栗 昊，张 锦，郭继强，毛亚杰，刘振兴，李艺帆

1.山西医科大学管理学院，山西 030000；2.山西白求恩医院

职业暴露是医务人员在从事诊疗、护理等工作中受到物理、化学或生物等有害因素影响，直接或间接损害健康或危及生命[1]。在2003 年“非典”时期，医务人员单日最高发病率是非医务人员的2.06 倍[2]。据世界卫生组织报道，全球每年有超过200 万名医务人员因工作原因患上传染性疾病，其中，37.6%的乙型病毒性肝炎、39% 的丙型病毒性肝炎及4.4% 的艾滋病（AIDS）均由职业暴露生物因素中针刺伤引起[3]。针刺或锐器伤是医护人员最容易受到的职业损伤因素之一，也是导致血源性传播疾病的最主要因素。与欧美等发达国家相比，我国卫生行政机构与医疗机构及医务人员本身对职业暴露重视程度不足，缺乏日常的教育与培训，缺乏职业暴露的防护设施和设备。基于此，本研究通过分析某综合医院7 年来发生血源性职业暴露相关资料，分析血源性职业暴露的影响因素。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 调查对象 以2012 年—2018 年在某综合三级甲等医院发生血源性职业暴露且向医院感染管理部门报告的工作人员为研究对象。纳入标准：主动到医院感染管理部门上报且填写过《医务人员职业暴露登记表》的医务人员，包括医生、护士、医技、工勤人员。排除标准：《医务人员职业暴露登记表》信息不完整，缺乏真实性。

1.2 资料收集方法 根据发生过血源性职业暴露的医务人员填写的《医务人员职业暴露登记表》统计医务人员的基本资料，包括性别、年龄、工种、工作年限、职称等，同时调查职业暴露的暴露场所、暴露部位、暴露时机及暴露源情况，并统计分析暴露人员的暴露后处理及后期追踪监测和治疗等情况。调查严格遵循保密、匿名的原则。在监测与随访中，乙型肝炎病毒（HBV）的暴露后检查时间为即刻、3 个月、6 个月；丙型肝炎病毒（HCV）的暴露后检查时间为即刻、1 个月、3个月、6 个月；梅毒暴露后检查时间为即刻、3 个月、6 个月；HIV 的暴露后检查时间为即刻、4 周、8 周、12 周及6 个月、12 个月。

1.3 统计分析方法 采用Excel 软件录入数据建立数据库，采用SPSS 24.0 软件对数据进行统计学分析。应用线性回归和Pearson 相关分析血源性职业暴露影响因素的相关性，定性资料采用构成比和人数描述，组间比较采用χ²检验。均为双侧检验，P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况与职业暴露关系 该院2012 年—2018年发生医务人员血源性职业暴露358 人，医生99 人（27.65%），其中，男性医生54 人（54.55%），26～35 岁60 人（60.61%），工作年限≤5 年46 人（46.46%），中高级职称51 人（51.52%）；护士242 人（67.60%），其中，女性227 人（93.80%），年龄≤35 岁240 人（99.17%），以初级职称为主（64.05%）；通过对医生和护士的年龄分布与职业暴露人数进行分析，结果显示年龄与职业暴露人数呈负相关（r=-0.745,P<0.05）；对医护人员工作年限与职业暴露人数关系进行分析，结果显示工作年限与职业暴露人数也呈负相关（r=-0.589,P<0.05）。具体见表1。

表1 358 名医务人员血源性职业暴露基本情况单位：人（%）

2.2 医务人员性别与职业暴露场所、时机的关系 研究结果发现，性别与职业暴露场所和暴露时机有关。在暴露场所分布中，男性暴露频率最高的场所是手术室（55.56%），女性暴露频率最高的场所是病房（63.64%）和治疗室（15.73%），不同性别的医务人员暴露场所分布比较差异有统计学意义（χ²=90.147，P<0.05）。暴露时机的分布中，男性暴露多发生在手术过程中（58.33%）；女性暴露时机中暴露频率最高的是处理医疗废物和器械时（33.92%），其次是注射（17.48%）、采血（13.29%）、拔针/拔管（12.24%）、手术（8.74%）、穿刺（8.39%），不同性别暴露时机比较，差异有统计学意义（χ²=104.458，P<0.05）。 具体见表2。

