陈彩萍，谢 平，白 茹，刘纯波，赵 晖，刘亮明

上海交通大学医学院附属松江医院感染科，上海 201600

感染性腹泻是世界性高发传染病，多指除霍乱、阿米巴痢疾、伤寒和副伤寒以外的病毒、细菌、真菌和原虫等病原体引起的感染性疾病，给人类健康带来很大威胁[1]，因腹泻导致的疾病负担和经济负担相当严重[2-3]。1989年我国《传染病防治法》把感染性腹泻列为丙类传染病。在我国，感染性腹泻的发病率一直居肠道传染病的首位，已成为我国重要的公共卫生问题之一[4]。目前感染性腹泻的防治工作与任务较为艰巨。为了解本地区感染性腹泻的病原学及其临床特征，本研究对本院2018—2020年肠道门诊14岁以上急性感染性腹泻的病原学及其临床资料进行了回顾性分析，以期为该病的临床治疗及防控决策提供依据。

1 资料和方法

1.1一般资料 回顾性分析2018年1月至2020年12月在本院肠道门诊已明确诊断的14岁以上急性感染性腹泻464例患者的病原学及其临床特征，其中2018年149例，2019年222例，2020年93例。诊断标准：参照《感染性腹泻诊断标准》(WS 271-2007)。纳入标准：年龄>14岁；腹泻≥3次/天，伴有粪便性状异常，表现为黏液便、糊便、水样便或脓血便，可伴有发热、腹痛、恶心、呕吐症状；大便培养病原检测阳性。排除标准：霍乱、痢疾、伤寒和副伤寒等感染性腹泻；就诊前已给予抗菌、益生菌制剂、蒙脱石散等药物干预；伴有免疫缺陷性疾病，服用免疫抑制剂、抗肿瘤药物；病程≥2周。

1.2方法 收集所有患者的基本资料，如性别、年龄、职业及发病前饮食；统计病情数据记录情况，如症状、发病季节分布等。病原学检测：采集所有患者用药前粪便(稀便、水样便、黏液便、脓血便均可)标本进行病原学检测，并进行药物敏感性试验。

1.3统计学处理 每例患者均建立病历信息表，应用Excel表格对数据进行整理。采用SPSS23.0统计学软件分析，计数资料以例数或百分率表示，比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1急性感染性腹泻病原学监测结果

2.1.1病原学检出情况 464份粪便标本中，细菌检出率为74.14%，病毒检出率为25.00%，病毒+细菌为0.86%。见表1。观察时间段内未检测出寄生虫。2018年、2019年和2020年检出的细菌主要是空肠弯曲菌、副溶血性弧菌和沙门菌，检出的病毒主要是诺如病毒、轮状病毒和札如病毒。见表2。

表1 464例急性感染性腹泻病原体检出结果[n(%)]

2.1.2不同季节主要病原体构成比 按照发病季节如春季(3—5月)、夏季(6—8月)、秋季(9—11月)和冬季(12月至次年2月)划分，细菌感染性腹泻主要分布于夏秋季。经比较，夏秋季病例明显高于春季(χ2=27.946，P<0.05)和冬季(χ2=43.046，P<0.05)，不同季节检出的各细菌构成比差异有统计学意义(χ2=50.353，P<0.05)；病毒感染性腹泻主要分布于春冬季，明显高于夏季(χ2=47.241，P<0.05)和秋季(χ2=20.629，P<0.05)，但不同季节检出的各病毒构成比差异无统计学意义(χ2=9.143，P>0.05)。见表3。

2.1.3各年龄组患者的主要病原学分布 细菌感染性腹泻中空肠弯曲菌、副溶血性弧菌和沙门菌感染主要集中在>20～50岁。病毒感染性腹泻中诺如病毒、札如病毒感染主要集中在>20～50岁，轮状病毒感染主要集中在>30～60岁。见表4。

表2 464例急性感染性腹泻主要细菌、病毒检出结果[n(%)]

表3 急性感染性腹泻不同季节主要病原体的构成比[n(%)]

2.2急性感染性腹泻临床特点

2.2.1性别、年龄分布 464例急性感染性腹泻患者中男265例、女199例，年龄>14～90岁，平均年龄(40.87±14.00)岁，主要集中于>20～60岁，占78.02%。不同性别患者年龄分布差异无统计学意义(χ2=4.69，P>0.05)。见表5。

