针刀联合推拿治疗膝骨关节炎临床疗效的Meta分析

2022-03-03唐昊曾庆云孙刚毅

云南中医中药杂志 2022年2期

唐昊曾庆云孙刚毅

摘要：目的系统评价针刀联合推拿治疗膝骨关节炎的临床疗效。方法计算机检索中国知网（CNKI）、万方、维普（VIP）、中国生物医学信息网（CBM）、PubMed、Cochrane图书馆中关于针刀联合推拿治疗膝骨关节炎的临床随机对照试验（RCT）的文献，对符合纳入标准的文献采用Cochrane评价手册5.1推荐的RCT质量评价工具进行方法学质量评价，并提取患者一般资料及临床有效率，采用RevMan5.4软件进行Meta分析。结果共纳入16项RCTs，共1655例。Meta分析结果显示：针刀联合推拿治疗膝骨关节炎有效率明显优于对照组，差异有统计学意义[RR=1.18，95%CI（1.14，1.22），Z=9.04，P<0.0001];VAS疼痛评分的缓解上优于对照组，差异有统计学意义[MD=-1.16，95%CI（-2.48，0.17），Z=8.86，P<0.0001];有3项RCTs报告无明显不良反应。结论针刀联合推拿治疗膝骨关节炎临床疗效显著，在减少患者膝关节疼痛，改善患者生活质量方面优于其他疗法，是一种安全的治疗方法。

关键词：针刀;推拿;膝骨关节炎;Meta分析

中图分类号：R684.3 文献标志码：A 文章编号：1007-2349（2022）02-0061-07

A Meta-analysis of Clinical Effect of Acupotomy Combined with Massagein the Treatment of Knee Osteoarthritis

TANG Hao， ZENG Qing-yun， SUN Gang-yi

（Shandong University of Traditional Chinese Medicine， Jinan 250000， China）

【Abstract】Objective： To systematically evaluate the clinical effect of acupotomy combined with massage in the treatment of knee osteoarthritis. Methods： CNKI， Wanfang， VIP， China Biomedical Information Network （CBM）， PubMed， and Cochrane Library were searched by computer for clinical randomized controlled trials of acupotomy combined with massage in the treatment of knee osteoarthritis. For the literatures that met the inclusion criteria， the RCT quality evaluation tools recommended in Cochrane Evaluation Manual 5.1 were used to evaluate the methodological quality， and the general data and clinical effect of the patients were extracted. RevMan5.4 software was used for meta-analysis. Results： A total of 16 RCTs with 1655 cases were included. The meta-analysis results showed that the effective rate of acupuncture combined with massage in the treatment of knee osteoarthritis was significantly better than that of the control group [RR=1.18， 95%CI （1.14， 1.22）， Z=9.04， P<0.0001]. The relief of VAS pain score was better than that of the control group， and the difference was statistically significant [MD=-1.16， 95%CI （-2.48， 0.17）， Z=8.86， P<0.0001]. 3 RCTs reported no significant adverse reactions. Conclusion： Acupotomy combined with massage has a significant clinical effect in the treatment of knee osteoarthritis. This treatment is better than other therapies in reducing knee pain and improving the quality of life of patients and is a safe treatment method.

【Key words】Acupotomy; Massage; Knee Osteoarthritis; Meta-Analysis

膝骨關节炎（knee osteoarthritis，KOA）是一种慢性退行性骨关节病，以关节疼痛、肿胀、功能障碍为主要临床特点[1]。目前，现代医学KOA的发病机制尚不明确，对于轻者常服用非甾体抗炎药、玻璃酸钠注射等方法，严重者则需进行人工关节置换术[2]。针刀和推拿属中医外治疗法，有研究表明[3]，针刀可以对粘连的病变组织进行切割松解，再配合推拿手法的理筋整复，恢复膝关节生物力学平衡，降低关节腔内压力，促进炎性物质的吸收，使症状得到改善。为进一步明确针刀联合推拿治疗KOA的临床疗效，故本研究采用循证医学的方法对近年来针刀联合推拿治疗KOA临床随机对照试验进行Meta分析，为临床提供循证医学证据。

