王辰辰，郝玲玲，张小青，庞 艳，王良梅，吴 玲，傅巧美，陈 慧

南京大学医学院附属鼓楼医院，江苏 210008

膀胱肿瘤是泌尿外科最常见的肿瘤之一，膀胱肿瘤病人5 年生存率接近80%，其中75%为非肌层浸润性［1］。膀胱恶性肿瘤的发病率逐年上升，国外膀胱肿瘤的发病率在男性泌尿生殖器肿瘤中仅次于前列腺癌，居第2 位，每年约有5 万新发病例；国内则占首位［2］。根治性全膀胱切除术是肌层浸润性膀胱癌及部分高危非浸润性膀胱癌的治疗方案，是泌尿外科最复杂且并发症最多的手术，而准确的造口术前定位能够最大限度地确保造口处在理想的位置，减少对病人造成的不良结局，加快病人康复及重返社会［3‐4］。尽管可控性尿流改道和原位尿流改道的适应证在扩大，但回肠膀胱术因其操作相对简单、有利于功能的快速恢复和稳定、易于护理且具有广泛实用性，故仍是膀胱切除术后最常用的尿流改道术［5］。近年来，达芬奇机器人手术系统逐渐用于膀胱手术，并取得了较好的手术效果［6］。手术的成功与否主要取决于原发病是否治愈和造口是否便于护理，而准确的术前造口定位的目的在于减少病人造口并发症的发生，便于病人自身护理［7‐8］。本研究旨在探讨医护协同造口定位在机器人回肠皮肤造口术病人中的应用效果，通过术前定位所选的预期造口位置既能满足机器臂的体位摆放要求，又能符合回肠皮肤造口，达到一孔两用，从而减轻病人痛苦，提高病人生活质量。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2018 年1 月—2020 年1 月我院共有68 例膀胱癌病人接受机器人回肠造口术，排除术前伴随其他恶性肿瘤史、造口定位不符合的病人。采用随机数字表法分为对照组与观察组。对照组34 例中，1例术后失访，33 例完成本研究。观察组34 例中，6 例术前造口定位无法满足预期造口位置，适合本研究观察的有28 例。两组性别、年龄、病程、文化程度、付费方式、病理类型、肿瘤分期比较，差异无统计学意义（P>0.05)，见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2 方法

1.2.1 对照组 全程治疗均采用路径化护理干预，具体包括术前护理（术前访视、健康宣教、造口定位、心理干预等）、术后护理（形象化健康宣教、为病人更换造口袋、指导病人及家属自己更换造口袋、造口辅助产品及常见并发症观察与处理、出院指导）、造口门诊复查及院外随访等；定位方法采用美国结肠和直肠外科医师学会推荐造口定位方法由的造口治疗师进行定位[9]。

1.2.2 观察组 在上述常规护理的基础上，采用医护协同设计的专门针对机器人回肠造口进行的造口定位，具体内容如下。

1.2.2.1 构建医护协同造口定位小组 由6 名医护人员组成医护协同造口定位小组。依据我科亚专科分组治疗，包括1 名亚专科医生（管床医生）和1 名住院总医生，负责机器人手术机器臂的位置摆放、与造口治疗师共同设计造口定位位置。护理也组建相应的亚专科学组，包括由4 人组成的膀胱肿瘤护理组（小组护士），其中造口治疗师1 名（护士长），总负责定位方案的设计、实施及评价、定位知识培训；总负责护士3 名，负责路径化护理流程的实施及资料收集、参与造口定位。

1.2.2.2 培训系统造口定位知识 系统的造口知识培训可提高小组成员的知识水平，有利于术前定位的实施。由亚专科医生和造口治疗师组织小组成员进行统一培训，同时邀请资深造口护理专家进行指导。培训时间为周一至周五08:30～09:00，连续2 周。培训内容包括：明确造口定位实施的意义和目的，造口定位的基本原则和造口定位的方法及流程演示，特殊病人的定位技巧，定位不当案例讲解，围术期护理要点，机器臂位置的选择，机器人手术的优势及方法介绍，沟通技巧，休息与运动、日常活动锻炼指导，康复指导及心理疏导，自我情绪调节及返院复查，等等。培训结束后，采用笔试对小组成员理论知识进行统一考核，2 人为一组进行造口定位操作演练，对未掌握的内容再次进行培训，直至合格。

