张瑶瑶，苏晴晴，房 晓，王田田，李 琪，李海燕*

1.青岛大学护理学院，山东 266000；2.青岛大学附属医院

全膝关节置换术（total knee arthroplasty，TKA）是终末期膝关节骨性关节炎的有效治疗方法，能够减轻病人疼痛、改善功能障碍、提高病人生活质量[1]，但术后病人由于部分功能丧失、生活自理能力下降、对未来的不确定性等，可能存在心理压力较大，焦虑、抑郁、恐惧等负性情绪明显等问题，影响术后功能锻炼及康复过程[2‐3]。有效管理心理压力的关键在于改变应对方式，包括认知和行为方式，探讨积极应对方式在康复中的作用机制具有重要价值[4]。个人掌控感指人们应对或控制生活的能力，其可以帮助个人改善应对压力和感知威胁，更有效地调动内部和外部资源进行术后的康复[5]。多项研究表明，个人掌控感与心理健康质量得分显著相关，改善病人的自我掌控感能够帮助其获得更好的健康行为，如坚持运动锻炼的习惯、改善饮食习惯、加强个人防护等[6‐7]。本研究通过调查TKA 病人的个人掌控感现状并分析其影响因素，以期促进TKA 病人的术后康复。

1 对象与方法

1.1 研究对象 采用便利抽样的方法选取2020 年7月—2020 年10 月青岛市某三级甲等医院行TKA 的189 例病人为研究对象。纳入标准：①年龄≥18 岁；②行单侧膝关节的TKA；③病情稳定、精神状态良好；④经解释同意参与本研究。排除标准：①存在严重躯体疾病，影响病人下肢活动；②合并心、脑、肝、肾功能衰竭等严重威胁生命的并发症。本研究经医院伦理委员会审批（审批号：QYFYWZLL26015），所有研究对象均签署知情同意书。

1.2 调查工具 ①一般资料调查表：自行设计，内容包括年龄、性别、居住地、医保类型、文化程度、居住情况等。 ②个人掌控量表(Personal Mastery Scale，PMS)：该量表由Pearlin 等[8]于1978 年编制而成，主要用于测量个体对生活事件结果掌控的感受。量表包括7 个条目，采用Likert 5 级评分法评分，从“完全不符合”到“非常符合”依次计1～5 分，总分为7～35 分，分数越高表明个人掌控感水平越高。该量表在老年病人中的Cronbach's α 系数为0.72[9]。③美国特种外科医院膝关节评分（Hospital for Special Surgery Scale，HSS）：该量表于1976 年由Insall 等[10]编制，主要用于膝关节置换术后关节功能评价。满分为100 分，其中，疼痛维度总分为30 分，功能维度总分为22 分，活动度维度总分为18 分，肌力维度总分为10 分，屈曲畸形维度总分为10 分，稳定性维度总分为10 分。此外，量表还设有减分项目，包括是否使用助行器、是否有内外翻畸形和是否伸直等内容。量表总分越高说明膝关节功能越好，总分≥85 分为优，70～84 分为良，60～69 分为中，<60 分为差。④视觉模拟评分量表（Visual Analogue Scale，VAS）：主要用于测量病人疼痛程度，分为11 个等级，总分为0～10 分，0～3 分代表轻度疼痛，4～6 分代表中度疼痛，7～10 分代表重度疼痛。⑤社会支持评定量表(Social Support Rating Scale，SSRS)：该量表由肖水源[11]编制推广，用于评价个人社会支持。量表共10 个条目，可分为3 个维度，即客观支持、主观支持和对支持的利用度。总分≤22 分为低水平，23～44 分为中等水平，45～66 分为高等水平，得分越高说明社会支持程度越好。量表内部一致性信度系数为0.723，重测信度为0.921[12]。

1.3 资料收集方法 调查人员均经过统一培训，采用统一指导语，通过现场调查的形式于术后5 d 发放问卷实施调查。共发放问卷192 份，剔除无效问卷，回收有效问卷189 份，问卷有效回收率为98.44%。

1.4 统计学方法 采用SPSS 22.0 进行统计学处理和分析。定量资料符合正态分布时采用均数±标准差（±s）描述，不符合正态分布时采用中位数（四分位间距）[M（QR）]描述；定性资料采用频数及百分率（%）描述。单因素分析采用方差分析和独立样本t检验。采用Pearson 相关性分析TKA 病人PMS 得分与年龄、VAS 得分、HSS 得分、SSRS 得分的相关性。采用多重线性回归分析进行个人掌控感影响因素分析。以P<0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 TKA 病人个人掌控感水平 TKA 病人PMS 总分为19～32（26.01±2.75）分，各条目得分情况见表1。