表2 医务人员性别与职业暴露场所及时机的关系单位：人（%）

2.3 医务人员职业、职称与暴露场所及时机分布的关系 研究结果表明，在不同职业的暴露场所中，医生的主要暴露场所是手术室（45.45%），护士以病房为主（66.12%），其他以病房为主（35.29%），差异具有统计学意义（χ²=80.037，P<0.05）；在不同职称的暴露场所中，初级职称人员主要暴露场所是病房（61.29%），中高级职称人员职业暴露主要场所是手术室（51.67%），其他以病房和手术室为主（75.00%），差异具有统计学意义（χ²=55.946，P<0.05）；在不同职业的暴露时机中，医生在手术过程中暴露52 人（52.53%），护士在处理废物及器械时暴露94 人（38.84%），其他在处理废物及器械时暴露12 人（70.59%），差异具有统计学意义(χ²=159.981，P<0.05)。在不同职称的暴露时机中，初级职称人员以处理废物及器械为主，占37.63%；中高级以手术为主，占56.67%；其他以处理废物及器械为主，占28.57%；差异具有统计学意义(χ²=87.248，P<0.05)。具体见表3。

表3 不同职业及职称的医务人员职业暴露场所及时机分布单位：人（%）

2.4 医务人员职业暴露部位分布 统计结果发现，手指是职业暴露的主要部位，与裴小琴等[4‐5]研究结果相似。医生暴露频率最高的部位是手指（61.61%）,其次是眼睛（19.19%）。护士职业暴露频率最高的也是手指（79.75%），其次是手掌（6.61%）。 具体见表4。

表4 358 名医务人员职业暴露部位单位：人（%）

2.5 医务人员职业暴露前防护、暴露后处理、暴露时机及监测随访情况 通过对医护人员职业暴露前防护措施和暴露后处理、监测结果的调查发现，医生中有69 人（69.70%）在职业暴露前穿戴了防护用具，87 人（87.88%）在暴露后进行紧急处理；在暴露次数中68人（68.69%）属于首次暴露；从暴露源来看，53 人（53.53%）属于检查后阴性，暴露源检测结果中乙型病毒性肝炎阳性暴露人数最多，为29 人（29.29%）；在发生职业暴露后24 h 内检测的医生56 人（56.57%），未做检测43 人（43.43%），完成4 次检测的2 人（2.02%）。护理人员中有147 人（60.74%）未穿戴防护用具，233人（96.28%）在暴露后进行紧急处理，184 人（76.03%）属于首次暴露；从暴露源来看，124 人（51.24%）属于检查后阴性，暴露源检测结果中乙型病毒性肝炎阳性暴露人数仍是最多，为51 人（21.07%），在发生职业暴露后24 h 内检测的护理人员152 人（62.81%），未做检测90 人（37.19%），全部完成4 次检测的2 人（0.83%）。具体见表5。

表5 358 名医务人员暴露前防护、暴露后处理、暴露次数及监测随访 单位：人（%）

3 讨论

3.1 医务人员职业暴露现状分析 新型冠状病毒肺炎疫情期间，全国共有476 所医疗机构3 387 名医务人员感染新型冠状病毒[6]。无论是在应对重大突发公共卫生事件期间，还是在日常的诊疗活动中，医务人员职业暴露已经成为危害医护人员健康的主要原因之一。本研究结果显示，职业与医护人员血源性职业暴露有关（P<0.05），年龄和工作年限都与血源性职业暴露呈负相关（P<0.05）；血源性职业暴露中男性医生和女性护士暴露率较高，根据调查本院2012 年—2018 年全院医护人员基本情况发现，全院医护人员男女比基本保持在1∶3；医护比为1∶2，医生性别比为1∶1.2，护士性别比为1∶19，医护人员的性别特征和职业类型特征是男性医生和女性护士职业暴露比例较大的主要原因。护士工作量大，影响护士操作的准确性，增加暴露风险[7]。本组有262 名（73.18%）工龄不足5 年的医务人员发生职业暴露，初级职称的人员发生职业暴露186人（51.96%）。实习生或刚入职的医务人员在职业初期侧重医学专业知识的学习，职业防护意识不足[8]。另一方面原因是目前大多数医学院校尚未设立针对医学生职业防护的课程[9]。通过对医护人员的性别、职称、职业类型与暴露地点和暴露时机的相关性研究发现，医护人员的性别与职业暴露地点、暴露时机有关。女性暴露地点以病房为主，暴露时机以处理医疗废物、器械及注射为主；男性的暴露地点以手术室为主，暴露时机主要发生在手术过程中。在医疗机构中女性多从事护理工作，护士每天需在病房从事大量的工作，如输液、抽血、注射、处理废物及医疗器械等操作，超负荷的工作造成护士身体疲劳，心理压力大，有时会影响护士医疗操作的准确性和专业性。在手术室工作的医护人员长期近距离接触病人及缝合针、刀剪等锐器，属于职业暴露的高危群体[10]。在手术室中男性医生从事的手术操作较多，在难度高、手术时间较长的手术过程中医务人员可能因为体力不支、紧张等原因发生操作失误误伤自己，也可能在手术中传递锐器时造成误伤。

