刘 玲，陈 英，喻 红

华中科技大学同济医学院附属同济医院，湖北 430000

食管癌是常见的消化道肿瘤之一，手术是食管癌的主要治疗方式[1]，其特点是手术创伤大，术中消化道重建，术后并发症多，住院周期长[2‐3]。食管癌是已知与癌症相关营养不良相关性最高的疾病之一。研究表明，食管癌病人术前营养不良发生率为50%～80%[4]，术后营养不良发生率为70%[5]。营养不良是影响食管癌病人预后及生活质量的重要因素。基于加速康复外科（ERAS）的全程营养管理模式是指在ERAS 理念指导下，建立围术期全程规范化的营养管理模式[6]，其可通过显著改善病人围术期营养状况，促进病人快速康复。本研究将基于ERAS 的全程营养管理模式应用于食管癌病人围术期护理，取得了良好效果，现将结果报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2019 年7 月—2020 年1 月在我科行食管癌根治术的病人作为研究对象，采用随机数字表法将病人随机分为观察组和对照组。纳入标准：①病理学（石蜡切片）诊断为食管癌；②拟进行三切口食管癌根治术；③意识清楚，具有沟通能力与文字书写能力；④自愿参加本研究。排除标准：①合并心、肝、肾等重要脏器疾病；②严重恶病质或体质指数（BMI）≥25 kg/m2；③因各种原因导致研究无法进行；④术中伤及喉返神经。剔除标准：术后洼田饮水试验为Ⅲ～Ⅴ级。最终对照组和观察组各纳入病人45 例。两组病人入院时年龄、性别、体重、BMI、血清清蛋白、转铁蛋白、前清蛋白等资料比较,差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组病人一般资料比较

1.2 对照组干预方法 实施常规围术期营养干预。入院后由责任护士对病人进行饮食指导，术前1 d 告知病人术前6 h 禁食、2 h 禁饮；术后遵医嘱给予肠内营养联合静脉营养干预。

1.3 观察组干预方法 实施基于ERAS 的全程营养管理模式。

1.3.1 成立多学科营养管理小组 营养管理小组成员包括管床医生1 名、营养师1 名、护士长1 名以及具备营养咨询师资质且专科工作经验>5 年的主管护师2 名。护士长担任组长，负责协调小组工作，并对小组工作进行监督和反馈；营养师负责对病人进行营养会诊，根据病人情况与管床医生共同制订、调整营养方案；主管护师负责对病人进行营养风险评估，遵医嘱实施营养治疗并及时反馈营养治疗中存在的问题等。

1.3.2 营养风险筛查和评估 入院时采用营养风险筛查评分简表(NRS2002)对病人进行营养风险筛查。NRS2002 包括疾病严重程度、营养受损情况、年龄评分3 个维度，总分<3 分表示无营养风险，总分≥3 分时表示存在营养风险。对NRS2002<3 分者每周进行1次营养评估；对NRS2002≥3 分者3 d 进行1 次营养评估，并采用病人整体评估量表（PG‐SGA）进行评估，以期及早发现病人存在的营养不良状况，如PG‐SGA≥3分，则请营养师会诊，由营养师与管床医生共同制订针对性的营养管理方案。

1.3.3 全程营养管理1.3.3.1 术前 ①入院时重点向病人讲解食管癌围术期营养治疗的重要性，以及我科实施营养治疗的具体措施，发放《病人饮食记录表》要求病人记录每日进食量，推荐的能量供给为25～30 kcal/(kg·d)（1 kcal=4.186 kJ），蛋白质为1.0～1.5 g/(kg·d)[7]。②营养小组护士采用能量计算软件（FatSecret 卡路里计算器）计算病人每日能量达标情况，若病人当日营养未达标，口服能全素（德国Milupa GmbH 生产，整蛋白型肠内营养剂）补充营养，其服用方法为9 平勺+200 mL 温开水稀释后口服，每日3 次，必要时给予静脉营养补充。③对入院评估为营养不良和存在严重营养风险的病人进行7～14 d 营养治疗，待病人营养状况调节至最佳状态时再考虑进行手术治疗。④手术病人术前晚口服我院自制的能量制剂（主要成分为麦芽糊精），其服用方法为术前22:00 给予能量制剂1 袋（100 g，能量407 kcal)，温开水稀释至400 mL 后口服，术日05:00 给予能量制剂1/2 袋（50 g，能量203.5 kcal）,温开水稀释至200 mL 后口服。术前6 h 禁食、2 h 禁饮。

