邱普艳，陈 茜

(郑州大学 历史学院，河南 郑州 450001)

20世纪初，菲律宾的殖民统治权由西班牙转向美国，其社会面貌随之发生了巨大的变化。美国上台后，采取了一系列措施垄断殖民权力，一方面将菲律宾变为美国工业原料的廉价供应地，另一方面将其变为出口产品的倾销市场，使之完全服务于美国市场，这种变态的经济政策最终导致菲律宾畸形城市化的发展，引发了卫生状况恶劣、住房拥挤、给排水系统缺失等公共卫生基础设施问题。关于菲律宾公共卫生改革运动的现有研究主要是从医疗社会史、殖民政治的角度进行分析(1)相关研究成果有：刘义勇：《美国人的文明观及其对菲律宾的占领》，《四川大学学报(哲学社会科学版)》2012年第3期；晋继勇：《美国卫生外交：一种历史与现实的考察》，《太平洋学报》2012年第5期；李文硕：《从区域防控到全球治理：远东热带医学会的变迁》，《医疗社会史研究》2020年第10辑；王跻崭：《殖民主义、城市规划与现代国家建构——20世纪初美国“城市美化运动”在菲律宾的实践》，《东南亚研究》2021年第5期；等等。。对于美国在菲律宾所建立的公共卫生体系的研究较为薄弱，因此本文将主要考察美国在菲律宾进行公共卫生改革运动的背景、内容及影响，进一步理解美国文明教化意识形态在卫生领域的体现。

一、菲律宾公共卫生改革运动的背景

(一)1898年前后菲律宾居民生存现状

菲律宾居民的居住状况在当时处于一种原始落后的状态，具体表现在住房拥挤、供水系统落后、污水处理系统缺失、随意的垃圾处理方式与厕所失修等方面。以马尼拉市为例，它作为全国最发达的城市之一，1903年在此地居住的人口多达20万，但由于住房短缺，因此几代人挤在一个房子里共同生活的现象并不稀奇[1]70。该地的饮用水主要是来自帕西格河，但人们经常将生活垃圾和污染物排放至河水中，这严重影响了居民饮用水的水质。民众转而开始打浅水井，但由于井口的密封性差，每次下雨后，街道上的污水会流进井里，不干净的水源便成为霍乱暴发的一个重要因素。

由于缺乏处理污水的现代方法，下水道建设项目的进展也非常缓慢，因此不得不采用中国的“夜土系统”(night soil)来清除粪便[2]578。此外，民众随意乱丢垃圾，将排水沟作为厕所，这种环境也成为大量病毒的滋生地，加速了疾病的传播。

菲律宾的医疗卫生状况也面临困境，政府部门没有专项资金用于医疗卫生体系建设，具有专业素养的医务人员少，更没有综合性医院，现有医院所能提供的医疗和护理服务的种类极少。在传染病暴发后，医生只能采取效果微弱的医治措施，并不能发挥实质性的作用。据调查显示，菲律宾群岛大约有1100万人，只拥有不到1100名护士，仅有1200位医师，而菲律宾实际上需要三倍于此数的医务人员[3]2315。1898年秋天，马尼拉只有一家公立医院，且医疗设施极其落后，难以应对大规模疾病的暴发，当地卫生局也缺乏足够的资金运转，条件比较落后，很难保障民众基本的卫生需求。据统计数据显示：1899—1902年间，人口年度死亡率相较于之前的3%已上升至6%，大量的菲律宾人在战争中死亡或伴随霍乱、伤寒、天花等传染病的肆虐而丧生[4]11。

(二)设立卫生委员会

菲律宾恶劣的生存状况在美国引起了一场关于“热带环境是否会导致美国白人退化”的争论。太平洋第八军团分部首席陆军外科医生阿尔弗雷德·亚历山大·伍德赫尔(Alfred Alexander Woodhull)在信中描述了热带菲律宾的疾病状况：“白痢普遍流行，麻风病和伤寒随处可见，皮肤病对白人造成了恶劣的影响，轻伤往往因长期未愈导致溃烂，严重者则会丢失性命。”[5]171除马尼拉和几个大城市外，公共卫生设施的建设和疾病的预防很少被菲律宾人所重视，美国政府认为菲律宾人的能力不足以支撑其自治，只有美国人才有资格领导公共卫生改革活动，正是在此背景下，由两名菲律宾医生、六名美国陆军外科医生组成的菲律宾卫生委员会于1898年成立，并负责马尼拉的公共卫生[2]570。

