沈 达， 李 健

（南京医科大学附属苏州医院口腔科，江苏 苏州 215000）

颞下颌关节疾病是口腔医学临床上极为常见的疾病，好发于青、中年，以20～30 岁人群发病率、就诊率最高。 颞下颌关节盘不可复性前移位（ADDWoR）是颞下颌关节盘疾病中最常见的一类， 主要表现为疼痛、张口受限及晚期的髁突骨质破坏[1]。 近年来，颞下颌关节盘锚固术成为治疗颞下颌关节ADDWoR的有效方法，其适应证选择、手术方式皆已较为成熟[2]。 相比于传统的保守治疗，金属锚固钉应用于颞下颌关节盘锚固术已取得良好的效果[3]，但术中使用的金属锚固钉无法被人体所吸收。 近年来可吸收材料发展迅速，其应用于颌面部创伤治疗也取得了良好的效果[4]。 本研究分别使用可吸收带线锚固钉与传统的钛合金锚固钉行颞下颌关节盘锚固术治疗ADDWoR，并对其术后颞下颌关节临床功能指标及磁共振（MRI）影像学表现进行对比分析。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选取2019 年1 月—2020 年12 月在我院颞下颌关节疾病门诊就诊的40 例病例，其中女性35 例，男性5 例，平均年龄29.65 岁（14～52 岁）。 纳入标准：①对前来就诊并通过临床检查初步确诊为颞下颌关节结构紊乱（internal derangement， ID）者行颞下颌关节MRI 检查，并按照Wilkes-Bronstein 分期处于Ⅲ～Ⅳ期的患者；②无颞下颌关节手术史；③无影响颞下颌关节的系统性疾病， 如自身免疫性疾病或反应性/炎症性关节炎；④签署知情同意书。 排除标准：①孕期或者哺乳期妇女；②其他原因不能配合检查或治疗者。 将纳入的研究对象随机分为2 组，A 组（20 例，27 侧）采用钛合金颞下颌关节锚固钉，B 组（20 例，25 侧）采用可吸收带线锚固钉。记录2 组患者最大张口度（MIO）及视觉模拟量表（VAS）值。

1.2 器械与材料

钛合金颞下颌关节盘锚固钉为国产 （型号为CBMA2.0-7-105；浙江省慈北口腔器械公司，中国）的自攻钛钉，总长度为7 mm，直径2 mm，锚固钉头部带有可挂线及打结的凹槽（图1），锚固线（泰科公司，美国）为2-0 不可吸收尼龙线，两端带缝合针，长度约75 cm，具有强度高、生物相容性好等优点。

图1 钛合金金属锚固钉Figure 1 The titanium alloy anchoring nail

可吸收带线锚固钉使用美国强生公司生产的微型可吸收缝线锚钉（型号：Depuy Mitek MINILOK QUICKANCHOR PLUS），锚钉材料为多聚乳酸，总长度为5.1 mm，直径2.3 mm（图2），锚固钉自带2 根缝针及单根2-0 锚固线， 术中需固定复位的关节盘2 针，故仍需和泰科2-0 不可吸收缝线共同使用。

图2 可吸收带线锚固钉Figure 2 The bio-absorbable anchoring nail

1.3 手术方法

本研究所有病例使用的术式均为改良切口颞下颌关节盘锚固术[5]，由同一组术者进行手术。 采用耳缘美容切口，沿外耳道软骨至颞深筋膜浅层作拐杖形切口，至颧弓根表面，沿颧弓骨面向前、向下翻起组织瓣并暴露关节囊， 同时保护面神经， 注射0.9%氯化钠溶液后切开关节上腔，仔细检查关节盘长度、形态、有无穿孔，分离及松解关节盘前附着，用明胶海绵填塞松解复位后的前附着间隙，使关节盘能够自如地覆盖髁突， 于髁突顶下方1 cm 处切开骨膜至骨面。 A 组使用特殊的锚固钉螺丝刀置入钛合金锚固钉并挂线， 打结固定2 根泰科2-0 带针锚固线于金属锚固钉的凹槽内， 形成双针双线，便于缝合关节盘；B 组通过配套的钻针打孔后置入可吸收带线锚固钉1 枚， 锚固钉自带双针单线，剪去1 针，另加单针泰科2-0 锚固线与自带缝线相互打结固定于锚固钉上，亦形成双针双线关系。2 组均于关节盘后带及双板区交界处向内、向外水平褥式缝合2 针，行开闭口运动检查是否恢复正常的髁突-关节盘位置关系。 严密缝合关节囊，逐层关闭切口，置负压引流管1 根。

