张维霞，李祥萍，公连花

临沂市人民医院，山东 276000

乳腺癌病人可因乳房肿瘤切除术而产生形体曲线缺陷[1]。乳房被切除后，由于外在形象发生较大改变，乳腺癌病人往往会遭受较大的心理创伤，出现自卑、抑郁、悲伤等[2]。社交外表焦虑是指因他人消极评价自身的外貌形体而导致的焦虑。研究发现，被切除乳房的病人在与他人接触的过程中，可能因为外界对其外表的负面评价，出现社交焦虑、社交回避等情况[3]。外表完美主义是指个人通过判断个人的外表是否达到自己设置的较高外表标准来评判自身的价值。研究表明，相较于男性，女性更重视他人对自身外貌的评价[4]，因此，女性表现出更高的外表完美主义倾向。女性乳腺癌病人对外表较高的要求与乳房切除术后形成的形体曲线缺陷之间存在极大冲突，进而导致了其对自身外表的消极认知与严重的社会焦虑。负面身体自我是指个人对自身身体的负面认知、情绪及相应的调节性行为。负面评价恐惧是指个体因他人负面的评价而产生的忧虑、恐惧等情绪。研究指出[5]，负面身体自我和负面评价恐惧是女性对其外表认同感的内在及外在影响因素，同时，也在其外表完美主义与社交外表焦虑相关性之间存在中介效应。本研究采取抽样方法选取我院乳腺外科于2020 年1 月—2021 年1 月收治的乳腺癌乳房切除病人，通过调查其负面身体自我、负面评价恐惧、外表完美主义与社交外表焦虑之间关联性，从而为改善其社交焦虑和进行相应心理护理提供理论指导。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取我院乳腺外科2020 年1 月—2021 年1 月收治的乳腺癌乳房切除病人作为研究对象。纳入标准：①年龄为18 岁及以上女性、经胸部CT和病理性诊断确诊为乳腺癌病人；②已接受乳房切除术；③签订知情同意书，自愿参与本次调查。排除标准：①伴有除乳腺癌外的其他严重内外科疾病；②伴有面部烧伤、银屑病、肢体残疾或其他影响形体或外表疾病或残疾者；③伴有智力障碍、精神类疾病或无法独立完成问卷填写者；④近期3 个月内有精神类抑制类药物服用或吸毒史者。样本量估算要求，本研究涉及调查变量为20 个，中介效应取样样本量应为变量的8～10 倍[6]，考虑实际调查可能发生15%样本量遗失率，故确定初始调查样本应为230 例。本研究通过本院医学伦理委员会审核通过。

1.2 调查工具

1.2.1 乳腺癌乳房切除病人基本情况问卷 通过查阅文献并结合临床实际情况，课题组自制乳腺癌乳房切除病人基本情况问卷，内容包括年龄、学历、婚姻状态、子女情况、职业状况、居住地、家庭人均月收入、癌症分期、乳房切除情况、远处转移和化疗情况。

1.2.2 外表完美主义量表（The Physical Appearance Perfectionism Scale，PPAS） 该量表由Yang 等[7]于2012 年编制，可评价女性对自己外表需求度，含希望外表完美（6 个评价项）和担心外表不完美（7 个评价项）2 个评估因子，共13 个评价项，量表Cronbach's α 系数为0.73，非常不同意计1 分，不同意计2 分，不清楚计3 分，同意计4 分，非常同意计5 分，总分13～65 分，乳腺癌病人得分越高，其对外表完美需求度越高。该量表在本研究Cronbach's α 系数为0.73，内容效度为0.90。

1.2.3 社交外表焦虑量表（Social Appearance Anxiety Scale，SAAS） 该量表由Hart 等[8]于2008 年编制，可评价个人进行社交时对自己外表自信度的焦虑水平，后由孔珊珊等[9]于2009 年进行中文翻译和修订，量表Cronbach's α 系数为0.91，含16 个评价项，非常不符合计1 分，不符合计2 分，不清楚计3 分，符合计4 分，非常符合计5 分，总分16～80 分，乳腺癌病人得分越高，其社交外表焦虑越严重。该量表在本研究Cronbach's α系数为0.89，内容效度为0.91。