在美国所主导的卫生委员会成立之初，它所面临的直接危机便是菲律宾各种传染病的暴发。20世纪初，疫情席卷了整个菲律宾群岛，虽然美国官兵在到达菲律宾之前曾接种过疫苗，但面对陌生的热带环境，他们没有任何的防御能力，迅速成为各种病毒的新宿主。为减少传染病所造成的经济损失，菲律宾卫生委员会开始发起卫生清洁运动。1899年鼠疫的出现，人们逐渐意识到鼠蚤叮咬是疾病传播的主要途径，运动的矛头转而指向清除老鼠。在警察局长的组织下，一支由医学生组成的检查队负责在全城挨家挨户检查，承担起清理街道、粉刷房屋、毒杀老鼠及严防海关等任务。在采取上述措施后，死亡率逐渐降低，鼠疫得到抑制。1902年3月14日，菲律宾港口地区发现霍乱病例，随后沿着商路传播到城市，从中心地区向外传播，沿着把分散的人口同城市中心连接起来的商业流通渠道，深入到农村和偏远地区。霍乱一直持续到1904年2月，最终导致109461人死亡[6]127。不过由于部分官员存在瞒报、不报等行为，还有一部分平民选择待在家中自愈，最终死亡，因此实际数据大于这一数字。美国殖民政府逐步意识到仅靠卫生委员会的治理不足以让菲律宾改变落后的卫生现状，要想真正实现现代化，需要从多个方面着手进行公共卫生改革。

二、美属菲律宾时期公共卫生改革主要内容

1898年之前，美国的外交政策仅是为了追求国际生存权而努力，经历美西战争后，它开始走上对外扩张的道路，认为盎格鲁—撒克逊人掌握着人类历史发展的命运，注定要向全世界传播自己的优越文明。然而面对国内反战舆论和菲律宾人民的反抗，它积极寻求一条新的路径来为其扩张进行粉饰。西奥多·罗斯福成为总统后，宣称美国对菲律宾的行动代表文明战胜野蛮，是改变其未开化的状态。美国将其殖民地作为文明教化的试验基地，并在殖民地不断宣扬自己是上帝的选民，美国政治官员、军医志愿者及教师带着改变落后殖民地的文化使命入驻菲律宾，开始了公共卫生领域的革命性变革。

(一)控制源头——疾病的预防

20世纪初，美国在医学上已经取得小有成就的发展，并开始将部分医学实践应用于菲律宾的疾病预防与治疗方面。在热带殖民地进行的公共卫生建设是美国殖民者开始的一项文明工程，目标是将菲律宾人塑造为具有和美国人相似特征的公民。美国在菲律宾群岛卫生建设的第一阶段为控制霍乱的暴发，给当地民众注射疫苗及清除鼠疫等工作，所以初期疾病预防工作的重心主要是放在控制影响传染病发生的环境因素。

1901年，菲律宾卫生局成立后，开始建立以省为单位的卫生机构。1903年，菲律宾政府在马尼拉开设医生培训班，培训医务人员专业技能，提高人们防范疾病的意识。有一部分美国军医在战争结束后并没有返回美国，而是选择留在菲律宾，开办私人诊所并从中获利。1905年，政府增加建立地区卫生官员系统，不再仅依靠省级卫生机构。同年卫生局又发起了“再次接种疫苗”运动，并大力推行。不过这次运动达到的效果一般，据菲律宾卫生局1908年的年报显示，每年至少有40000人死于天花[7]5-10。究其疫苗接种运动失败的原因，主要如下：首先，执行官员数量少，虽然强制接种疫苗的法律已经成立，但并没有设置具体的惩罚措施，在执行过程中效率低下，官员不关心民众是否接种疫苗，虚报接种疫苗的数量；其次，由于文化差异，许多菲律宾人认为接种疫苗这一行为没有必要，他们认为流行病会随着季节的变化而消失，群居生活的习性使民众在感染后不选择隔离就医，而是仍然与家人生活在一起，这无疑会增加感染与传播的机率；第三，由于疫苗研制技术的不成熟，跨洋运输又导致疫苗的有效性大打折扣，在部分人群中并没有免疫，之后仍然会出现复发的现象；最后，政府部门缺乏足够的资金，负责疫苗接种的医务人员工资太低，严重挫伤了他们工作的积极性。此项运动仅在马尼拉地区进行过一段时期，并没有推行到偏远地区。在马尼拉以外，各地驻军的医务人员承担了服务本地区公共卫生的责任，主要负责检查街道卫生、居民个人卫生状况和传染病的源头及防治。由于导致疫病暴发的因素较为复杂，美国在菲律宾抵御疫病所开展的工作是断断续续的，并不能从根源上清除疫病。

