陈英 徐庆梅 张磊

1济宁医学院附属滕州市中心人民医院重症医学科，滕州 277500；2济宁医学院附属滕州市中心人民医院冠心病监护病房，滕州 277500；3济宁医学院附属滕州市中心人民医院急诊重症监护病房，滕州 277500

重症监护病房（ICU）是救治重症患者的重要场所，为重症患者提供全方位的监护和生命支持技术［1］。ICU中有全院最先进的抢救设备和仪器，同样随着重症医学的水平不断提高，重症患者的救治理念也在不断改变，各种指南不断更新，各种新技术新项目在重症医学中不断推广应用，这就要求重症护理人员要不断学习重症医学的新知识、新技术、新理念，这样才能跟上重症医学的新步伐。但是由于ICU护士工作年限、学历、职称等不同，护士对重症护理的培训持有不同的态度，有的护士积极上进，培训中积极学习，对新技术掌握得很快；而有的年资比较长的护士由于工作时间长，资历高，逐渐产生了倦怠的情绪，对新技术的培训不上心［2］。而一些年轻新入职的护士，虽然学习态度积极，理论知识掌握比较好，但是缺乏实际经验，对新技术畏手畏脚，不敢操作。基于目前出现的新技术培训问题，我们将目前比较流行的培训模式即基于问题的学习（problem-based learning，PBL）及 研 讨 会（Seminar）相 结 合的 教 学 模 式（PBL-Seminar）应用在重症医学临床护理新技术培训中，充分激发护士对新技术的学习兴趣、提高护士的主观能动性，使护士对新技术尽快地掌握并深入理解［3］。但是临床护理中更加注重实践，而有些护士对新技术理论知识学习得非常好，但是在实践操作中不敢接触新技术，也就是我们通常所说的理论知识扎实而岗位胜任力不足，鉴于此，我们引进了著名的鲶鱼效应激励护士，激发护士的潜能。鲶鱼效应是一种通过在一个低效能群体中培训产生或引入具有高自我实现型人员（鲶鱼型人才），激发群体潜能及活力的管理手段［4］。鲶鱼效应的中心思想是通过适当给予外部刺激，进而达到“激活一群”的效果。为了避免护理人员的工作氛围缺乏竞争性，进而对工作产生倦怠性，我们采用PBL-Seminar结合鲶鱼效应的模式对ICU护士进行新技术培训和能力的培养，收获比较满意效果，现报道如下。

资料与方法

1、一般资料

选取济宁医学院附属滕州市中心人民医院ICU 2020年1月1日至2021年1月1日全岗胜任的60名临床护士为研究对象。本研究通过济宁医学院附属滕州市中心人民医院医学伦理委员会批准。（1）纳入标准：①在ICU工作的正式临床护理人员；②具有1年及以上工作经验，可以独立值班的护士。（2）排除标准：①妊娠期人员；②产假、外出进修、病假等不能全程参加本次研究的人员。简单随机分为对照组和观察组。对照组30名，其中女24名、男6名，年龄（33.63±1.2）岁，学历：大专12名、本科17名、研究生1名，职称：护师16名、主管护师13名、副主任护士1名。观察组30名，其中女24名、男6名，年龄（34.95±1.2）岁，学历：大专13名、本科17名，职称：护师16名、主管护师13名、主任护士1名。两组护士基本资料比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），具有可比性。

2、方法

2.1、对照组即PBL-Seminar组（1）培训教师确定培训的新技术、新项目，设计讨论问题，并根据新技术的特点设计每周的Seminar主题。（2）护士学员每6名1个小组，每组选组长1名，分组展开讨论、发现问题，查阅资料、收集资料。（3）学员反馈总结，学员分组讨论，针对新技术的原理、操作规范、仪器使用、应急预案及实际操作中遇到的问题进行总结，对于PBL中涉及的临床指南及治疗的最新进展做Seminar主题讨论。

2.2、观察组即PBL-Seminar结合鲶鱼效应组 在PBL-Seminar组培训的基础上，引入鲶鱼效应以增强学员的积极性，鲶鱼效应原理是通过在沙丁鱼群里放入鲶鱼以保证沙丁鱼保持活性，其理念就是树立“鲶鱼”榜样，激励“沙丁鱼”。在该组培训主要方法如下：在该组中的学员分为5个小组，每组6名学员，每组选出1名护士为“鲶鱼护士”，其余为“沙丁鱼护士”。这名护士要具备“鲶鱼护士”的标准，即业务基础扎实、可塑性较强，在各项考核中脱颖而出，能影响团队竞争力的护士，熟练掌握科室新技术新项目并有能力对本组学员进行培训，从而带动本组人员对新技术新项目的学习与使用；每组“沙丁鱼护士”学习“鲶鱼护士”，灌输鲶鱼效应管理理念。使每组护士都争当“鲶鱼护士”，从而带动全组人员积极学习科室最近开展的新技术、新项目。