1 资料与方法

1.1 纳入标准

1.1.1 研究类型已发表的有关小针刀联合推拿治疗膝骨关节炎的所有随机对照试验（RCT）。文献语种为中文或英文。

1.1.2 观察对象文献中临床对象均符合美国类风湿协会制定的膝骨关节炎诊断标准或与此类似标准，且治疗组和对照组疗程明确，基线有良好的均衡性。

1.1.3 干预措施治疗组采用针刀联合推拿治疗，对照组采用除针刀联合推拿以外的其他疗法治疗。

1.1.4 结局指标（1）主要指标：有效率。（2）次要指标：VAS评分、JOA评分、Lysholm评分等。

1.2 排除标准（1）非RCT。（2）结局指标不一致。（3）诊断、纳入、排除标准不明确或实验设计不严谨。（4）综述、动物实验、系统评价、个人经验总结等非RCT文献，以及重复发表的文献和非中英文文献。（5）无法获取全文的文献

1.3 检索策略计算机检索知网（CNKI）、万方、维普（VIP）、中国生物医学信息网（CBM）、PubMed、Cochrane图书馆中关于针刀联合推拿治疗膝骨关节炎的临床随机对照试验（RCT）的文献。检索方式采用主题词加自由词的，中文检索主题词为“骨关节炎，膝”，自由词为“膝骨关节炎”，“膝关节退行性关节炎”，“膝关节增生性关节炎”，“老年性膝关节炎”，“膝关节骨关节病”，“骨性关节病”等;英文检索主题词为“Osteoarthritis，Knee”，自由词为“Knee Osteoarthritides”，“Knee Osteoarthritis”，“Osteoarthritis of Knee”，“Osteoarthritis of the Knee”等。检索时限为2010年1月1日—2020年8月1日。

1.4 评价方法

1.4.1 数据提取数据的提取和分析由2位研究者共同进行，若两者存在意见分歧，则通过与第三位评审员商榷后决定。提取的数据信息包括试验标识（第一作者、年份），受试对象一般情况（治疗组、对照组病例数、年龄、病程），受试者入选的诊断标准和干预措施。

1.4.2 质量评价由2名评价人员独立根据 Cochrane 系统评价手册 5.1 推荐的RCT评价工具对文献进行评价，条目包括（1）随机分配方法。（2）分配方案隐藏。（3）盲法的实施情况。（4（结果数据的完整性。（5）选择性报告研究结果。（6）其他偏倚来源。根据这 6 项评价指标分别对纳入文献作出结果判断：“低偏倚风险”、“偏倚风险不确定”、“高偏倚风险”。

1.4.3 统计学方法采用 Cochrane 协作网提供的 Rev Man5.3 软件对资料进行统计分析。临床疗效有效率采用相对危险度（RR）及其 95% 的可信区间（CI）表示效应量合并結果;VAS评分采用标准均数差（MD）及其 95%CI 表示。用 χ2检验和 I2检验对纳入文献行异质性检验，当 P>0.1，I2<50% 则认为研究间无统计学异质性，采用固定效应模型对文献进行统计分析;当 P<0.1，I2>50% 认为研究间有统计学异质性，进行敏感性分析，若仍无法消除异质性，但临床又具有一致性，则采用随机效应模型对文献进行统计分析;采用漏斗图对文献进行发表偏倚分析。

1.5 结果

1.5.1 检索结果从各个数据库中共检索出370篇文献，其中CNKI数据库77篇，VIP数据库114篇，万方数据库106篇，CBM数据库45篇，PubMed数据库13篇，Cochrane图书馆15篇，手工检索灰色文献0篇。导入NoteExpress，查重文献73篇，阅读文题及摘要后，排除不符合纳入标准文献250篇，剩余47篇文献获取全文后进行筛选，根据纳入和排除标准，阅读全文后，剔除实验设计不严谨、干预措施不一致、结局指标不一致的文章31篇，最终纳入文章16篇进行Meta分析，具体流程见图1。本次研究共纳入患者1655例，其中治疗组840例，对照组815例，患者基本信息见表1，临床研究疗效见表2。