手部是医护人员暴露最为严重的部位，整理或清理使用后医疗器械、注射、输液、拔管、抽血等医疗操作或收集医疗垃圾等清洁工作都需要手来完成，由于这些操作频繁，操作过程易发生疏忽，增加了职业暴露发生的风险。其中面部、眼睛部位的职业暴露多为皮肤黏膜性接触，多发生在手术过程中，手术室有严格的感染管理制度和消毒隔离制度，在进行手术操作时要求医务人员必须戴手套、口罩、穿戴具有防渗透功能的隔离衣及穿戴防护鞋，这些医疗防护用具的使用减少了医护人员发生职业暴露的风险。从防护用具的穿戴比例看，有169 名（47.21%）医务人员在职业暴露前穿戴防护用具，防护用具的使用在提高医护人员工作安全性的同时，不可避免地存在对医护人员体力消耗加大、导致其行动和操作不便等问题。防护用具储备不足、经济成本等问题都影响了防护用品的穿戴情况[11]。要加强在标准三级防护工作环境下的日常训练，提高医护人员在严密防护的工作熟练度，同时要按照国家有关制度配备充足的防护用品。本组328 名（91.62%）医务人员在发生职业暴露后都进行了及时的处理，说明医务人员在发生职业暴露短期内有较强的自我保护意识，但仍需加强医务人员对防护设备的使用和培训，通过使用防护设备加强对医务人员的保护。本次调查中，从接触暴露源情况来看，暂无传染性184 人（51.40%），暴露源不明26 人（7.26%），乙型肝炎病毒88 人（24.58%），丙型肝炎病毒18 人（5.03%），梅毒螺旋体31 人（8.66%），人类免疫缺陷病毒11 人（3.07%）。经过调查暴露源不明的26 人中，一方面原因是因为医护人员自身不重视，或暴露源为门诊病人，无法进行追踪随访，从而无法确定接触源情况；另一方面原因是医护人员在整理医疗器械时发生职业暴露，如二次分拣锐器、锐器盒未盖紧导致针头外溢、消毒供应中心的器械在集中进行初步处理等情况中，从而导致不能明确暴露源。在对医护人员追踪监测中发现未做检查141 人（39.39%），暴露后即刻检查217 人（60.61%），2 次检查85 人（23.74%），3 次检查39 人（10.89%），4 次检查4 人（1.1%），检查4 次以上者为0人，结合本研究调查结果并综合国内外研究结果[12‐14]发现，医务人员职业暴露后预防依从性不高，国外医务人员职业暴露后只有33.0%～58.5%完成暴露后预后处理计划，国内有研究发现职业暴露后1 个月内只有39.1%完成相关检查[15]。医护人员工作任务重，随着时间跨度的增加，易忘记复查；医院目前没有专门针对医护人员职业防护监测和保障系统；后期随访检测的费用和后期用药、治疗费用医疗机构并非完全负担，即使确诊感染，也可能是在随访复查期间通过其他途径感染，这些因素都影响了医护人员职业暴露后的预防依从性。

