韩 蔷，冯金华，冯 缓，许瑞华

四川大学华西医院/华西护理学院/国家老年疾病临床医学研究中心，四川 610041

肝叶切除是肝脏肿瘤及肝内外胆管结石等疾病的常见外科治疗手段。随着微创技术的进步与发展，腹腔镜肝叶切除术在临床应用越来越广泛。传统理念下围术期需长时间禁饮禁食，以降低麻醉风险和术后并发症发生率。但现代医学理念认为禁食禁饮时间过长不仅会导致病人术后代谢异常，使胰岛素敏感性降低，还会加剧机体创伤应激反应，不利于术后快速康复[1]。加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念倡导缩短术前禁食时间及术后早期进食，以降低围术期长时间禁食带来的不良反应，实现早期营养供给，促进机体快速恢复[2‐3]。但目前大部分腹腔镜肝叶切除病人面临围术期禁食禁饮时间过长的现状。因此，本研究通过探究基于ERAS 理念优化围术期禁食管理方案对腹腔镜肝叶切除病人主观舒适度及肠道功能恢复的影响，为优化腹腔镜肝叶切除病人围术期管理方案提供循证依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 本研究为平行对照研究。于2019 年5 月—2020 年4 月纳入四川大学华西医院胆道外科中心行腹腔镜肝叶切除的150 例病人。纳入标准：经影像学检查或病理活检诊断为肝血管瘤、肝癌或肝内外胆管结石并拟行择期肝叶切除的病人；年龄18～70岁；知情同意，自愿参与本研究。排除标准：既往手术史，伴有严重的心脑血管疾病、严重的肝肾功能不全、化脓性胆管炎、患肠道疾病、糖尿病等病人。剔除标准：手术方式转为开腹手术病人；联合其他脏器切除者；未按照试验方案进行管理的病人。根据围术期禁食管理方案将病人分为试验组和对照组。本研究已经通过四川大学华西医院伦理委员会审核[编号：2017 年审（128）号]。本研究共纳入150 例病人，年龄（52.12±16.35）岁。其中试验组80 例，对照组70 例，两组病人年龄、性别构成、疾病分类及美国麻醉医师协会（ASA）分级、肝功能分级等资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表1。

1.2 方法

1.2.1 干预方法 试验组病人采用基于ERAS 理念的优化围术期禁食管理方案，具体为：术前正常饮食，术前2 h 给予口服糖类200 mL[成分：能量193 kcal（1 kcal=4.185 kJ），糖类48 g，钠3 mg]，术后麻醉清醒后试饮水，无不适，逐步过渡到流质、半流质及普食的管理方案。对照组病人按照传统的禁食禁饮方案进行管理，即术前8 h 禁食、6 h 禁饮，术后待肛门排气后进食。本研究纳入的所有病人均由同一医疗组的医护人员进行管理，均采用全身麻醉，除干预措施外均按照《肝切除术后加速康复中国专家共识（2017 版）》[4]进行管理。

1.2.2 观察指标

1.2.2.1 舒适度 包含术前30 min 内(T1)、术后0～6 h(T2)及术后7～24 h(T3)饥饿、口渴、咽喉肿痛、腹痛、腹胀、恶心评分，采用0～10 数字模拟评分表分别对病人各项舒适度指标进行评估。

1.2.2.2 肠道功能恢复情况 术后12 h 肠鸣音恢复情况、术后首次肛门排气时间、术后首次排便时间。

1.2.2.3 并发症发生率 统计两组呕吐、腹泻、误吸、胃潴留、肠梗阻、肺部感染发生率。

1.2.3 统计学方法 采用SPSS 22.0 统计软件进行数据处理和分析，满足正态分布的定量资料采用均数±标准差（±s）表示，两组比较采用t检验；定性资料采用例数和百分比（%）表示，采用χ2检验或Fisher 确切概率法。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 两组病人主观舒适度比较（见表2）