(二)修建公共卫生设施

医疗史学家沃里克·安德森(Warwick Anderson)在《殖民地病理学：在菲律宾的美国热带医学、种族、卫生》开篇指出：“美国殖民者来到这个堕落的世界，最为重视的是公共卫生。”[8]1美国在菲律宾群岛建立公共卫生体系的第二阶段主要是1906年开始建设大规模的卫生基础设施活动，如污水处理设施的兴建及深水井的开凿，卫浴市场和食品市场监管体系的建立，卫生模型房屋的修建与厕所建设，垃圾处理方式的改进与港口检疫等内容。在美国占领初期，殖民政府开始绘制菲律宾城市卫生图，制定每个住宅区的卫生计划，同时还宣传市场卫生，在食品处理中强制要求使用叉子。在占领马尼拉后，美国极其重视殖民地的设施修建，以此展示宗主国的优势。

城市供水工程成为殖民政府最先启动的公共工程项目之一。1903年美国著名的给排水专家德斯蒙德(Desmond Fizgerald)到马尼拉实地考察，负责修建新的供水系统，他主张新的供水系统需要具备净化水的设置，同时还教育当地民众要饮用沸水，节约用水[9]19。1905年，政府设立了排水和供水工程部，派专职官员负责菲律宾供水、排水工程建设，第一座大坝选址于蒙塔班山(Montalban)脚下，政府在该地设立公共保护区，雇佣退役士兵驻守。1908年，新的地表供水系统开始运行，自来水按照立方米收费。但由于早期的设施较为落后，管道内的水质一般，美国人和菲律宾本地精英更愿意选择瓶装蒸馏水作为饮用水，管道水仅用做日常清洁用途。殖民时期公共供水的另一个重要水源是地下水，公共卫生委员会在市内建立若干自流井，自流井由蒸汽钻机挖掘，深度达500到1000英尺，直达地下水层，避免水源暴露所造成的污染。这两种举措在一定程度上降低了水生疾病的发病率。

在菲的美国官员都深知现代医院和医疗设施的重要性，菲律宾缺乏专业素养的医务人员，群岛仅存的医学校是1872年西班牙殖民体制下建立的圣托马斯医学校，采用西班牙教学，但在战争时遭到了破坏，因此在菲设立医学院迫在眉睫。1905年通过了建立菲律宾医学院的提案。医学院的建设资金来自政府拨款和社会资助，医学院的设施和教员都符合美国医学院的要求，课程设置上符合英国的标准。据1907年报告显示，政府拨款加社会资助共达100万菲律宾比索，主要用于在马尼拉市建立一所综合性医院，同时将各种民办医院合并，扩大医院的规模，尽可能提供足够多的病房[7]10。最终菲律宾综合性医院于1910年建成，隶属于菲律宾卫生局。1910年后菲律宾兴起了建设医院的浪潮，如布拉干省建立起一所妇产科医院，菲律宾卫生局随后发布一项医院公告，规定当地卫生委员会、各分区卫生官员、市政官员应共同努力建设医院，进行卫生服务，预防和治疗疫病。1912年菲律宾医学院重组扩大成为菲律宾大学管理下的医学与外科学院。此外，在1907年，菲律宾卫生局决定建立公共厕所，并由保洁员负责日常清洁。到1920年，卫生监察员观察到每户家庭都装有安帝波洛厕所。总的来说，这些措施都有力地缓解了菲律宾落后的公共卫生状况，为保障菲律宾人民的身体健康做出了一定的贡献。