2.2.1、制定长期鲶鱼效应管理制度“鲶鱼护士”选拔标准：已取得护士执业资格，按规定完成本年度护士培训所有内容，在年度末考核中总成绩排名在前5位，能够胜任ICU各个岗位，对科室开展的新技术、新项目能够熟练掌握，具备培训学员的能力，能够按照国内外最新标准进行培训。“鲶鱼护士”能够对新入职护士进行操作技能指导。选拔“鲶鱼护士”采取优胜劣汰的办法，“鲶鱼护士”若平时考核成绩不佳或护理工作表现不佳，将取消资格。

2.2.2、发挥“鲶鱼护士”作用（1）选拔的“鲶鱼护士”优先选派进修学习新技术，进修学习回来定期开展护理专科知识讲课、新技术新技能培训、考核、科研指导等工作。（2）根据自身的专科特长，成立专科小组，负责科室专科技能的提升和新技术的开展。5个小组各1名“鲶鱼护士”，这5名“鲶鱼护士”对本年度要培训的4大新技术，包括体外膜肺氧合（ECMO）管理技术、鼻空肠管置入技术、双重血浆分子吸附系统（DPMAS）技术、重症超声护理技术均能够熟练掌握，并具备培训和指导资质。（3）对每组人员开展新技术的培训工作后，要定期开展对组员的考核工作，并向总带教和护士长每月进行培训质量的反馈。

2.2.3、激励“鲶鱼护士”“鲶鱼护士”将在科室树立榜样标杆的作用，目的是激发其余护士的积极进取之心，向“鲶鱼护士”靠拢、学习、取经。（1）对于“鲶鱼护士”在年终评先树优考核中适当加分，优先派出进修学习新技术新项目。（2）科室对“鲶鱼护士”在科内开展的新项目、新技术提供各方面的支持，使他们大胆去改革创新。（3）在每月的绩效考核中，对于科室“鲶鱼护士”通过增加奖金系数的形式给予奖励。（4）“鲶鱼护士”在参加各种比赛、职称晋升、进修学习、年度评优等方面优先考虑。

3、观察指标

3.1、护士对近1年科室开展的4项新技术掌握情况制定ICU护士对4项新技术掌握情况的评价标准（表1），分为ECMO管理技术、鼻空肠管置入技术、DPMAS技术、重症护理超声技术，25个子项目，每项0～4分，不能掌握为0分、基本掌握为1分、可以掌握为2分、较好掌握为3分、完全掌握为4分。每月由护士长、带教老师、“鲶鱼护士”、护士自评各1次，评分各占25%，最后取全年12个月的平均值。

表1 重症监护病房护士对科室新开展的4项新技术掌握情况评价表（分）

3.2、护士岗位胜任力 参照Li等［5］的完成注册护士能力量表（CIRN），制定适合ICU护士岗位胜任力评价标准（表2），分为重症患者的基础护理胜任能力、专科理论与实践胜任力、安全管理胜任能力、质量控制胜任能力、应急与协调胜任能力、感染控制管理胜任能力、教学科研胜任能力、其他胜任能力8大类，24个项目，每项0～4分，不能胜任为0分、基本胜任为1分、可以胜任为2分、较好胜任为3分、完全胜任为4分。每月由护士长、带教老师、“鲶鱼护士”、护士自评各1次，评分各占25%，最后取全年12个月的平均值。

表2 ICU护士岗位胜任力评价表（分）

3.3、ICU医生对护理工作的满意度评分 满意度评价由病情观察能力、抢救配合能力、沟通合作能力、应急处理能力4项构成，每项25分，总计100分。通过发放问卷调查的形式，每月发放问卷给ICU医生，随机对观察组和对照组的护士进行评分然后汇总。

4、统计学方法

研究过程中产生的多种数据均统一录入计算机中，并使用计算机统计学软件SPSS23.0进行数据分析和处理，符合正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

1、两组护士对科室近1年开展的4项新技术掌握情况比较

观察组护士对4项新技术的掌握评分均明显高于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.001），具体见表3。

