潘 宸，朱涵菁，杨鹏飞，杨 艳

上海交通大学护理学院，上海 200025

重症监护病房(intensive care unit,ICU)病人病情复杂多变，通常需要进行各种有创性医疗操作，气管插管已成为ICU 应用最广泛的医疗操作之一[1]，一项大样本研究显示，39%的ICU 病人需要进行气管插管治疗[2]。气管插管拔管后，病人由于呼吸功能尚未完全恢复，仍需要接受氧疗等措施以缓解呼吸困难[3]。目前临床常用的氧疗主要包括传统氧疗(conditional oxygen therapy,COT)和无创正压通气(non‐invasive positive pressure ventilation,NPPV)等方式。然而，经过传统的氧疗后，ICU 病人气管插管拔管后24～48 h 的再插管率仍为10%～25%，其中高风险病人可高达30%[4‐5]。研究发现，再次气管插管会导致病人各种并发症发生率增加、住院时间延长、医疗负担加重以及病死率增加等情况[6]。经鼻高流量湿化氧疗（high‐flow nasal can‐nula oxygen therapy,HFNC）作为一种新型的无创通气氧疗方式，逐渐被广泛应用于临床治疗中。HFNC通过鼻吸入方式持续为病人提供可以调节并相对恒定的氧浓度（21%～100%）、温度（31～37 ℃）和湿度的高流量（可达60 L/min）氧气[7‐8]。相关研究证实，应用HFNC 的气管插管拔管后病人，与传统氧疗相比，再插管率和呼吸衰竭发生率降低[9‐10]；与NPPV 相比，能够降低并发症的发生率，如皮肤损伤、眼睛刺激和排痰困难等[11]。但目前对于HFNC 的应用时机、应用频率及参数设置等尚无统一的明确标准和规范[12‐13]。本研究通过系统检索国内外关于ICU 气管插管拔管后病人应用HFNC 的相关研究，运用循证的方法总结相关最佳证据，以期完善ICU 气管插管拔管后HFNC 的护理措施，为临床医务人员提供可靠的证据支持。

1 资料与方法

1.1 研究问题的构建 参考复旦大学循证护理中心的问题开发工具[14]，采用PIPOST 模式构建本研究的具体问题，即证据应用目标人群为成人机械通气拔管后病人；干预方法为经鼻高流量氧疗；应用证据的专业人员为临床医务人员；结局指标为气管插管拔管后再插管率；证据应用场所为ICU；证据类型为临床实践指南、临床决策、推荐实践、专家共识、证据总结及系统评价。

1.2 文献检索策略 按照证据资源“6S”模型[15]，系统检索英国医学杂志最佳临床实践（BMJ）、Up To Date临床顾问、Joanna Briggs Institute（JBI）循证卫生保健中心数据库、英国国家卫生与临床优化研究所指南库（NICE）、美国指南网（NGC）、苏格兰大学校际间指南网络指南库（SIGN）、国际指南图书馆（GIN）、新西兰临床实践指南库（NZGG）、加拿大医学会临床实践指南库（CMACPG）、澳大利亚国家健康和医学研究会指南库（NHMRC）、医脉通、Cochrane Library、PubMed、荷兰医学文摘数据库（EMbase）、中国知网（CNKI）、中国生物医学文献数据库（SinoMed）、万方数据库、维普数据库。检索临床实践指南、证据总结、临床决策推荐实践及专家共识时，中文检索词为：“经鼻高流量湿化氧疗”“拔管后”，英文检索词为：“high‐flow nasal can‐nula”“extubation”。检索系统评价时，中文检索策略为：（拔管后OR 机械通气拔管后OR 气管插管拔管后OR 撤机后）AND（高流量湿化氧疗OR 经鼻高流量湿化氧疗OR 经鼻高流量氧疗OR 湿化高流量氧疗），英文检索策略为：（extubate OR postextubation OR extu‐bation）AND（nasal high‐flow oxygen therapy OR high‐flow oxygen therapy OR high‐flow nasal cannula OR HFNC OR high‐flow nasal oxygen），检索时限为建库至2020 年12 月。

1.3 文献的纳入及排除标准 纳入标准：研究对象为气管插管拔管后病人，年龄≥18 岁；研究内容包括经鼻高流量氧疗的应用方法和效果评价等；研究类型为临床实践指南、临床决策、推荐实践、专家共识、证据总结及系统评价；语种为中文或英文。排除标准：未公开发表、重复发表及数据交叉的文献；无法获取全文的文献；已被更新的指南；已被纳入专家共识或指南的系统评价。