表4 不同年龄段的急性感染性腹泻患者主要病原体的构成比[n(%)]

表5 464例急性感染性腹泻患者性别、年龄分布[n(%)]

2.2.2职业分布 464例患者以普通工人最多，共103例，占22.20%；其次是退休人员，为81例，占17.46%；干部职员78例，占16.81%。这3类职业人群累计发病262例，占总病例的56.47%。

2.2.3临床特征 6种主要病原体感染引起的腹泻以水样便为主，占78.63%(287/365)，其次为稀薄便和黏液、脓血便；腹泻次数以3～5次/天为最多，占41.37%(151/365)，其次为6～9次/天占37.81%(138/365)，≥10次/天占20.82%(76/365)；伴随症状中腹痛占76.44%(279/365),发热占35.62%(130/365)，恶心占41.64%(152/365),呕吐占27.95%(102/365)。见表 6、表 7。

表6 6种主要病原体感染引起的腹泻大便性状及腹泻次数[n(%)]

表7 6种主要病原体感染引起的腹泻伴随症状[n(%)]

续表7 6种主要病原体感染引起的腹泻伴随症状[n(%)]

2.2.4相关致病因素分析 464例急性感染性腹泻患者致病因素主要是进食不洁食物。其中，肉类食物占24.78%(115/464)，海鲜产品占15.09%(70/464)，未洗净的瓜果蔬菜占14.44%(67/464)，烧烤、油腻食物加冷饮及着凉占11.64%(54/464)，冰箱存放而未加热食物占4.31%(20/464)，隔夜食物占2.16%(10/464)。在各种致病因素中，>14～20岁患者以食用冷饮料和冰水果为主,>20～60岁患者以外出就餐、进食不新鲜肉制品或海鲜品为主,>60岁患者以进食剩菜剩饭和水果为主。

2.2.53种主要致病菌药物敏感性试验结果 对急性细菌感染性腹泻的3种主要致病菌进行了药物敏感性试验，其中空肠弯曲菌进行了8种抗菌药物敏感性试验，副溶血性弧菌及沙门菌进行了16种抗菌药物敏感性试验。结果显示：空肠弯曲菌对红霉素、阿奇霉素、庆大霉素、泰利霉素及克林霉素敏感，对环丙沙星、四环素及萘啶酸耐药率高(80%以上)；副溶血性弧菌及沙门菌对大部分抗菌药物敏感，尤其是对喹诺酮类及第3代头孢菌素高度敏感，对头孢唑啉、头孢呋辛、头孢西丁、四环素及氨苄西林部分耐药。见表8、表9。

表8 96株空肠弯曲菌药物敏感性试验结果[n(%)]

表9 副溶血性弧菌及沙门菌药物敏感性试验结果[n(%)]

3 讨 论

本研究对2018—2020年本院464例已明确病原学的急性感染性腹泻患者的基本情况、发病前饮食情况、症状、发病季节分布及药物敏感性试验等资料进行了总结分析。2020年腹泻患者数量较2019年和2018年明显减少，与2020年新型冠状病毒肺炎疫情期间限制人员聚集和流动有关。不同性别患者年龄分布差异无统计学意义(P>0.05)，发病年龄主要集中于>20～60岁，占78.02%。可能因该年龄段人群社交广泛，有较多外出就餐机会，喜食肉类、瓜果和街边小吃，以及近年来外卖量增大，增加了感染性腹泻的发生率。发病的职业人群主要为普通工人及离退休人员，因普通工人作息及饮食不规律、工作压力大，引起胃肠道屏障受损，也是发病率增加的原因之一；60岁以上退休患者中，致病原因多为食用剩饭、剩菜，可能与老年人生活习惯有关。针对这类人群开展感染性腹泻防治健康教育，促使其养成健康的生活方式[5]、增强防病意识，降低此类人群的发病率。