1.2.2.3 规范医护协同造口定位管理体系 规范造口定位流程体系，创新造口定位工作模式，明确小组成员及病人的角色功能。通过医护协同造口定位方法自制造口定位评估表，对拟行手术的病人进行全方位评估，特别是对特殊病人，如消瘦与过度肥胖、特殊体型等病人，留下图片和文字资料，以便小组成员及时沟通；术后发现造口实际位置与理想位置不符合时，小组成员共同分析造成偏差的原因，总结经验，以此达到准确定位。

1.2.2.4 实施医护协同造口定位 ①收集病人信息：负责床位的总负责护士在病人手术前1 d 通知造口治疗师及亚专科医生，亚专科医生不在时联系住院总医生，共同实施定位。护士依托信息平台纳入病人姓名、年龄、文化程度、家庭住址、联系电话等基本信息建立病人电子信息档案，填写并发放随访本。②明确定位目的：通过协同定位、医护参与，使得所选的造口位置既能满足机器臂的体位摆放需求，避免出现碰撞与阻挡，又符合回肠造口的出口，达到一孔两用，加速康复，减少病人痛苦，增加病人的治疗信心，同时也降低医生对造口治疗师定位的不信任，增加造口定位的符合率，提高病人的术后生活质量。③定位前准备：物品准备包括造口袋、造口底盘、直尺、记号笔、透明敷贴、生理盐水200 mL；人员准备包括总负责护士、造口治疗师及亚专科医生，其共同参与病人的造口定位，对听力、视力、配合度等不佳影响操作的病人需有家属或照顾者陪同。定位前嘱病人洗澡及排空膀胱。④定位方法：病人取平卧位，协助病人松开腰带，充分暴露腹部皮肤；操作者站于病人右侧，仔细观察其腹部轮廓；嘱病人放松，双手上举平放，低头并眼睛注视脚尖，造口治疗师手掌合拢放于病人脐下腹部，找到腹直肌，或指导病人重复用力咳嗽或大笑的动作，以准确找到腹直肌的位置，测定腹直肌的宽度，将脐与右髂前上棘连线中上1/3 交界处腹直肌上定位为A 点；小组医生根据机器人回肠造口术机器臂的摆放需求，在腹部皮肤做好标记（平脐水平，为机器人1 臂、2 臂、3 臂水平位置），病人右侧平脐距离脐8.0 cm 为B 点，左侧对应位置为C 点，平脐水平距离B 点外侧约8.0 cm 为D 点，左侧对应位置为E 点，左侧肋弓下3.0 cm 锁骨中线位置为F点，5 点各取1.5 cm 切口，作为机械臂和辅助操作通道，将A 点与B 点连线的中点定位为预期造口位置（见图1），该位置皮肤平坦，避开皮肤瘢痕、皱褶、凹陷、骨骼突起处，有足够的位置粘贴造口袋，减少术后渗漏情况发生；在预期造口位置画圆点为记号，协助病人取坐位、站立位，以能看清楚造口为原则，且半卧位、下蹲位时未出现任何不适；让病人将装有200 mL 生理盐水的造口袋贴在预期造口位置，并嘱病人做床上翻身、如厕、上下楼梯等一些日常活动，观察预期造口是否合适；术晨取下造口袋，最终确定的造口位置用记号笔重新做好标记，贴上透明敷料。