3.2 医务人员职业暴露预防措施 针对调查中发现影响医务人员职业暴露的相关因素，需制定针对性的措施预防职业暴露的发生。①加强医护人员职业安全教育与培训，提高医护人员预防职业危害的能力。医护人员要掌握职业安全预防知识和发生职业暴露后自我处理知识[1]。组织医护人员进行预防职业危害的培训，对工作年限低的医护人员加强培训；对暴露场所、暴露时机、暴露风险程度不同的科室进行针对性培训；医学院校要对实习生、毕业生开展职业安全教育培训[16]。②建立操作规范。有研究表明，实行标准预防可防止30%以上的针刺伤发生[17]。在操作中需重点注意：手术中传递锐器时将锐器置于容器中进行无接触式传递[18]；针具在使用中如需回套针帽，应使用辅助工具单手回套针帽，禁止双手回套针帽[18]；配备足量的锐器回收容器，锐器使用后立即放入锐器盒，锐器盒存放物达到锐器盒容积的3/4 满时应封口，避免锐器盒因锐器存放满溢而导致职业暴露。③医护人员进行操作时要评估病人状况或操作环节安全性，要在不影响救治病人生命的前提下，减少职业暴露发生的可能性。④推广安全器具的使用。研究发现，使用带防护装置的医疗锐器可以减少62%～88%的锐器伤[19]。美国职业安全与健康管理局（OSHA）发现使用安全器具的医疗机构针刺伤发生率显著低于未使用的机构，提出通过更安全的医疗器械控制危险。美国政府发表了一份关于在全国范围内使用具有安全装置的锐器的成本效益评估报告，证明了该方案的可行性。医疗机构可以借鉴并根据自身情况分阶段引进带有防护装置的医疗锐器，以减少锐器伤对医务人员造成的伤害。医务人员在进行医疗操作中有可能发生血液、体液喷溅等情况，佩戴符合职业安全防护质量标准的口罩、护目镜、医用手套、鞋套、手术衣等个人防护用品也可以减少医护人员血液、体液喷溅造成的危害。⑤建立职业暴露监测与保障系统。职业暴露后是否发生感染与自身免疫状态、处理方式以及后续的治疗有关[1]。医务人员在发生职业暴露后放弃上报的影响因素包括对职业暴露危害认识不足、上报流程烦琐、追踪监测反感、上报后也得不到妥善处理或可能受到上级领导的批评等原因。医务人员职业防护需要医院感染部门、医务处、预防保健科、各科室协同开展，各部门之间的信息交流十分重要，建立一套简便且实用的职业暴露监测和保障系统十分必要，该系统包括医务人员基本情况、病人情况、暴露情况、追踪监测、后续治疗等模块。医院管理者通过该系统可充分了解医务人员职业暴露有关情况，各部门也可通过系统数据进行暴露后的追踪监测，为职业暴露的预防和控制提供系统保障。⑥推动职业防护立法进程。当前，针对医务人员职业暴露并无专门的法律保护，2009 年原卫生部发布《血源性病原体职业接触防护导则》[20]规范性文件提到对医务人员由于针刺伤暴露而引发的疾病可以作为职业病治疗和预防，但该导则是卫生部门规章和推荐性标准，并非强制性法规，其对医务人员职业暴露的防控效力不足。美国2000 年通过全国性法案《针刺伤安全防治法》，到2010 年美国护士针刺伤发生率下降达51%[21]。加拿大出台向医务人员提供安全器具使用法规后，急诊系统每万名医务人员针刺伤的人数5 年下降了43%[22]。通过法律的保护，医务人员职业暴露发生的风险得到有效的控制。医务人员的职业防护法制建设工作应从两个方面入手，一方面完善我国《职业病防治法》，将与医务人员相关的职业病进一步纳入国家职业病名单；另一方面，借鉴美国《针刺伤安全防治法》的立法历程，对医务人员的职业防护法律建设可以先从地方性法规建设开始，通过地方立法进一步推动国家立法。通过法律提高医务人员和医疗机构的保护意识，减少职业暴露的发生[22]。

综上所述，不论是在新型冠状病毒感染疫情防控期间还是在日常诊疗过程中，均必须重视对医务人员的职业保护。从医务人员个人方面来说，要提高自我保护意识，加强职业防护专业知识的学习，严格遵守诊疗操作规范。医疗机构方面，在组织职业防护培训的过程中要考虑到医务人员工作时间，可以采用线上学习的方式减轻医务人员学习方面的压力，建立和完善医务人员职业暴露监测与保障系统，推广安全器具的使用。政府方面，加快医务人员职业防护立法进程，尽快出台有关医务人员职业防护方面的法律法规，通过法律的保护降低医务人员职业暴露率。