(三)公共卫生教育

卫生宣传和思想教育是改变菲律宾民众卫生观念的重要举措。公共卫生教育对于菲律宾民众来说是必要的，也是预防各种传染病的基础。尽管菲律宾卫生委员会做出了努力，但霍乱很快便从马尼拉蔓延到更难控制的农村地区，在卫生委员会任职的美国教师教育菲律宾人要了解霍乱的性质和避免霍乱蔓延的举措，鼓励美国文职人员担任宣传员。不过需要注意的是卫生教育一开始便是与政治相联系，殖民统治者宣称菲律宾的自治需要几代人的时间，美国人对他们自身侵占菲律宾为殖民地的事实大加粉饰，掩盖其真相，遂在菲律宾进行了一系列“文明的试验”。

在推行公共教育的初期阶段，菲律宾教育局和卫生局发挥了重要作用。在学校开展工业教育以造福人民，同时对学生进行公民教育，使其懂得合格公民的特征，个人应该对自身、家庭和社区环境卫生负有责任。工业教育主要是在初级阶段实施，男孩学习建房、修理等实践课，女孩则接受家庭教育科学知识，包括做家务、家庭护理和垃圾处理等公共卫生内容。菲律宾卫生局出版关于个人与家庭卫生知识的小册子，对肺结核、天花及霍乱等传染病作了普及，保护公众免受传染病侵袭，此外还募捐慈善基金用于医疗卫生事业，加强对学校、社区、乡村的卫生监督，促进医科学院的建成。1909年菲律宾卫生局对在校的学生进行卫生检查，发现大多数学生患有贫血和脚气病，有的学生生活水平低，日常所食用的食物不足以补充身体所需要的营养元素，出现营养不良的症状，卫生专家开始呼吁在学校建立完善的早餐和午餐制度。

为丰富学校的公共活动，教育局还在学校推行各种体育活动、社会活动、公共卫生维护活动等，提高学生的身体素质和免疫力。不过这种公共卫生教育的推行有一定局限性，仅仅在公立学校展开，大多数适龄儿童只能在家中劳作来补贴家用。1916年，菲律宾卫生局扩大为“菲律宾卫生服务组织”(the Philippine Health Service)，出版了《卫生监察官手册》，规定卫生监察官的工作职责，为学校及各卫生区的检查工作提供了标准。改革取得了一定的成效，但由于接受教育仍然是少部分人的权利，其影响力也有限，因此卫生教育由学校向家庭和社会转移成为必然。

社会化的卫生教育活动需要政府、公民和医生之间的通力合作。政府在发行相关卫生公告时，会采用英语、西班牙语和菲律宾语三种语言，并邮寄给各卫生官员。为了与信奉天主教的菲律宾人合作，还制定了类似于“摩西十诫”的指导方针(2)即爱护你的城市并遵守卫生法律；记住你的清洁日；爱护你的家庭；保持家中干净整洁；维护社区及街道小巷的卫生；不得随意射杀动物；不得在公共场合吐痰；勤洗手；多刷牙；关注孩子的身体健康等。。1916年，菲律宾卫生局和农业局决定在群岛每个家庭发起“家庭菜园”建设活动，引导人们种植蔬菜，多食用蔬菜，使菲律宾人营养均衡，农业局负责提供种子和技术服务，随后还开展了玉米种植活动。针对菲律宾婴儿死亡率高的问题，菲律宾卫生局积极开展教育活动，告诉母亲正确喂养孩子的方法，向母亲们传授卫生知识，此外还成立各种健康保护组织。1908年马尼拉妇女协会组织成立，目的是确保儿童身体健康。出于考虑综合性医院发展的因素，卫生局开始将活动转向护士培训。1915年一所专门培训护士的学校建立，由内政部管理，护士教育培训也是建立在医学院的需求基础之上，护士学校的课程设置是根据美国标准设置，符合国际通行标准，内容较为全面，是菲律宾护理行业发展的新起点。