1.3.3.2 术后 ①手术当天给予病人全肠外营养（TPN），目标能量供给为25 kcal/（kg∙d）。②术后第1天以肠外营养为主，肠内营养为辅。术后12 h 采用肠内营养泵（纽迪希亚有限公司生产，型号为Flocare Ⅱ）将500 mL 的5%葡萄糖氯化钠注射液以50 mL/h 速度经鼻肠管输入，其余营养需要量通过静脉补充，静脉营养总能量为25～30 kcal/（kg∙d）。③术后第2 天采用肠内营养泵将500 mL 百普力[纽迪希亚制药(无锡)有限公司生产，每瓶500 mL，能量为每瓶500 kcal]以30～50 mL/h 匀速输入，其余营养需要量通过静脉补充，静脉营养总能量为1 000～1 200 kcal。④术后第3天至吻合口愈合期间逐渐增加肠内营养量，目标量为每日输入百普力1 500 mL，递增速度为每日20～30 mL，增至125 mL/h 后维持速度不变。静脉营养逐渐减少直至停止。⑤吻合口愈合后行洼田饮水试验，方法为病人取端坐位，嘱其将30 mL 温开水尽量一次性咽下，观察全部饮完时有无呛咳、饮水次数和时间[8]。对洼田饮水试验为Ⅰ级或Ⅱ级的病人在管饲饮食基础上给予经口饮食相关指导，包括进食量、进食次数、进食种类等，具体内容为：经口进食第1 天以流质饮食为主，如米汤、牛奶、豆浆等，每日7 次或8 次，每次50 mL,摄入能量为150～200 kcal；同时，给予百普力1 500 mL 经鼻肠管输入。经口进食第2 天以半流质饮食为主，如馄饨、汤面、瘦肉粥等，每日6～8 次，每次约100 g,摄入能量为500～650 kcal；同时，给予百普力1 000 mL 经鼻肠管输入。经口进食第3 天以软食为主，如软米饭、烂面条等，每日6～8 次，摄入能量为1 000～1 100 kcal；同时，给予百普力500 mL 经鼻肠管输入。经口进食第4 天逐步过渡到普食，每日6～8 次，推荐摄入能量为1 500～1 700 kcal。经口进食量满足机体需要量时拔除鼻肠管。⑥病人行肠内营养时遵循六度原则，即角度为卧床病人床头抬高30°～45°；速度以20～50 mL/h 开始，6～8 h 根据病人耐受性调整1 次；温度为营养液常温；浓度为从低浓度开始，逐渐增加浓度；清洁度要求现配现用；适应度通过密切观察病人耐受性确定。病人行肠内营养期间，营养小组主管护师需4 h 采用肠内营养耐受性评分表评估1 次病人肠内营养耐受情况，并指导病人实施肠内营养。量表包括腹痛腹胀、恶心呕吐、腹泻3 个条目，总分0～2分提示需继续进行肠内营养支持，增加或维持原速度；总分3 分或4 分提示需继续进行肠内营养支持，减慢速度，2 h 后重新评估；总分≥5 分提示需暂停肠内营养支持，并进行相应处理[9]。

1.3.3.3 出院指导和延续护理 出院当天为病人发放我科医护人员编制的《食管病人术后饮食指导手册》并根据病人出院时的进食情况给予详细的饮食指导。通过微信群及出院随访等方式为病人提供居家饮食指导等。

1.4 评价指标 ①比较两组病人首次排气时间、首次排便时间、首次下床活动时间、吻合口愈合时间。吻合口愈合标准：食管碘海醇造影检查结果提示吻合口愈合[10]。②比较两组病人术后并发症发生率，包括肺部感染发生率、胃肠道症状（腹痛腹胀、恶心呕吐、腹泻）发生率及吻合口瘘发生率。其中，肺部感染由管床医生于术后7 d 观察评估，具体标准为术后咳黄痰、脓痰；术后发热,体温≥38.5 ℃；出现肺实变体征和(或)闻及湿啰音；白细胞计数>12×109/L；细菌培养可见致病菌；胸部X 线或者胸部CT 提示片状、斑片状浸润性阴影或肺间质性改变。符合以上1～5 项标准中的任何一项加上第6 项即可诊断为肺部感染。胃肠道症状由主管护师于病人术后1 d 至鼻肠管拔管期间采用肠内营养耐受性评分表[11]进行评估。吻合口瘘由管床医生于病人住院期间评估。③比较两组病人术后7 d 和出院后7 d 的营养监测指标水平，包括体重、BMI、血清清蛋白、转铁蛋白、前清蛋白水平。