1.4 MRI 检查及临床评价

1.4.1 MRI 检查 所有患者均于手术前、术后1 周及术后3 个月门诊随访时行MRI 检查，检查设备为西门子公司3.0 T Skyra MRI 机，线圈为头颈联合线圈，采用斜矢状位2 mm 层厚扫描，每侧关节扫描7 层。 按文献[6]要求进行读片，由内向外选取3 个层面进行比较， 其标准如下：“优”，3 个层面均完全复位；“良”，2 个层面完全复位； 其余情况则判定为“差”；“优”和“良”判定为有效。

1.4.2 MIO 及VAS 检查 术前及术后3 个月随访时测定MIO 及VAS，并记录数据。嘱患者用力张口，测量其上、下中切牙近中切角之间的距离，测3 次取平均值为其MIO； 采用VAS 法评价患者疼痛情况，0 分为无痛，100 分为无法忍受的剧痛。

1.5 统计学分析

采用SPSS 21.0 软件包对数据进行统计学处理，2 组间的比较采用卡方检验，P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 MRI 结果

所有患者术后均为Ⅰ期愈合，无严重并发症。术前MRI 结果见图3。 术后1 周及术后3 个月复查颞下颌关节MRI，结果（图4）均为A 组中23 侧判定为“优”，3 侧判定为“良”，有效率为96.29%（26/27 侧）；B 组中19 侧判定为 “优”，4 侧判定为“良”，有效率为92.00%（23/25 侧）。 2 组术后1 周和术后3 个月MRI 评价有效率为94.23%（49/52 侧）。

图3 A 组及B 组术前MRI 结果Figure 3 The MRI images of group A and group B before operation

图4 A 组和B 组术后MRI 结果Figure 4 The MRI images of group A and group B after operation

2.2 MIO 与VAS 结果

MIO 及VAS 结果见表1，2 组术前和术后3 个月MIO 及VAS 值变化的差异具有统计学意义 （P＜0.05）；A 组与B 组比较，术前和术后3 个月MIO 及VAS 值的差异无统计学意义（P＞0.05）。

表1 术前及术后MIO 及VAS 评分对比Table 1 Comparison of MIO and VAS before and after operation

3 讨论

我院口腔颌面外科自2008 年起开展了颞下颌关节盘不可复性前移位的手术治疗[7]。 早期采用双板区切除的方法来复位固定前移位的关节盘， 依靠软组织固定，远期疗效不甚理想。 近年来，颞下颌关节盘锚固术成为治疗颞下颌关节ADDWoR 的有效方法，锚固钉也进行了一系列改良。Mehra 等[8]首次利用锚固钉完成了105 例（188 侧）颞下颌关节盘复位术，术后随访4 年，效果良好，但缺乏关节盘复位影像学依据，其采用的锚固钉尾部带小圆孔，可穿入特制的锚固线，体部带形状记忆“小翅膀”的钛合金锚固钉，置入髁突后斜面下方骨质内，利用进入骨松质区后张开的“小翅膀”进行固位，锚固钉一旦置入便无法取出，所带的锚固线断裂会对后续手术步骤带来很大困难。