表2 两组病人主观舒适度比较单位：分

2.2 两组病人术后肠道功能恢复情况比较（见表3）

表3 两组病人术后肠道功能恢复情况比较

2.3 两组病人并发症发生情况比较（见表4）

表4 两组病人并发症发生率比较单位：例（%）

3 讨论

3.1 基于ERAS 理念优化围术期禁食管理方案有助于改善腹腔镜肝叶切除术病人术后主观舒适度 传统的医学理念要求病人围术期长时间禁饮禁食以降低麻醉及误吸风险，但长时间禁食使机体处于负氮平衡状态，降低抗感染及组织修复能力，延迟术后康复[5]。本研究中试验组病人通过优化围术期禁食管理方案，术前不需常规禁食禁饮，术前2 h 口服糖类200 mL；而对照组病人严格按照术前至少8 h 禁食、6 h 禁饮的方案，两组病人在麻醉时长、手术时长及术中出血量的比较上差异无统计学意义（P>0.05），同时两组病人均无误吸不良事件发生，说明术前不常规禁食联合术前2～3 h 给予200 mL 糖类补充，并没有增加麻醉和手术风险，是安全可行的。本研究中试验组病人术后麻醉清醒即开始进水，逐渐过渡到正常进食，与对照组待排气后开始进食水相比，大幅度缩短了病人禁食禁饮时间。本研究发现试验组病人总体舒适度优于对照组。试验组病人术前30 min、术后24 h 内饥饿、口渴、咽喉肿痛、恶心感均优于对照组（P<0.05），说明术前2 h 给予糖类及术后早期经口进食，可以缓解改善病人主观不舒适感，而同时该策略的实施并不增加病人术后呕吐、腹痛、腹胀及腹泻等不良反应的发生，再次说明缩短术前禁食时间联合术后早期进食是安全可行的。这也符合美国麻醉医师学会关于术前2 h 进食流质饮食及术后早期进食的推荐[6]。我国也有研究显示，术前3 h 加饮10%葡萄糖液500 mL，能有效降低病人口渴、饥饿的发生率[7]。而黄玉彬[8]对60 例肝叶切除病人实施术后早期经口进食，结果早期经口进食组不良反应发生率低于传统禁食组（P<0.05），秦俊春等[9]对77 例胆道手术病人实施术后早期进食,结果发现，恶心、呕吐等不良事件发生率比传统禁食组更低（P<0.05）。这些研究结果与本研究相似，分析原因可能是因为术后早期进食通过促进胃肠功能恢复，维护了肠黏膜功能，减少了细菌感染机会[10]，改善了病人舒适度。

3.2 基于ERAS 理念优化围术期禁食管理方案有助于促进腹腔镜肝叶切除术病人术后肠道功能恢复 本研究结果显示，试验组病人术后12 h 的肠鸣音恢复情况优于对照组（P<0.05），同时,试验组术后首次排气时间及术后首次排便时间均早于传统组（P<0.05）；王静等[11]的研究也认为，术后早期进食病人的肠鸣音恢复时间、肛门排气时间均早于对照组（P<0.05）。张勇等[12]的研究也得出了相似的结论。说明腹腔镜肝叶切除术后早期经口进食能促使机体产生吞咽动作，增加消化液的分泌，能提供营养底物滋养肠黏膜，并且食物能兴奋肠黏膜感受器，使小肠运动加强，有效避免胃肠功能出现紊乱，促使肠蠕动恢复快，使排气时间提前[13]。由此可见，在腹腔镜肝叶切除术病人中缩短术前禁食禁饮时间及术后早期经口进食，可以优化围术期液体容量管理，加速肠道功能恢复，有利于术后康复效果的改善，缩短住院时间，提示缩短围术期禁食禁饮时间对肝叶切除病人术后加速康复具有重要意义。

3.3 基于ERAS 理念优化围术期禁食管理方案不增加腹腔镜肝叶切除术病人术后并发症发生率 从术后并发症发生率来看，试验组病人术后总并发症发生率低于对照组（P<0.05）。Masuda 等[14]的研究也发现，早期经口进食病人术后并发症发生率更低，ESPEN 指南明确提出，应重视外科病人术后的早期营养，术后喂养不足是导致病人术后并发症的危险因素[15]。因此，优化围术期禁食管理方案、缩短术前禁食禁饮时间、倡导术后早期经口进食，是改善机体营养状态、维护机体稳态、降低并发症发生率的重要策略。而本研究中两组病人在各项并发症发生率的比较中差异均无统计学意义（P>0.05），邱兆岩等[16]对3D 腹腔镜辅助结肠癌根治术后病人早期经口进食的研究中也得出了相似结论；说明术前2 h 口服糖类及术后早期经口进食，不增加误吸和肺部感染的风险。而术后及时的能量补充，为术后早期活动和功能锻炼奠定了基础，这可能在一定程度上降低了发生肺部并发症的风险。本研究中病人的胃潴留、肠梗阻等并发症的发生率与对照组比较差异无统计学意义（P>0.05）。说明术前2 h 给予糖类营养制剂及术后早期进食，并不增加病人术后肠道功能相关并发症，而郭娅东等[17]对胃癌术后早期进食及Weimann 等[15]对腹腔镜结直肠癌术后早期进食的研究结果发现，试验组并发症发生率低于对照组,与本研究结果不一致，可能是因为他们的研究主要针对的是胃肠道手术病人，手术创伤对胃肠道的应激反应更大，术后早期经口进食能够进一步降低胃肠道并发症的发生。此外，本研究的样本量小，建议下一步开展大样本的随机对照研究来探讨术后早期经口进食对肝叶切除术后病人并发症发生率的影响。

4 小结

本研究结果显示，基于ERAS 理念优化围术期禁食管理方案能有效改善腹腔镜肝叶切除病人主观舒适度，促进术后肠道功能恢复，不增加并发症发生率，为优化腹腔镜肝叶切除病人围术期管理提供循证依据。但本研究样本量较小，且仅限于肝叶切除术病人，建议下一步扩大样本量，开展多中心随机对照研究，进一步验证该策略的安全性及有效性。