文/刘丽萍 肖明朝

无论是重大公共卫生突发事件，还是日常医疗诊治过程，医务人员都身处一个复杂、危险的工作环境。只有确保医务人员的职业安全，才能保障患者安全。

医务人员的职业健康不仅关乎其个人，而且对全民健康有着十分重大的影响。

根据国际劳工组织数据，当前全球共有1.36亿医务人员。在各级卫生机构中，医务人员普遍面临职业暴露、过度劳累、职业倦怠、工作场所暴力等职业安全挑战，导致医务人员身心健康状况不佳，进而影响患者的安全。COVID-19的全球大流行进一步凸显了医务人员面临的职业安全挑战。2020年的世界患者安全日，世界卫生组织（World Health Organization，WHO）发布了一个宪章：《医务人员安全是保障患者安全的前提》，呼吁各成员国承诺并采取积极行动来保障医务人员的职业安全，并争取得到社会各阶层的理解和支持。

全球职业卫生协会（Occupational Health and Safety，OHS）将职业安全健康定义为：对工作场所内产生或存在的可能危害员工健康和幸福感的有害因素，及其对周边社区和环境可能产生的影响进行识别、评价、预测和控制的一门科学。Koskela将职业安全健康分为3个部分：职业安全、职业健康、工作幸福感。WHO将职业安全定义为涉及人身伤害的保护，职业健康包括职工的生理、心理健康和生活幸福感。本文就医务人员的职业安全危害因素及保护策略进行概述。

医务人员的职业安全危害

生物性危害是指感染或传染性生物体（细菌、真菌、病毒和寄生虫等）对医务人员造成的职业安全损害。血源性病原体中危害最大的为乙型肝炎病毒（HBV）、丙型肝炎病毒（HCV）和人类免疫缺陷病毒（HIV），其感染率估计分别为30.0%、0.5%和0.3%。WHO估计，在2012年全球3500万名医护人员中，有300万人经皮暴露于血源性病原体，其中200万人感染HBV，90万人感染HCV，17万人感染HIV。

呼吸系统传播性疾病也是威胁医务人员职业安全的主要因素，如SARS病毒、埃博拉病毒、中东呼吸综合征、COVID-19等。WHO估计，2020年1月至2021年5月，全球约有115500名医务人员死于COVID-19。2014年1月至2015年6月，确诊和疑似感染埃博拉病毒的医务人员占总确诊和疑似感染病例数的3.9%。

暴露于传染性病原体的途径包括：锐器伤，患者体液溅到眼睛、鼻子或嘴里，不完整的皮肤等。发生医务人员暴露造成的损失包括：对受伤医务人员进行的感染测试；血源性病毒感染后的预防和治疗；人力资源损失；需要为医务人员提供咨询；法律费用，包括诉讼和索赔。此外，还会给医务人员带来精神负担。研究显示，医务人员在遭遇感染事件后可能会经历抑郁症状、适应障碍、焦虑和恐慌，家庭关系日益紧张，以及创伤后应激障碍等。

医疗环境中存在的诸多危险化学品可影响医务人员的职业安全。危险化学品包括：抗肿瘤药物、气溶胶药物、麻醉气体，清洁、消毒和灭菌用的酚类、季铵化合物、漂白剂、环氧乙烷、戊二醛，组织标本固定剂（二甲苯、甲苯、甲醛），激光和电外科设备在手术过程中产生的手术烟雾等。

长期暴露于危险化学品可能导致类似哮喘的呼吸系统问题和皮肤刺激。对手术室护士和技术人员的调查发现，50%的人经历过皮肤病问题；40%的手术室护士受到麻醉气体的影响；外科医生受到非电离辐射和激光设备的电离辐射以及手术荧光镜和X射线等辐射。

2020年，美国国家职业安全与健康研究所（National Institute for Occupational Safety &Health，NIOSH）更新了《医疗机构中的抗肿瘤药物和其他危险药物清单》，该清单包含3类药物：抗肿瘤药物、符合NIOSH危险药物标准的非抗肿瘤药物、具有生殖风险的药物，提示医务人员在处置以上危险药物时应采取安全保护措施。

骨骼肌肉损伤是医疗卫生行业中常见的职业安全问题，包括在工作中造成的肌肉、肌腱、韧带、神经、关节、软骨、骨骼或血管的损伤，相关的危害原因可归为5类。一是环境因素：空间狭窄限制医务人员采取适当的坐立姿势。二是工作安排因素：由于人力资源短缺，需要长时间高负荷地行走和站立工作。三是技术因素：缺少辅助患者站立和搬运的机械装置。四是工作性质因素：诊疗护理操作如静脉穿刺、造口护理等使关节和肌肉长时间处于高负荷状态。五是医务人员自身因素：医务人员中女性占比大，缺少预防骨骼肌肉损伤的技能培训，将更多注意力放在患者身上。

美国国家卫生研究所（National Institute of Health，NIH）报道，腰背部损伤可能是造成护士短缺的主要原因。医务人员还面临其他物理危害，包括射线、噪音、极端温度、锐器伤等。