1.2.4 简版负面评价恐惧量表（Brief Fear of Negative Evaluation Scale，BFNES） 该量表由Carleton 等[8]于2010 年编制，可评价个人对他人对自己负面评价的恐惧度，含8 个评价项，其中评价项5～6 和评价项9～10反向计分，其余正向计分，量表Cronbach's α 系数为0.78，非常不认同计1 分，部分认同计2 分，中立计3分，部分不认同计4 分，非常认同计5 分，总分为16～40分，乳腺癌病人得分越高，其负面评价恐惧程度越高[11]。该量表在本研究的Cronbach's α 系数为0.77，内容效度为0.92。

1.2.5 负面身体自我量表（Negative Physical Self Scale，NPSS） 该量表由Chen 等[12]于2006 年编写，可反映个人对自己身体负面特征的自我评价水平，量表Cronbach's α 系数为0.82，包括胖（11 个评价项）、矮（11个评价项）、相貌（11 个评价项）、瘦（10 个评价项）和整体（5 个评价项）5 个评估因子，共48 个评价项，完全不符合计1 分，不符合计2 分，不知道计3 分，符合计4 分，完全符合计5 分，总分48～240 分，乳腺癌病人得分越高，其对身体负面自我评价程度越高。该量表在本研究Cronbach's α 系数为0.81，内容效度为0.90。

1.3 资料收集和质量控制 课题组成员采取电话或微信交流方式邀请受访乳腺癌乳房切除病人来医院进行复诊，调查地点为护士或医生值班室，调查由2 名课题组成员执行，其中1 名成员采取统一规范语言向乳腺癌乳房切除病人讲解调查意义、过程和量表填写注意事项，另1 名成员向病人分发问卷，由受访病人自行填写，问卷当场收回，不记录姓名。调查结束后由2 名成员剔除漏填问卷，本研究共发放230 份问卷，收回有效问卷218 份，有效回收率为94.78%，采取双人录入方式将问卷数据输入电脑整理成Excel 文件。

1.4 统计学方法 使用SPSS 27.0 对数据进行统计学处理，定性资料采取例数、百分比（%）描述，符合正态分布的定量资料采用均数±标准差（±s）表示，不符合正态分布的定量资料采用中位数、四分位数[M（P25，P75）]表示，采用Pearson 或Spearman 相关分析和线性回归验证中介效应，选择AMOS 27.0 软件建立结构方程模型对负面身体自我、负面评价恐惧在外表完美主义与社交外表焦虑之间的中介效应进行分析。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 乳腺癌乳房切除病人基本情况 本调查受访的218 例乳腺癌乳房切除病人年龄25～46（42.38±15.34）岁，<35 岁42 例，35～40 岁66 例，41～45 岁52例，45～50 岁34 例，>50 岁24 例；学历为小学35 例，初中62 例，高中44 例，专科及以上40 例；结婚144 例，单身62 例，离异或丧偶12 例；有子女144 例；无业124 例，在职94 例；居住农村114 例，居住城市104 例；家庭人均月收入≤3 000 元64 例，3 001～4 000 元56 例，4 001～5 000 元52 例，>5 000 元46 例；癌症分期Ⅰ期36 例，Ⅱ期84 例，Ⅲ期68 例，Ⅳ期30 例；合并远处转移176 例；单乳房切除143 例，双乳房切除87 例；化疗172 例。

2.2 乳腺癌乳房切除病人外表完美主义、社交外表焦虑、负面评价恐惧和负面身体自我得分及相关性分析 乳腺癌乳房切除病人外表完美主义、社交外表焦虑、负面评价恐惧和负面身体自我得分见表1。Pearson相关性分析可得，外表完美主义、社交外表焦虑、负面身体自我、负面评价恐惧之间呈正相关（P<0.001）。见表2。