1.5 统计学方法 采用SPSS 20.0 进行数据处理,定性资料采用频数及百分比（%）进行统计描述,组间比较采用χ2检验；定量资料采用均数±标准差（±s）进行统计描述,组间比较采用两独立样本t检验。以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组病人首次排气时间、首次排便时间、首次下床活动时间、吻合口愈合时间比较（见表2）

表2 两组病人首次排气时间、首次排便时间、首次下床活动时间、吻合口愈合时间比较（±s）

表2 两组病人首次排气时间、首次排便时间、首次下床活动时间、吻合口愈合时间比较（±s）

组别观察组对照组t 值P例数45 45首次排气时间（h）13.04±1.46 18.09±3.26-9.472<0.001首次排便时间(h)33.93±2.15 45.22±3.72-17.644<0.001首次下床活动时间（h）28.31±3.57 49.56±6.34-19.589<0.001吻合口愈合时间(d)6.41±0.86 11.07±1.92-14.834<0.001

2.2 两组病人术后并发症发生率比较（见表3）

表3 两组病人术后并发症发生率比较单位：例（%）

2.3 两组病人营养监测指标比较（见表4、表5）

表4 两组病人术后7 d 营养监测指标比较（±s）

表4 两组病人术后7 d 营养监测指标比较（±s）

组别观察组对照组t 值P例数45 45体重（kg）68.51±4.92 66.48±4.74 1.996 0.049 BMI（kg/m2）20.91±0.93 19.52±0.71 7.936<0.001血清清蛋白（g/L）41.53±2.30 38.31±1.77 7.445<0.001转铁蛋白（g/L）2.16±0.19 1.95±0.20 5.046<0.001前清蛋白（mg/L）297.76±10.29 280.07±7.23 9.434<0.001

表5 两组病人出院后7 d 营养监测指标比较（±s）

表5 两组病人出院后7 d 营养监测指标比较（±s）

组别观察组对照组t 值P例数45 45体重（kg）69.56±4.32 67.26±4.50 2.479 0.015 BMI（kg/m2）21.29±0.77 19.80±0.86 8.595<0.001血清清蛋白（g/L）43.62±2.33 39.20±1.73 10.233<0.001转铁蛋白（g/L）2.66±0.27 2.24±0.18 8.500<0.001前清蛋白（mg/L）307.11±8.26 288.60±6.31 11.942<0.001

3 讨论

3.1 基于ERAS 的全程营养管理模式可以促进病人术后快速康复 本研究对对照组45 例病人实施常规围术期营养干预，对观察组45 例病人采用基于ERAS的全程营养管理模式，结果显示，观察组病人术后首次排气时间、首次排便时间、首次下床活动时间，吻合口愈合时间均短于对照组（P<0.05）。病人排气排便时间是衡量术后胃肠道功能恢复的重要标志，术后早期下床活动是快速康复的重要内容。食管癌根治术需从颈部、胸部、腹部3 个部位操作，手术创伤较大，术中对食管、胃肠道改建及术后肠道炎性因子释放增加等均易导致病人术后出现胃肠道功能紊乱。此外，由于手术创伤导致病人体力消耗较大，营养损失严重，病人术后常会出现体力不支，导致卧床时间较长。潘梅霞等[12]指出，早期下床活动时间是食管癌根治术后病人胃肠功能恢复的保护性因素。本研究观察组通过术前对病人进行营养干预，增加术前营养储备，术后给予早期肠内营养，有利于保护胃肠道黏膜屏障，促进术后胃肠道功能恢复，为后续肠内营养供给提供前提条件，进而为病人体力恢复尽早下床活动提供营养支持；同时，病人下床活动也可进一步促进胃肠道功能恢复。由此可见，胃肠道功能恢复、早期下床活动、营养干预三者相辅相成。吻合口愈合是食管癌病人术后恢复状况的最重要观测指标之一。多项研究表明，对食管癌手术病人进行营养干预，能够促进吻合口愈合,降低吻合口瘘发生率[13‐14]。吻合口愈合依赖充足的营养供给，需给予足够的营养底物。本研究观察组加强围术期营养管理，术后主要通过百普力进行肠内营养，其主要碳源为葡萄糖浆和麦芽糊精,氮源为植物油、中链乳清蛋白水解物,含有合理比例的矿物质、维生素等微量元素。此外，本研究观察组在术后早期肠内营养无法满足病人机体需要时还会及时给予肠外营养进行补充，保证了病人术后营养供给，为吻合口愈合提供了营养条件。