表1 TKA 病人PMS 各条目得分情况（±s，n=189）单位：分

表1 TKA 病人PMS 各条目得分情况（±s，n=189）单位：分

条目我的将来会是什么样主要取决于我自己在处理生活中的难题时，我感到很无助我几乎无法改变生活中许多重要的问题我无法解决自己生活中遇到的问题我几乎无法控制发生在我身上的事情我觉得自己的生活身不由己我几乎能做任何我想做的事情得分3.98±0.52 3.66±0.55 3.69±0.52 4.05±0.60 3.78±0.62 3.66±0.51 3.19±0.76

2.2 不同特征的TKA 病人PMS 得分比较（见表2）

表2 不同特征的TKA 病人PMS得分比较（±s，n=189）单位：分

表2 不同特征的TKA 病人PMS得分比较（±s，n=189）单位：分

项目性别 男女居住地 农村城镇患病时间 ≤10 年11～19 年20～29 年文化程度 初中及以下高中或中专专科及以上医保类型 自费社会保险新农合职工医保居住情况 独居与家人同住合并慢性病 无有疾病认知 不了解部分了解完全了解例数36 153 108 81 131 44 14 170 17统计量t=0.378 P PMS 得分26.17±3.10 25.97±2.67 26.29±2.47 25.69±3.05 26.15±2.56 25.50±3.11 26.36±3.23 25.72±2.69 28.41±1.62 30.50±0.71 25.67±1.53 26.47±2.83 25.57±2.72 27.06±2.41 27.00±1.83 25.99±2.77 26.11±2.47 25.93±2.96 23.53±3.04 26.15±2.36 27.22±2.34 0.706 t=0.444 0.151 F=1.026 0.360 F=11.206<0.001 23 64 105 17 4 185 84 105 32 103 54 F=2.374 0.072 t=0.726 0.469 t=0.431 0.667 F=22.586<0.001

2.3 TKA 病人PMS 得分与年龄、VAS 得分、HSS 得分、SSRS 得分的相关性 TKA 病人年龄为47～82（67.35±6.15）岁，VAS 得分为0～8（3.97±1.80）分，HSS 得分为14～65（46.40±9.69）分，SSRS 得分为36～54（43.40±4.01）分。TKA 病人PMS 得分与年龄、VAS 得分、HSS 得分、SSRS 得分的相关性见表3。

表3 TKA 病人PMS 得分与年龄、VAS 得分、HSS 得分、SSRS 得分的相关性

2.4 TKA 病人个人掌控感影响因素的多重线性回归分析 以TKA 病人PMS 总分为因变量，以不同特征的TKA 病人PMS 得分比较中差异有统计学意义的变量及VAS 得分、HSS 得分、SSRS 得分为自变量进行多重线性回归分析。自变量赋值如下：文化程度[以“初中及以下”为对照设置哑变量，初中及以下（X1=0，X2=0），高中或中专（X1=1，X2=0），专科及以上（X1=0，X2=1）]；疾病认知[以“不了解”为对照设置哑变量，不了解（S1=0，S2=0），部分了解（S1=1，S2=0），完全了解（S1=0，S2=1）]；VAS 得分、HSS 得分、SSRS 得分以原始数据输入。回归分析结果显示，文化程度、疾病认知、VAS 得分、HSS 得分、SSRS 得分是TKA 病人个人掌控感的影响因素（P<0.05），见表4。

表4 TKA 病人个人掌控感影响因素的多重线性回归分析

3 讨论

3.1 TKA 病人个人掌控感水平 Windle 等[13]认为掌控感是描述心理健康的重要概念，能够在一定程度上代表个体对生活有控制权的感知，是评价个体应对能力的指标之一。已有研究显示，TKA 病人心理因素，尤其是病人对疾病的感知和理解，对康复效果具有重要影响[14]。本研究显示，TKA 病人PMS 为19～32（26.01±2.75）分，处于中等水平，有进一步提高的空间，与腹膜透析病人的调查结果[15]相似。可能是由于TKA 病人多为中老年人，随着年龄增大，在生活方面感觉力不从心，自我管理积极性下降，其掌控感水平下降。掌控感水平是动态变化的，与历史和社会文化背景密不可分。2018 年一项队列研究表明，年轻人、中年人和老年人掌控感水平存在差异，与2000 年相比，相同年龄段人群掌控感水平有所提升[16]。