表1 乳腺癌乳房切除病人外表完美主义、社交外表焦虑、负面评价恐惧和负面身体自我得分情况

表2 乳腺癌乳房切除病人外表完美主义、社交外表焦虑、负面评价恐惧和负面身体的相关性分析（r 值）

2.3 线性回归验证中介效应 根据文献[13]提出多重中介效应验证方法进行线性回归分析，设置乳腺癌乳房切除病人基本情况为控制变量。模型1：以外表完美主义为预测变量，社交外表焦虑为效应变量，可得乳腺癌乳房切除病人外表完美主义能正向预测社交外表焦虑（P<0.001）；模型2：以外表完美主义为预测变量，负面评价恐惧为效应变量，可得乳腺癌乳房切除病人外表完美主义能正向预测负面评价恐惧（P<0.001）；模型3：以外表完美主义为预测变量，负面身体自我为效应变量，可得乳腺癌乳房切除病人外表完美主义能正向预测负面身体自我（P<0.001）；模型4：以外表完美主义、负面评价恐惧、负面身体自我能为预测变量，社交外表焦虑为效应变量，可得负面评价恐惧、负面身体自我能、外表完美主义均对社交外表焦虑有正向预测作用（P<0.001）。自变量赋值见表3，回归分析结果见表4。

表3 自变量赋值

表4 线性回归分析结果（n=218）

（续表）

2.4 结构方程模型分析中介效应 采取Bootstrap法[14]建立中介效应结构方程模型如图1（采样数n=2 000），模型修正后卡方/自由度（χ2/df）为4.685，近似误差均方根（RMSEA）为0.069，Tucker‐Lewis 指数（TLI）为0.965，比较拟合指数（CFI）为0.957，拟合优度指数（GFI）为0.934，可得模型路径拟合度较好，乳腺癌病人负面评价恐惧对社交外表焦虑总效应为0.745，直接效应为0.382，占总效应51.28%；负面评价恐惧在外表完美主义与社交外表焦虑之间中介效应为0.147，占总效应19.73%；负面身体自我在外表完美主义与社交外表焦虑之间中介效应为0.144，占总效应19.33%；负面评价恐惧与负面身体自我在外表完美主义与社交外表焦虑之间链式中介效应为0.072，占总效应9.66%，见表5。

图1 结构方程模型标准化路径

表5 结构方程模型标准化预测路径效应值

3 讨论

3.1 乳腺癌乳房切除病人外表完美主义现状 本研究结果显示，乳腺癌乳房切除病人外表完美主义得分为（49.25±5.09）分，得分率为75.77%，处于较高水平，表明乳腺癌乳房切除病人对外表完美主义需求较高，此结果与女性追求美的天性[15]相符，乳房作为女性重要的性别特征，其美观程度是影响女性外表的关键因素之一，因此，接受乳房切除手术后的乳腺癌病人因为失去了重要的性别特征造成了其外表的极大缺陷，从而加深了病人渴望美的程度。

3.2 乳腺癌乳房切除病人负面评价恐惧现状 在本研究结果中，乳腺癌乳房切除病人社交外表焦虑得分为（58.35±6.19）分，得分率为72.94%，处于较高水平，此研究结果表明乳腺癌乳房切除病人外表社交焦虑较高，这是因为乳房切除导致女性乳腺癌病人生理特征缺失和形体外表缺陷，从而使女性乳腺癌病人担心自身的形体缺陷可能带来的消极评价，从而恐惧在公开场合表露出性别自豪感以及女性形体美。乳房切除手术损伤、罹患癌症的应激性刺激和化疗等延续性治疗会对病人心理产生持续性的负面影响，从而导致其与外界隔离。

3.3 乳腺癌乳房切除病人负面身体自我和负面评价恐惧现状 本研究结果显示，乳腺癌乳房切除病人负面身体自我得分为（182.14±26.08）分，负面评价恐惧得分为（30.61±7.20）分，得分率分别为75.89% 和76.53%，均处于较高水平，这是因为女性乳腺癌病人接受乳房切除术后，对其外表的不自信，从而产生负面自我评价。社会心理学认为，相较于男性，女性更期待他人对自身外表的正面评价[16]，因此，女性更担心手术对自身外在形象造成的缺陷并倾向于放大他人对其外表的关注，进而表现出更高的负面评价恐惧。