图1 预计造口位置示意图

1.3 评价指标及资料收集方法 病人行手术6 个月后进行效果评价。①造口并发症发生率：分别统计两组病人粪水性皮炎和造口脱垂并发症的发生率。②中文版造口病人社会心理适应量表（Ostomy Adjustment Inventory‐20,OAI‐20）：许勤等[10]将OAI‐23 翻译并删减条目后形成OAI‐20，包括正性情绪、负性情绪和社会生活适应3 个维度，共20 个条目，得分越高表明病人适应水平越高，采用Likert 5 级评分，积极含义条目从完全同意至完全不同意，分别计4～0 分；消极含义条目采用反向计分，从完全同意至完全不同意，分别计0～4 分。总分为0～80 分，<40 分为低适应水平，40～60 分为中适应水平，>60 分为高适应水平。总量表的Cronbach's α 系数为0.869，3 个维度的Cronbach's α 系数分别为0.728，0.779，0.784，信度良好。③中国癌症病人生活质量核心问卷（Quality of Life Questionnare Core,QLQ‐C30)[11]:QLQ‐C30 由欧洲癌症研究所和治疗组织（EORTC）编制，共30 个条目，包括1 个整体生活质量量表、5 个功能量表（躯体功能、角色功能、社会功能、情绪功能、认知功能）、3 个症状量表（疼痛、疲乏、恶心与呕吐）和6 个单项测量项目（呼吸困难、睡眠障碍、食欲减退、便秘、腹泻、感受到的经济压力）。除整体生活质量量表的2 个条目采用1（很差）～7 分（很好）的线性模拟评分外，其余条目均采用Likert 4 级评分法，1（没有）～4 分（非常多）[12]。采用标准评分法（为了使得各领域得分能相互比较，将粗分转化为0～100分取值的标准化得分）进行评分。

在病人手术后半年来院复查时进行资料收集，问卷当场发放，当场回收。由小组中的3 名总负责护士轮流至专病门诊发放问卷，统一指导语，病人独立填写。如果病人不能独立完成，由小组成员逐项读给病人，使其理解后回答，完善所有项目后收回。共发放问卷61 份，回收有效问卷61 份，有效回收率为100%。

1.4 统计学方法 采用SPSS 19.0 软件对数据进行分析。定性资料以百分比描述，定量资料以均数±标准差（±s）描述，对资料进行χ2检验、t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 造口并发症发生率（见表2）

表2 两组造口并发症发生率比较单位：例

2.2 病人社会心理适应性（见表3）

表3 两组病人造口适应水平比较（±s）单位：分

表3 两组病人造口适应水平比较（±s）单位：分

组别观察组对照组t 值P例数28 33总分66.34±12.87 48.26±10.25 28.650<0.001正性情绪22.17±6.58 14.25±7.28 8.625 0.018负性情绪16.25±4.76 12.63±5.38 4.262<0.001社会生活适应27.74±5.37 20.16±6.43 6.437<0.001

2.3 生活质量（见表4）

表4 两组病人QLQ‐C30 评分比较（±s）单位：分

表4 两组病人QLQ‐C30 评分比较（±s）单位：分

维度躯体功能角色功能情绪功能认知功能社会功能整体生活质量疲乏恶心与呕吐疼痛呼吸困难睡眠障碍食欲减退腹泻便秘感受到的经济压力对照组（n=33）93.18±6.39 76.14±12.87 70.24±9.63 87.71±13.15 73.55±12.32 80.17±8.35 13.15±4.62 1.16±0.34 2.87±1.26 1.36±0.18 10.75±6.84 5.27±2.96 1.45±0.74 5.28±3.66 0观察组（n=28）95.65±7.92 90.65±11.34 78.38±1.24 93.33±10.38 88.34±12.85 88.41±9.17 11.82±3.29 1.48±0.62 2.52±1.17 1.53±0.25 8.65±5.25 5.65±1.97 1.96±0.63 5.89±3.97 0 t 值-1.013-5.698-2.273-2.641-5.317-3.785 1.173-1.875 0.549-1.386 1.326-1.012-1.165-0.645 P 0.095<0.001<0.001 0.034<0.001<0.001 0.158 0.325 0.295 0.263 0.190 0.245 0.306 0.354

3 讨论

3.1 造口并发症发生率 本研究结果显示，两组病人造口并发症发生率差异无统计学意义（P>0.05）。术前准确定位能够确保对病人的个体化、全方位的评估，最大限度地降低术后造口相关并发症的发生率[13]。在未开展术前造口定位前，由手术医生在病人麻醉后对造口位置进行判断和选择，未与病人进行沟通交流，无法确定病人是否能看见；并且麻醉后腹部松弛，术中临时造口定位具有随意性、不准确性、不合理性[8]，一旦造口位置不理想，不利于病人及家属掌握造口护理方法而严重影响病人的生活质量。本研究两组病人均采用术前造口定位，确保一个合理的造口位置，而非仅凭手术医生的经验在术中进行造口定位。在术后半年的复查随访中，对照组及观察组均未出现造口脱垂并发症，虽然对照组出现了2 例粪水性皮炎并发症，观察组未出现，但两组并发症发生率比较差异无统计学意义（P>0.05）。