3.2 TKA 病人个人掌控感的影响因素

3.2.1 文化程度 文化程度是TKA 病人个人掌控感的影响因素，文化程度越高，病人个人掌控感水平越高。原因可能是：①文化程度较低的病人接收信息的途径有限，理解知识的能力较差，不能有效利用个人资源实现更好的康复。②文化程度较低的病人，一般家庭经济条件较差，对于疾病自我管理投入的精力有限。本研究中TKA 病人文化程度主要为初中及以下（170例，90%），其整体文化程度较低，提示临床医务人员需考虑病人具体情况，采用多种形式的健康教育帮助病人加强理解，提升健康素养。

3.2.2 疾病认知 疾病认知是TKA 病人个人掌控感的影响因素，对疾病知识了解较差的病人，个人掌控感得分较低。由于加速康复外科理念在全球范围广泛应用，病人住院时间大大缩短，需要在较短的住院时间内获取大量疾病相关信息，存在一定困难[17‐18]。疾病认知较差的病人，疾病不确定感较重，可能影响功能锻炼和恢复信心，个人掌控感较差。同时，掌控感又是病人对互联网医疗平台接受度和健康信息获取的重要影响因素，掌控感较低的病人，信息获取方式较少，对疾病知识的了解较有限[19]。护理人员应强化病人住院期间的健康教育，加强随访护理和术前教育，提高病人个人掌控感水平。

3.2.3 疼痛程度 本研究TKA 病人VAS 得分为0～8（3.97±1.80）分，处于中等疼痛水平。多元线性回归分析结果显示，VAS 得分是TKA 病人个人掌控感的影响因素，即疼痛程度越高，病人个人掌控感水平越低（P<0.05）。已有研究显示，TKA 可以缓解大多数病人的疼痛，但术后3 个月内仍有10%～34%的病人存在中度、重度持续性疼痛[20]，影响病人生活质量，造成病人抑郁等心理问题，进而影响病人个人掌控感。医务人员应为病人营造温馨的就医环境，减少不舒适体验；应帮助病人掌握疼痛管理知识，如教会病人止痛泵、止痛贴使用方法；应及时、准确评估病人疼痛情况，遵循三阶梯镇痛原则，为病人制订个性化镇痛方案。

3.2.4 膝关节功能 本研究TKA 病人HSS 得分为14～65（46.40±9.69）分，病人已达出院标准，但病人膝关节功能尚未完全恢复。多元线性回归分析结果显示，HSS 得分是TKA 病人个人掌控感的影响因素，即膝关节功能越好，病人个人掌控感水平越高（P<0.05）。原因可能是：膝关节功能较差的病人，短期内行走能力和自理能力受限较多，多依靠子女或者伴侣照顾，常产生拖累家人的消极想法，造成其个人掌控感水平下降。医务人员可向病人和主要照顾者讲解功能锻炼知识，发挥照顾者的监督和引导作用，充分调动病人康复热情；可根据不同阶段的功能锻炼需求制订病人个性化功能锻炼清单，提高病人功能锻炼依从性，改善病人膝关节功能[21]。

3.2.5 社会支持 社会支持指人们从社会关系网络中获得的精神和情感支持，能够帮助个体更好地应对压力，调节身心健康。本研究中TKA 病人SSRS 得分为36～54（43.40±4.01）分，处于中等水平，与丁庆彬等[22]研究结果一致。且本研究多重线性回归分析结果显示，SSRS 得分是TKA 病人个人掌控感的影响因素，即社会支持水平越高，病人个人掌控感水平越高。原因可能是：①具有较高社会支持水平的人更有可能参加促进健康的活动和社交活动，在与他人的沟通中获得的经验又可增强个人掌控感。②较高的社会支持水平可以增强病人自我价值，带来积极的情感体验，从而提高病人生活质量[23]，增强个人掌控感。临床医护人员在护理工作中应积极调动病人的社会关系网络，鼓励病人家属、朋友为病人创造有益于术后恢复的良好氛围，同时也需要为病人提供更多的医疗信息支持和心理护理。

4 小结

个人掌控感是一种重要的心理资源，掌控感意识低的人容易受到外部压力的负面影响，而掌控感较高的人能通过积极的健康行为获得更高的康复效果。本研究发现，TKA 病人个人掌控感水平有进一步提高的空间，临床医务人员可以针对其影响因素实施护理干预措施，提高病人个人掌控感，通过鼓励病人进行自我管理，根据病人文化程度提供恰当的医疗保健信息和支持性环境，鼓励病人进行功能锻炼等，增强病人控制疾病的信心，从而改善其健康状况。但本研究仅对TKA 个人掌控感的影响因素进行了分析，未深入探讨其具体作用机制，未来需进一步深入研究。