1.4 文献的质量评价标准

1.4.1 临床实践指南的质量评价标准 采用临床指南研究与评价系统Ⅱ（Appraisal of Guidelines for Re‐search and Evaluation,AGREE Ⅱ）[16]进行质量评价。该量表涵盖6 个领域（范围和目的、参与人员、严谨性、清晰性、应用性、独立性），共23 个条目，每个条目按1～7 分进行评价（1=很不同意，7=很同意），每个领域得分等于该领域中每一个条目分数的总和并标准化为该领域可能的最高分数的百分比。根据每个领域的标准化百分比，可将指南分为A、B、C 3 个等级：A 级（推荐），6 个领域得分均≥60%，可不更改直接推荐；B 级（不同程度修改完善后推荐），得分≥30%的领域数≥3 个，但有得分<60%的领域，需不同程度修改完善；C级（不推荐），得分<30%的领域数>3 个。

1.4.2 临床决策的质量评价标准 临床决策类文献属于证据“6S”金字塔模型中的专题证据汇总类证据（summaries），其质量评价需追溯证据所依据的原始文献。

1.4.3 专家共识及证据总结的质量评价标准 采用澳大利亚JBI 循证卫生保健中心（2016）专家意见与专业共识类文章的评价工具进行质量评价[17]，该工具共包括6 个条目，每个条目以“是”“否”“不清楚”“不适用”进行评价。

1.4.4 系统评价的质量评价标准 采用澳大利亚JBI循证卫生保健中心（2016）系统评价方法学质量的评价工具进行质量评价[18]，该工具共包括11 个条目，每个条目按“是”“否”“不清楚”“不适用”进行评价。

1.5 文献的质量评价过程 由2 名经过循证方法学系统培训和学习的研究人员对纳入的文献独立进行质量评价。当评价意见不一致时，由团队中第3 名研究人员参与讨论，并最终达成一致结论。

1.6 证据的汇总与分级 证据提取过程经逐篇阅读纳入文献，根据主题进行汇总的方式。对于主题和内容完全一致的推荐，选用其中最清晰的条目概括此条意见；对于相同主题且内容互补的推荐，根据语序和逻辑将其整合为同一条目；对于内容冲突的推荐，引用其原始表述且不进行合并，根据其证据来源进行分级，遵循高等级、高质量、新发表的证据优先原则进行纳入。由于本研究证据来源广泛，原始文献分级系统较多，因此，统一采用“JBI 证据预分级及证据推荐级别系统（2014 版）[19]”，根据生成最佳证据所纳入的原始文献类型，由研究小组的2 名研究人员独立使用工具中对应的具体条目对证据进行分级，同时基于证据的可行性、适宜性、临床意义和有效性确定证据的推荐级别。当意见不一致时，由团队中第3 名研究人员参与讨论，并最终形成一致结论。

2 结果

2.1 文献检索结果及纳入文献的基本特征 共检索到139 篇文献，导入EndNote 文献管理软件去重后，剩余98 篇文献。由2 名研究人员独立阅读文献题目和摘要，排除明显不符合纳入标准的文献。对符合纳入标准的文献获取全文，进一步阅读全文确认是否符合标准，2 名研究人员在文献筛选过程中产生分歧时，由第3 名研究人员参与讨论并决定是否纳入。本研究最终纳入文献12 篇[8‐9,12,20‐28]，其中临床实践指南1 篇[20]、专家共识1 篇[21]、证据总结2 篇[22‐23]、系统评价8 篇[8‐9,12,24‐28]。纳入文献的基本特征见表1。

表1 纳入文献的基本特征

2.2 文献的质量评价结果

2.2.1 临床实践指南的质量评价结果 本研究纳入1篇指南，为循证指南，由欧洲重症医学协会制定[20]，其质量评价结果见表2。

表2 临床实践指南的质量评价结果

2.2.2 专家共识的质量评价结果 本研究纳入1 篇专家共识，由中华医学会编制[21]，整体质量较高，见表3，准予纳入。

表3 纳入专家共识的质量评价结果

2.2.3 系统评价的质量评价结果 本研究共纳入8 篇系统评价[8‐9,12,24‐28]，发表时间多为近3 年，研究设计较完整，整体质量较高，见表4，均准予纳入。