医务人员面临的压力源包括昼夜轮班制、繁重工作量、职业暴露、职业伤害、工作与家庭的冲突、职业发展问题（缺乏成长或晋升机会）等。长期的工作压力往往导致失眠、头痛、胃部不适、血压变化、注意力不集中、缺乏兴趣与活力等亚健康和职业倦怠表现，进而引发缺勤、离职、病人满意度下降、医疗差错等负性医疗事件。COVID-19期间，医务人员抑郁症和焦虑症的患病率为23%，失眠症为39%。

工作场所暴力是威胁全球医务人员职业健康的不容忽视的重要因素，包括对医务人员的身体攻击、侵犯、性骚扰、欺凌，以及语言暴力或威胁。急诊科和精神科的医务人员是遭受工作场所暴力的高危人群。职业暴力与工作满意度、工作责任感、工作效率密切相关，对医疗服务质量存在负面影响，从而间接影响患者安全。

《工作场所职业卫生监督管理规定》由原国家安全生产监督管理总局公布实施。随着政府职能转变和行政审批制度改革不断深化和推进。

随着政府职能转变和行政审批制度改革的不断深化和推进，国务院发布《国务院关于取消和调整一批行政审批项目等事项的决定》（国发〔2014〕27号），取消了“使用有毒物品作业场所职业卫生安全许可”事项。

全国人大常委会修改《职业病防治法》，取消了除医疗机构可能产生放射性职业病危害的建设项目外的建设项目职业病危害预评价审核、职业病防护设施设计审查和竣工验收等许可事项。

国家机构改革，将原国家安全生产监督管理总局的职业安全健康监督管理职责整合到国家卫生健康委。为贯彻落实行政审批制度改革要求和国务院领导审批精神，国家卫生健康委对《工作场所职业卫生监督管理规定》的有关条款进行修改，形成了《工作场所职业卫生管理规定》。

医务人员的职业安全防护

如何有效地控制职业安全的危害因素？根据职业危害控制层次理论（图1），防护效力由强到弱分别为：消除危险因素、替代危险因素、避免接触危险因素、改变工作模式、使用个人防护设备。

图1 职业危害控制层次

2020年9月17日，WHO首次提出了“世界患者安全日目标”这个概念，其总体目标是在医疗卫生服务中不断改善患者安全。同时，也提出了2020—2021年度目标是“促进和改善医务人员的安全”。并基于上述职业危害控制层次理论，具体阐明了如何采取相应措施防止锐器伤、减少工作压力和倦怠、改善个人防护品使用、暴力伤医行为零容忍等。当前，国内外对医务人员的职业安全防护策略进行了积极探讨，主要包括以下几个方面。

第一，建立职业安全监测系统。目前，对于职业安全的监测系统尚不完善，需要广泛收集与工作有关的危险、伤害和疾病的相关数据，从而达到以下目的：确定正在面临职业安全问题的人群；描述职业伤害或职业相关疾病的规模和时间趋势；对威胁职业安全的事件作出积极响应；评估职业安全干预措施的有效性。

第二，提供法律和政策保障。我国政府颁布了一系列法律法规为医务人员的职业安全提供法律保障，包括《中华人民共和国职业病防治法》《执业医师法》《传染病防治法》《护士条例》《基本医疗卫生与健康促进法》等。

2021年，国家卫生健康委发布《工作场所职业卫生管理规定》，共计60条管理规定以加强职业卫生管理工作，强化用人单位的职业病防治主体责任，预防、控制职业病危害，保障劳动者健康和相关权益。同时，制定了一系列国家职业卫生标准和相关操作指南，以促进医务人员进行有效的职业卫生防护。然而，以上法律法规及操作指南在具体内容上还有待进一步更新和完善，并且如何在我国各级医疗卫生机构贯彻落实，依然是一个重大挑战。

第三，营造职业安全的文化氛围。组织机构的安全文化是促进医务人员职业安全的重要保障。安全与健康管理研究所（Institute for Safety and Health Management）将安全文化描述为“员工在工作场所共同持有的关于职业安全的态度、信念、看法和价值观”。

职业安全文化氛围包括4个方面：一是医疗机构必须提供相应资源以解决职业安全问题，表明安全是一个高度优先事项；二是医疗机构与医务人员能够识别安全风险；三是有预防工伤的职业卫生标准和操作指南；四是医务人员能够主动报告工作失误和安全风险，而不必担心受到问责。

第四，加强职业安全教育。对医务人员进行职业安全教育和培训，也是职业安全防护的重要举措。职业健康协会（Occupational Safety and Health Administration）将职业安全教育分为建立职业安全意识，划分职业安全责任，能够识别、控制职业危险因素3个方面。

无论是突发重大公共卫生事件，还是日常医疗诊治过程，医务人员都身处一个复杂、危险的工作环境。只有确保医务人员的职业安全，才能保障患者安全，从而实现医疗卫生系统保障公民健康和福祉的基本功能。