表3 两组重症监护病房护士对科室近1年开展的4项新技术掌握情况评分比较（分，±s）

表3 两组重症监护病房护士对科室近1年开展的4项新技术掌握情况评分比较（分，±s）

注：对照组实施基于问题的学习（PBL）-研讨会（Seminar）培训方法，观察组实施PBL-Seminar结合鲶鱼效应的培训方法

组别对照组观察组t值P值人数30 30体外膜肺氧合技术管理16.08±2.32 22.16±1.06 13.056＜0.001鼻空肠管置入技术15.78±1.96 21.94±1.16 14.814＜0.001双重血浆分子吸附系统技术14.84±2.18 20.66±1.86 11.124＜0.001重症护理超声技术18.92±1.04 24.08±2.22 11.529＜0.001

2、两组护士岗位胜任力评分比较

观察组护士岗位胜任力的各项评分均明显高于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.001），具体见表4。

表4 两组重症监护病房护士岗位胜任力评分比较（分，±s）

表4 两组重症监护病房护士岗位胜任力评分比较（分，±s）

注：对照组实施基于问题的学习（PBL）-研讨会（Seminar）培训方法，观察组实施PBL-Seminar结合鲶鱼效应的培训方法

组别对照组观察组t值P值人数30 30基础护理胜任能力6.12±1.84 10.06±0.76 10.840＜0.001专科理论与实践胜任力5.86±2.10 9.88±0.75 9.874＜0.001安全管理胜任能力9.22±2.12 14.56±0.82 12.867＜0.001质量控制胜任能力3.66±1.96 6.12±0.85 6.307＜0.001应急协调胜任能力10.06±2.15 14.32±0.65 10.388＜0.001感染控制管理胜任能力7.45±1.00 9.87±1.55 7.186＜0.001教学科研胜任能力5.01±0.71 8.95±1.76 11.371＜0.001其他胜任能力5.21±0.92 7.00±1.25 6.371＜0.001

3、两组护理工作的满意度评分比较

医生对观察组护士护理工作的满意度评分均明显高于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.001），具体见表5。

表5 医生对两组重症监护病房护士护理工作的满意度评分比较（分，±s）

表5 医生对两组重症监护病房护士护理工作的满意度评分比较（分，±s）

注：对照组实施基于问题的学习（PBL）-研讨会（Seminar）培训方法，观察组实施PBL-Seminar结合鲶鱼效应的培训方法

组别对照组观察组t值P值人数30 30病情观察能力17.8±2.6 22.8±1.6 8.971＜0.001抢救配合能力18.2±2.4 23.2±1.5 9.676＜0.001沟通合作能力18.0±2.9 23.5±1.6 9.095＜0.001应急处理能力17.4±3.0 22.4±1.5 8.165＜0.001

讨 论

ICU在患者的救治中起到了举足轻重的作用，而且重症医学各种先进的救治理念、各种先进的救治仪器更新发展的速度很快，需要我们不断的去学习，这样才能跟上时代步伐。ICU的工作环境要求护士在技术性越来越强、责任越来越大的工作环境中提供人性化的护理［6］。ICU护士面临着严重的职业压力，工作量过大、工作要求高、沟通不畅、监管不力；与医生、同龄人、患者或患者家属发生冲突；以及与临终问题相关的道德和精神困扰［7-8］。护士在ICU工作的职业生涯中，随着时间的增长，难免会产生一些倦怠，对一些救治的新理念不理解，对一些新技术、新项目的抵触，这需要我们运用一些方法去调整，去激发他们。所有这些方面都要求ICU护士保持专业的知识和先进技能，以评估、监测和有效满足患者的需求。ICU由于其特殊性，科室护士床位配比要求比较高，所以ICU的护士数量在医院一般也是比较多的，这样护士的能力就会有差异，要想患者得到同质的服务，就要缩小这种差异。无论是传统的PBL教学培训法还是PBL-Seminar教学培训法，都只能提升学员的理论成绩，对实践操作能力效果不佳［9］。而作为重症医学，要求更高，更严格，不仅要有扎实的理论基础，还要有熟练的操作技能，更要有较强的岗位胜任力，从本研究可以看出在ICU运用PBL-Seminar培训方法结合鲶鱼效应，不仅可提高学习效率，增强思维能力，而且可以消除护士在新技术学习过程中的恐惧感和抵触感［10］。让“鲶鱼护士”带动其他护士，激发他们的岗位胜任能力和创新能力，避免职业倦怠感，从而使ICU的护士具有职业成就感，这样才能提高护理整体满意度，提高护理质量，提高患者抢救成功率。