表4 纳入系统评价的质量评价结果

2.3 最佳证据汇总 本研究共提取可用证据24 条，通过对证据进行归纳分析后，最终形成基本原则、应用指证、应用方法、特殊人群和注意事项5 个方面的最佳证据总结，详见表5。第1 条、第2 条证据指出对于气管插管拔管后病人应用HFNC 的可行性，并强调应用HFNC 的体位要求，以确保治疗过程中病人的安全。第3 条、第4 条证据聚焦于HFNC 的应用指证。充分的评估是应用HFNC 的基础，护士在气管插管拔管后病人应用HFNC 前，应首先进行充分的评估，明确病人应用HFNC 的需求，评估内容包括疾病种类、意识状况、鼻面部皮肤情况和呼吸情况等[28]，以排除相关禁忌证。有研究显示，治疗前未对病人进行认真评估而实行不恰当的HFNC 会导致HFNC 治疗失败，进而使病人预后恶化[29]，提示应用HFNC 前进行充分评估的重要性。第5 条～第11 条证据分别从HFNC 的参数设置和应用环境等角度进行描述。对于HFNC 的参数设置，各研究的观点趋于一致：先设置氧流量再设置吸入氧浓度（FiO2），以达到病人所需的外周血氧饱和度。随后再根据初步应用后的效果，结合病人的主观舒适度进行进一步调整。甘婉玲[30]对HFNC 的温度及流速设置进行研究，结果表明，31 ℃、40 L/min 的HFNC 初始参数设置能显著改善病人舒适度，从而提高其用氧依从性及耐受性。对于HFNC 的应用环境，ICU 或中等强度监护病房等能够进行密切监护的环境更为安全。此外，有研究显示，医护人员对于HFNC 专业知识的掌握程度至关重要[31]，因此，应对医护人员进行专业培训，以提高其HFNC 相关知识和技能水平。第12条～第18 条证据总结了对于不同的特殊人群，尤其是再次插管不同风险的病人应用HFNC 的证据。再次插管低风险病人包括：年龄<65 岁；非心力衰竭作为气管插管的主要指证；急性生理功能和慢性健康状况评分Ⅱ（APACHE Ⅱ）<12 分；无中重度慢性阻塞性肺病；体质指数<30 kg/m2；非长期气管插管（≥7 d）等病人。一项纳入10 347 例病人的多中心随机对照研究显示：与传统氧疗相比，HFNC 能够在72 h 内显著降低拔管后再插管率[32]。对于再次插管高风险病人，在降低再插管率和拔管后呼吸衰竭发生率方面，HFNC的效果优于NPPV，且HFNC 能够有效地降低痰液黏稠度和面部压力性损伤的发生率，提高病人舒适度。提示护士要对气管插管拔管后病人进行详细的评估，特别是其再插管风险水平，以确保HFNC 的正确应用。临床上也可根据病人的实际情况，考虑交替使用HFNC 和NPPV，在改善病人氧合的同时提高其舒适度[21]。第19 条～第24 条证据总结了应用HFNC 时的注意事项，提示对于HFNC 无法良好适应的病人，应先进行相应处理，若仍无法耐受，应及时考虑使用其他氧疗方式。有研究指出，在开始应用HFNC 的30 min内应密切关注病人的生命体征，若30 min 后呼吸情况仍未得到改善，应尽早考虑使用其他呼吸支持方式，防止延误最佳插管时机[7]。此外，HFNC 治疗设备的加温湿化功能使其成为潜在的细菌生长繁殖场所，为避免不良事件和交叉感染的发生，还需注意HFNC 治疗设备的维护和消毒，以确保病人安全。

表5 ICU 气管插管拔管后病人应用经鼻高流量湿化氧疗的最佳证据汇总

3 小结

近年来，HFNC 在临床上得到了广泛应用且其临床效果得到了普遍认可[21]。本研究通过对国内外高级别循证资源的系统检索，总结了目前关于ICU 气管插管病人拔管后HFNC 使用和管理的最佳证据，旨在完善ICU 气管插管拔管后病人的HFNC 使用，可为临床医务人员提供针对该问题的循证依据。但将证据总结应用至临床实际中还需结合科室的环境、管理者决策及病人意愿等，需充分考虑每一条证据的可行性及适宜性。下一步将开展ICU 气管插管拔管后病人HFNC 最佳证据的应用研究，以推动证据向临床实践转化，最终确保证据的顺利实施和落实。