综上所述，殖民政府推行的卫生举措改变了菲律宾人对卫生知识一无所知的现状，推动了菲律宾社会文明的发展与进步，推动了菲律宾现代卫生防疫事业的发展。

三、菲律宾民众态度的转变

菲律宾人在最初面对传染病时，民间医学资源很少，采用的治疗方案比较原始，如采用烧柠檬草、喝酒、吸食鸦片等方式，非但无益还有害，对待美国殖民政府卫生工作时对抗态度也较为突出，这给殖民政府造成了巨大的压力。1903年，菲律宾卫生局对霍乱采取的严格举措引起了群岛人民的激烈反对，民众否认霍乱等传染病的存在，原因是每天死亡人数不足千人。一些荒唐的谣言也在普通下层民众中间广为流传，如烧毁霍乱患者的房子是为了给美国富人腾出更多的住宅空间，医院里存在蓄意谋杀病人的事件等。同时殖民当局在推行疫苗接种运动时所使用的举措不当，执行工作时出现了侵害民众权益的行为，这更加激化了平民对卫生局的不满情绪。1907年菲律宾委员会通过《1711号法案》，规定对菲律宾麻风病患者进行逮捕、拘留和隔离，这引起了患者及其家属的不满。菲律宾传统的大家庭居住模式并不接受这种隔离制度，导致防疫工作推进得很慢。相较于传染病而言，菲律宾民众更厌恶殖民卫生官员。卫生监察员放火烧毁霍乱患者居所，大火殃及普通民众家庭，但他们没有采取任何的补偿措施，反而使用武力强制民众服从，流言迅速传播，公众一片哗然，纷纷拒绝迁往新建的霍乱收容所。菲律宾人的反抗是一个民族在对待外来文化时的一种本能反应，更是对传统文化的捍卫与保护。1898年美国军队进入菲律宾，他们所带来的不仅是盎格鲁—撒克逊人种族优越感，还带来了一种美国的价值观最终会取代菲律宾价值观的信念[10]42。渐渐地美国殖民当局意识到采取暴力、强制的方式并不能取得满意的效果，完全改变一个民族的生活习惯可能需要几代人的时间，因此卫生局应该改变态度，制定一套符合当地人的文化习惯法律，同当地传统文化达成妥协才能得到菲律宾民众的广泛支持和拥护。

后来随着赴美留学人数的增多，他们在归国后也都投身于本国教育和公共卫生事业，不断向民众宣传卫生教育的重要性，使得菲律宾民众的态度有了很大的改观，受过良好教育的本土医生可以更好地向平民传授相关知识。民众不自觉地抛弃了迷信与传统的思想，逐步接受良好的卫生习惯，生病就医的思想体现在人们的日常生活中。尤其是在哈里森上台后积极推行“菲化”政策，大量菲籍医生填补空缺职位，公共卫生教育活动进入高潮。当逐渐感受到美国公共卫生努力所产生的效果后，当地人便不再反对，而是积极配合与支持。就南方岛屿的医院而言，门诊病人在1916年增加59%，病人数量上升66%，医疗处方激增40%，医院手术量则增加17%，门诊每天的就诊人数是71人，且每位病人的诊断医疗费用有所下降[11]31。菲律宾的公共卫生经历了预防、修建卫生设施及普及公共卫生知识三个阶段，严格来看，菲律宾的公共卫生状况得到了较大的改善，专业医疗人员的增多，医疗设施的修建，菲律宾民众经历了从被迫接受美国卫生文明到主动适应和养成卫生习惯一个曲折的过程。

四、结语

美国对菲律宾所进行的公共卫生改革，直接目的是为了改善美国士兵在热带地区的生活现状，最终目标是将菲律宾人培养为文明健壮的公民，将其纳入西方独特的现代性文明体制下，为以后的自治做准备。美国在菲律宾所进行的卫生事业在非传统领域为其积累了实力，它将菲律宾作为文明的试验地，开展了一系列包括卫生、教育及行政在内的改革，并取得了很大的成就，被亚洲、欧洲许多国家借鉴，赢得了良好的国际卫生形象。长期以来，美国一直不愿意将自己对菲律宾的统治称之为“殖民统治”，而是用“管理”，以此区别于西班牙殖民统治。虽然它不断宣称要让菲律宾实现独立自治，但究其实质，仍然是披着“民主外衣”的殖民统治，它扶持菲律宾的精英阶层，将美式民主制度同本土地方家族利益相结合，操纵菲律宾的政治选举，弱化国家的行政能力，是现代菲律宾国家政治矛盾的历史根源。