1.1 纳入研究的质量评价结果共纳入的16篇文献研究，本次纳入文献质量按照Cochrane的评价标准进行，如图2、3。有12[4-16]项研究采用随机数字表法进行分组，其余研究只提及随机分配，均未提及方法。有1项研究提及单盲[9]，3项研究[7，12，15]在治疗过程中存在脱落，所有文献均未提及随机方案的隐藏。

2 针刀联合推拿治疗膝骨关节炎的Meta分析

3.1 有效率纳入的16篇文献中均涉及有效率，经过异质性检验，I2=0%<50%，且Q检验P=0.87>0.1提示本次研究选择的文献之间的异质性不具有统计学意义，可以选择固定效应进行Meta分析。16个研究合并效应量[RR=1.18，95%CI（1.14，1.22），Z=9.04，P<0.0001]，差异具有统计学意义，提示针刀联合推拿治疗膝骨关节炎的有效率是高于对照组的，具体情况见图4。

3.2 VAS评分 5项研究[7，9，10，15，17]提及VAS评分，经过异质性检验I2=0%<50%，且Q检验P=0.99>0.1，提示本次研究选择的文献之间的异质性不具有统计学意义，可以选择固定效应进行Meta分析。5个研究合并效应量[MD=-1.16，95%CI（-2.48，0.17），Z=8.86，P<0.0001]，差异具有统计学意义，提示针刀联合推拿在缓解膝骨关节炎疼痛方面优于对照组，具体情况见图5。

3 偏倚检验

通过绘制漏斗图考察本次研究是否存在偏倚，漏斗图对称意味着不存在发表偏倚。本次研究中，以有效率和VAS评分为指标绘制，漏斗图，见图6、7。发现漏斗图分布对称，提示纳入研究偏倚较小。

4 讨论

膝骨关节炎的发病机制目前尚未明确，其发病多与年龄、体重、损伤等因素有关。膝关节主要是由股骨下端、胫骨上端、髌骨等骨性结构以及韧带、肌肉等软组织结构构成[20]，因此，下肢生物力线的稳定性直接的决定了膝关节的稳定性。针刀医学认为膝关节周围韧带、肌肉等软组织发生损伤导致力学平衡失调是诱发膝骨关节炎的主要原因[21]。笔者通过对纳入的16篇文献进行分析，发现14篇文献针刀治疗部位选在韧带、肌肉起止点处，仅有2篇[14，18]文献针刀治疗部位选择在血海、梁丘、阴陵泉、阳陵泉、阿是穴等进针，治疗部位在解剖结构上与前者的治疗部位接近;通过对16篇文献的细研，发现推拿手法采用理筋整复类手法较多，以恢复下肢生物力学平衡为主。通过上述分析，针对膝关节力学平衡失调这一病因，针刀与推拿的联合治疗在调整力线，恢复下肢力学平衡方面要优于其他方案。

本次Meta分析所纳入文献基线数据可比性较好。笔者分别从有效率和VAS评分2个方面来对针刀联合推拿治疗膝骨关节炎的疗效进行评价，结果显示针刀联合推拿治疗膝骨关节炎疗效显著。在总有效率和缓解疼痛方面，针刀联合推拿治疗KOA的疗效要优于单纯针刀、推拿、针刺、玻璃酸钠等疗法。但本次研究也存在一定的缺陷：（1）纳入文献中大部分均未提及盲法。（2）纳入指标较少，因所纳入文献所采用量表各不相同，本次研究仅从有效率和VAS评分2个方面进行分析。（3）本次纳入的所有研究中，缺乏不良反应的指标以及对治疗后的随访数据，因此无法对患者的疾病复发率以及疗法的持久性进行评价。

综上所述，针刀联合推拿治疗膝骨关节炎疗效确切，且相对安全。但在今后开展临床试验时，应对膝骨关节炎临床疗效评价应进一步进行具体细分，应尽量选取对膝关节测评针对性强的量表，如Lysholm膝关节功能评分等。

参考文献：

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