3.2 基于ERAS 的全程营养管理模式可以降低病人术后并发症发生率 ERAS 理念已广泛运用于临床。李宁等[15‐16]研究结果显示，对食管癌病人实施ERAS护理可促进病人术后胃肠功能恢复，减少肺部炎症等并发症发生。栾颖等[17]指出，对老年食管癌病人进行围术期ERAS 护理能够促进病人术后康复。本研究将ERAS 理念与全程营养管理模式相结合，观察组病人在围术期营养先行，有利于促进病人快速康复效果，研究结果显示，观察组术后并发症发生率低于对照组（P<0.05）。观察组病人胃肠道并发症发生率低，原因可能为：①观察组病人术前晚口服营养制剂，术后12 h 内接受早期肠内营养，病人肠道禁食禁饮时间缩短，有利于保护病人胃肠道黏膜屏障。②观察组术后均使用百普力短肽营养制剂。百普力作为短肽预消化型营养制剂，不要求病人具备完整的消化道功能，可直接吸收，有利于降低病人腹泻和腹胀发生风险[18]。③观察组病人肠内营养时鼻肠管置入深度均过幽门达十二指肠，赵杰等[19]指出，幽门后喂养可降低胃肠道相关并发症发生率。④病人肠内营养过程中遵循六度原则，营养小组护士采用肠内营养耐受性评分表及时、准确地评估病人肠道耐受情况，并及时给予相应处理措施，有利于减轻病人胃肠道症状。

3.3 基于ERAS 的全程营养管理模式可以改善病人术后营养状况 本研究结果显示，观察组病人术后7 d和出院后7 d 的营养指标（体重、BMI、血清清蛋白、转铁蛋白、前清蛋白）水平均高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。食管癌病人营养不良发生率高，朱琳等[20]指出，中国食管癌病人总营养风险发生率为52%。病人术前存在进行性吞咽困难，存在不同程度的营养不良。术后消化道结构重建，病人不能正常进食，通过鼻肠管给予肠内营养，会出现不同程度肠内营养不耐受，导致病人易出现消化道和胃肠道症状，进一步加剧营养不良，因此对病人实施全程营养管理尤为重要。本研究中，观察组病人术后7 d 的营养指标较术前有所降低，但高于对照组（P<0.05），可能与观察组注重对病人进行术前营养干预以及术后百普力短肽营养制剂补充有关。郝帅[21]指出，术前营养补充可明显促进食管癌病人术后恢复，改善其营养状态。张鹰等[22‐23]也指出，术前早期营养干预可以改善病人围术期营养状况，减少围术期体重丢失，减少并发症。此外，本研究观察组术后行早期肠内营养，并给予百普力营养制剂，不仅可以尽早启动病人术后肠道功能，而且能提高病人术后肠道耐受性，减少胃肠道反应，为病人术后营养供给提供保障。

本研究两组病人出院后7 d 的营养指标水平比较，差异有统计学意义（P<0.05），可能是由于本研究对观察组病人实施了规范化的全程营养管理模式，且在病人出院后通过微信群、电话随访等多种方式给予病人居家营养指导，提高了病人营养状况。已有研究表明，营养状况是食管癌术后病人远期生存率的独立影响因素[24]。提示，不仅需要对住院期间的病人进行营养干预，病人出院后的居家营养干预也十分重要。

4 小结

食管癌病人手术创伤较大，病人营养状况较差，术后并发症较多，住院周期较长，治疗负担较重，亟须寻找一种有效的护理模式促进食管癌病人术后康复。第二届全民营养周提出“健康中国，营养先行”的口号[25]，可见营养对人体，尤其是对病人十分重要。本研究对食管癌病人实施基于ERAS 的全程营养管理模式，结果表明，其有利于病人快速康复，减少术后并发症发生，改善病人营养状况。