3.4 乳腺癌乳房切除病人外表完美主义对社交外表焦虑直接影响 本研究Pearson 相关性分析可得，乳腺癌乳房切除病人外表完美主义与社交外表焦虑之间显著正相关性（P<0.001）。结构方程模型分析可得，外表完美主义对社交外表焦虑直接效应路径系数为0.324，这与以往研究结果[17]一致，表明外表完美主义对社交外表焦虑有正向预测作用，这是因为在中国传统社会文化影响下，女性对自身的外貌较男性具有更高的关注度。研究表明，女性因外表缺陷出现自卑、绝望、拒绝与他人交流等表现的概率比男性高[18]。行乳房切除术后的乳腺癌病人因为失去了乳房在社交活动中往往会表现得自卑，为了躲避可能出现的异样眼光、歧视、冷漠情绪等，选择封闭自己从而避免与社会接触，进而表现为较高的社交外表焦虑，而社交外表焦虑使缺失了乳房的乳腺癌病人更希望获得他人对其外表的肯定，刺激其表现出更高的外表完美主义。

3.5 乳腺癌乳房切除病人负面身体自我、负面评价恐惧的中介效应 结构方程模型分析结果显示，负面身体自我在乳腺癌乳房切除病人外表完美主义与社交外表焦虑之间具有中介效应,中介效应值为0.144，此结果表明负面身体自我间接影响了外表完美主义对社交外表焦虑的正向预测作用，既往研究指出负面身体自我直接对个体的自身外表满意度、接受度和改变欲望造成影响[19]。乳腺癌乳房切除病人负面身体自我程度越高，其对外表满意程度越低，其心理的外表完美主义水平越高。本研究结果显示，负面评价恐惧在乳腺癌乳房切除病人外表完美主义与社交外表焦虑之间中介效应为0.147，表明负面评价恐惧也可以间接影响外表完美主义对社交外表焦虑的正向预测作用。研究发现，社会导向完美主义影响了女性对自身外表形象的满意度和回避相关社交行为的出现[20‐21]。社会导向完美主义是指个体感知到的外界对自身的完美要求。乳房切除术后的乳腺癌病人由于担忧他人对自己缺陷形体的负面评价，从而表现出较为强烈的身体意像及外表完美主义，往往会错误感知到他人对其外表的评价，加重其回避社交行为，长此以往，形成社交外表焦虑[22]。此外，本研究结果显示，负面评价恐惧与负面身体自我在乳腺癌乳房切除病人外表完美主义与社交外表焦虑关系之间具有链式中介效应，其值为0.072，标准化路径系数显著（P<0.05），表明负面评价恐惧和负面身体自我共同影响了外表完美主义对社交外表焦虑的正向作用。

4 小结及不足

乳腺癌乳房切除病人外表完美主义水平较高，并对社交焦虑产生直接影响，而负面评价恐惧、负面身体自我在其外表完美主义与社交外表焦虑存在部分中介效应。基于以上研究结果，提出以下建议：①指导协助缺失乳房的乳腺癌病人通过佩戴假乳或其他乳罩填充物、行乳房重现手术等修复形体缺陷[18]；②加大对乳房切除手术相关知识宣传，医务人员可通过开展知识讲座、视频宣教等方式驱动家属、朋友等对乳腺癌病人提供更多情感支持，从而缓解病人的社交外表焦虑；③邀请同类病人分享社交经验。医务人员可通过组织座谈会、举办联谊会等方式鼓励病友之间交流经验，邀请治疗效果好和回归社会成功的同类病人分享感受和经验，从而减少其他病人的负面情绪。因为本次研究的时间、空间等限制，样本代表性不足，未来拟进一步开展多中心研究，进而对研究结果进行验证。