为提高手术成功率及降低锚固钉的脱落风险，2012 年，张善勇等[9]对Larry 所采用的锚固钉进行改良，采用本文前述的钛合金锚固钉及锚固线进行手术，术后1 周内行颞下颌关节MRI 检查，有效率达99.1%；长期随访（5 年以上）远期MRI 评价有效率可达89.5%[10]。 本研究A 组也采用了这种钛合金锚固钉，有效率为96.29%，与我们之前的研究结果[11]接近，证实了金属锚固钉配合锚固线行关节盘锚固术的有效性。 但是，仍有一些患者术后行张闭口运动时主诉外耳道不适， 存在异物压迫与摩擦感，我们推测可能与钛合金锚固钉外露突出骨面的金属帽与外耳道接触有关。

随着材料学的发展，生物可吸收材料越来越多地被运用于骨科及颌面外科领域，相关动物实验也证实其强度已可满足下颌骨骨折内固定的需要[12]，但可吸收材料应用于颞下颌关节盘锚固术的报道较少。 2006 年，Sembronio 等[13]提出使用2颗可 吸收锚固钉来复位关节盘， 但后续未报道详细研究结果。 2013 年，Spallaccia 等[14]的研究也采用了与Larry 类似的手术方式， 即使用1 颗可吸收锚固钉完成手术（30 例/30 侧），术后临床检查提示颞下颌关节疼痛指数显著下降，但1 年后MRI 随访提示有5 侧关节盘复位失败。

本研究采用的可吸收锚固钉主要成分为多聚乳酸，其置入人体内半年后仍可维持80%的原始强度，可满足锚固术中对于锚固钉及锚固线的初始强度要求，维持强度的时间足以使复位的关节盘与下颌骨髁突重新建立起稳定的盘突关系，锚固钉可完全置入骨面以下，不会有任何外露的部分，降低了部分患者术后外耳道的不适感，同时其良好的生物相容性也是金属植入物无法比拟的；其完全降解需2 年左右，在体内降解为二氧化碳和水，参与人体的代谢，无任何毒副作用，也避免了一些患者对于不可吸收金属植入物的心理负担；对于MRI 或其他影像学检查的伪影干扰极小。 可吸收锚固钉相对金属锚固钉具有一定的弹性模量， 允许极为微小的运动，这就可以降低具有高强度金属锚固钉所带来的“应力遮挡”效应。 髁突颈部是下颌骨的薄弱区域，置入的生物材料可吸收锚固钉对于术后远期髁突周围的骨质不会产生太大的影响，这对于还处于生长发育期的低龄年轻患者是十分有益的。

本研究中的B 组采用了可吸收带线锚固钉进行锚固术， 手术步骤及原理同A 组，B 组术中省去了挂线于锚固钉之上的步骤， 简化了部分手术步骤，缩短了手术时间，同时锚固钉自带锚固线也避免了锚固线从锚固钉上脱落导致关节盘复位失败的风险， 术后1 周及3 个月MRI 评价有效率均为92.00%， 且所有患者均无外耳道不适的症状，B 组术后3 个月MIO 及VAS 值的改善程度也与A 组接近。

采用可吸收锚固钉对于术中操作的要求较高，A 组术中采用的是金属锚固钉螺纹自攻的方式将锚固钉置入骨内，相对植入速度较慢，植入的角度及方向也易于观察和控制，且对于置入深度也可进行调整，取出也相对容易。 可吸收锚固钉采用对应钻头电钻打孔，对于术者角度方向的控制能力要求高， 孔道需略长于锚固钉的长度并需冲洗干净，不能残留骨屑，否则将影响锚固钉的完全就位，可吸收锚固钉完全就位后一般难以取出，髁突颈部区域窄小，难以容纳锚固钉的二次钻孔及置入，所以术中置入锚固钉的操作需要极为谨慎和细致。

综上所述，本研究将可吸收带线锚固钉应用于颞下颌关节盘锚固术治疗颞下颌关节盘ADDWoR，取得了良好的效果，术后1 周及3 个月MRI 评价有效率达92.00%，MIO 及VAS 值也有明显变化，与使用金属锚固钉组相比，疗效并无明显差异，证实了可吸收锚固钉应用于颞下颌关节盘锚固术是可靠、有效的，且植入的锚固钉具有可吸收性，对影像学检查干扰较小，但限于术后随访时间仍有限，其远期效果还有待于进一步研究。