦感，在扩张的时候可体会到穿过胸腰筋膜的突破感，到达集合系统的落空感，以及扩张器触碰导丝时的摩擦感，扩张过深容易导致对侧黏膜破裂出血；③碎石时手法：UMP 通道小，集合系统内有出血时，因进水量小容易导致视野模糊，碎石时要精准操作钬激光，尽量减少出血。

综上所述，UMP 治疗1.5～2.5 cm 肾及输尿管上段结石是一种安全、有效的方法，其具有结石清除率高、创伤小和恢复快等特点，术后可完全无管化或者部分无管化，住院时间短，提高了患者的生活质量，但本组研究样本量小，需要以后扩大样本量进行研究，还要设计多中心随机对照研究来进一步证实其安全性及手术适应证。