3.2 医护协同进行造口定位提升了病人造口适应水平 本研究结果显示，两组病人社会心理适应性水平差异有统计学意义（P<0.05）。适应是指个体自我调整适合环境的能力、维持个体身心的最佳状态，术后调节适应是康复的关键环节，适应状态不良将极大影响生活质量[14‐15]。在造口病人不断增多、术后生存率不断提高的背景下，造口作为慢性终身疾病状态，病人势必面临各方面的适应问题。为了帮助造口病人尽快认识疾病、重视疾病、适应疾病，本研究成立了亚专科学组，通过医护协同进行定位方案的设计、实施及评价，使医护人员掌握的知识及宣教更一致，提高病人的信任感，提高其对疾病的认识；系统的造口知识培训可提高小组成员的知识水平，在医护协同定位过程中，医护患之间的不断沟通与交流，医生对疾病及手术等的讲解，护士讲解同伴实例等，减轻了病人术前焦虑、恐惧；路径化护理流程的实施及资料的收集，使病人在恢复过程中逐步掌握护理要领，更好地护理造口，提升造口适应水平。

3.3 医护协同进行造口定位提高了病人生活质量 本研究结果显示，两组QLQ‐C30 中的4 个功能量表（角色功能、情绪功能、认知功能、社会功能）、1 个整体生活质量量表得分比较差异均有统计学意义（P<0.05），而3 个症状量表及6 个单项测量项目比较无明显差异（P>0.05）。手术方式和造口的存在严重影响病人自身形象、生活方式、心理状态和社会功能[16]。观察组通过构建医护协同造口定位小组，培训系统的造口定位知识，规范医护协同造口定位管理体系，实施医护协同造口定位，使所选的预期造口位置既能符合回肠皮肤造口，又能满足机器臂的体位摆放要求，达到一孔两用，减轻了病人身体上的痛苦，加速病人术后康复，从而提高病人身体、角色及社会功能；同时使医护人员在术前能及时了解病人想法及顾虑，对有心理问题的病人进行一对一的沟通谈心，使病人正确认识并真正接受疾病且配合治疗，了解治疗护理的重要性及必要性，从而改善病人情绪、认知功能及生活质量，利于病人术后自我护理，从而提高病人的满意度。

3.4 医护协同进行造口定位存在的问题 医护协同造口定位较传统定位要求更高，既要符合造口定位原则，又要满足机器臂的摆放需求。观察组有6 例术前造口定位时未能采用预期造口位置，其中5 例是由于理想造口位置已接近腹直肌边缘，一旦采用预期造口位置，就不能满足在腹直肌上的要求，违背了造口定位的原则；1 例病人预期造口位置处有陈旧性瘢痕，故未选择预期造口位置。

4 小结

随着亚专科的发展，通过构建医护协同造口定位小组及相关知识的培训，加深了医护间不断的沟通，促进了工作的科学开展，医生逐渐配合并信任，能加入术前定位工作中来，与病人、造口治疗师及总负责护士术前共同选择理想的造口位置，有利于增加医患间的关系，医生的参与使病人存在被重视感，从而减轻病人的心理压力，增加其战胜疾病的信心，利于术后康复；有利于促进护患间的关系，造口治疗师与总负责护士共同参与，使病人及家属得到全程、规范的护理服务和专业指导，提升病人术后造口的自我护理水平；有利于增进医护间的合作，通过医护协同造口定位的实施，医护间遇到造口相关问题能主动一起探讨，解决病人在造口护理过程中遇到的各种困惑和护理难题。由于术前定位样本数量限制及开展定位时间短，研究还存在一些不足，今后还需要加大样本量，进一步研究探讨影响医护协同造口定位预期位置符合率的因素。