本研究6种主要病原体引起的感染性腹泻中腹泻次数以3～5次/天为最多，其次为6～9次/天，少数患者腹泻次数≥10次/天,伴随症状主要有腹痛(76.44%)、发热 (35.62%),以及恶心(41.64%)、呕吐(27.95%)。近3年本院细菌感染性腹泻中常见病原菌为空肠弯曲菌、副溶血性弧菌和沙门菌，病毒感染性腹泻中病原体主要是诺如病毒、轮状病毒和札如病毒。患者感染后腹泻多数表现为水样便，少部分空肠弯曲菌感染后表现为黏液便。腹泻次数≥6次/天主要为副溶血性弧菌感染(63.44%)，其次为沙门菌感染(63.11%)。每日稀薄便6次以上,则认为是较重病例,肠道门诊医师应针对患者腹泻次数及其他临床症状采取临床干预措施。本研究中感染性腹泻患者致病的相关因素主要为进食不洁食物,以肉制品、海鲜品、水果、剩菜剩饭等为主,其中>14～20岁患者以食用冷饮料和冰水果为主,>20～60岁患者以外出就餐、进食不新鲜肉制品或海鲜品为主,>60岁患者以进食剩菜剩饭和水果为主。KRUMKAMP等[6]的荟萃分析表明,通过健康教育等方式改变人群卫生习惯,可明显降低感染性腹泻的发生风险。

本研究共收集464例粪便标本，对易导致腹泻的常见细菌与病毒进行了检测，结果显示14岁以上急性感染性腹泻患者中细菌检出率为74.14%，病毒检出率为25.00%，提示14岁以上人群急性感染性腹泻以细菌感染多见。2018年、2019年和2020年检出的细菌主要是以空肠弯曲菌(20.69%)为主，其次为副溶血性弧菌(20.04%)、沙门菌(16.38%)，与2012年黎健等[7]调查的上海市6所医院急性细菌感染性腹泻菌种不一致。空肠弯曲菌感染占首位，食源性弯曲菌是全球范围内引起急性胃肠炎的重要病原菌，大部分(90%)弯曲菌病是由空肠弯曲菌引起的，其次为结肠弯曲菌[7-8]。弯曲菌可通过污染禽肉、水源以及乳制品进行传播[9-10]，对人民健康造成严重威胁。预防空肠弯曲菌污染的难度大，污染源复杂，故空肠弯曲菌感染比例上升。急性细菌感染性腹泻主要依靠抗菌药物治疗，但近年抗菌药物的不合理应用导致细菌耐药问题日趋严重。本研究对3种主要致病性病原菌进行药物敏感性试验，这3种主要病原菌对抗菌药物均有耐药。空肠弯曲菌对红霉素、阿奇霉素、庆大霉素敏感，对环丙沙星、四环素及萘啶酸耐药率高(>80%)。副溶血性弧菌及沙门菌对大部分抗菌药物敏感，尤其是对喹诺酮类及第3代头孢菌素高度敏感，对头孢唑啉、头孢呋辛、头孢西丁、四环素及氨苄西林部分耐药，临床医师根据药敏试验结果合理选择抗菌药物。本研究检出的病毒主要以诺如病毒、轮状病毒和札如病毒为主。诺如病毒传染性很强，较低病毒载量即可引起感染。诺如病毒基因变异较快，感染后不能终身免疫，可有反复感染，目前尚无疫苗和特效药物治疗，因此早期识别及积极防治尤为重要，要防控诺如病毒聚集性疫情的发生，保持良好的个人卫生习惯、食物卫生及环境卫生。

此外，本研究中急性细菌感染性腹泻主要发生于夏秋季，明显高于春冬季，符合肠道传染病季节分布特征，与其他文献报道基本一致[11-14]。这主要是由于夏季气候炎热潮湿，食物容易腐败变质，加上夏季烧烤、大排档等街头小吃摊增加，一部分人喜欢生食凉拌菜，容易感染和发病[15]。此外，夏季苍蝇、蟑螂等昆虫在细菌感染性腹泻的传播中也发挥了重要作用。细菌感染性腹泻多为自限性，预后良好，故民众未引起足够的重视。急性病毒感染性腹泻主要以春冬季为主，诺如病毒感染以秋冬季流行较多，但本研究中诺如病毒全年发病，无明显季节性。因此，开展健康教育，重视食品卫生和饮食习惯，整治和改善环境卫生，有助于降低腹泻的发病率和减轻社会经济负担。

综上所述，感染性腹泻从理论上讲是完全能够预防和控制的，但实际上并没有得到有效的控制，主要原因在于民众对其缺乏足够的重视，其次影响因素较多，落实措施涉及面广、难度极大。肠道门诊医师应根据发病季节、高危人群、患者的临床特征及辅助检查，及时采集粪便做病原学检测，并根据当地流行病学特点，合理应用药物，使患者尽早康复。同时，细菌感染性腹泻主要发生于夏季，应做好饮食卫生及个人卫生宣教，少吃生冷食物。