连继龙

(华侨大学附属德化医院，泉州，362500)

上肢骨折是常见的骨折类型，多由意外事故如交通事故、工业生产事故造成。上肢骨折后往往需要手术治疗，而在手术过程中一般采用臂丛麻醉的方案[1]。臂丛神经阻滞麻醉具有较好的镇痛、镇静效果，可保障上肢骨折手术的顺利开展。近年来超声定位技术迅速发展，为臂丛神经阻滞提供助力，使麻醉阻滞效果得到进一步提升。但是临床在开展上肢骨折手术过程中，部分患者单纯采用臂丛麻醉的效果较差，术中追加药物又一定程度增加了过度麻醉的风险，故临床一直在优化上肢骨折手术的麻醉方案[2]。右美托咪定是一种α2肾上腺素受体激动剂，特点是起效快，作用时间短，具有镇静、镇痛两方面的作用[3]。临床应用显示，右美托咪定的呼吸抑制风险较低，近年来在临床广泛应用。本研究为提升臂丛麻醉的效果，增加右美托咪定以获得更满意的镇静、镇痛效果，选取我院70例上肢骨折患者为研究对象，分析臂丛麻醉+右美托咪定的麻醉效果，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2021年1月至2021年12月华侨大学附属德化医院麻醉科收治的上肢骨折患者70例作为研究对象，按照患者的麻醉方案分为观察组与对照组，每组35例。对照组中男20例，女15例；年龄21～66岁，平均年龄(43.86±13.77)岁；麻醉ASA分级：I级26例、Ⅱ级9例。观察组中男21例，女14例；年龄20～67岁，平均年龄(43.96±14.37)岁；麻醉ASA分级：I级25例、Ⅱ级10例。一般资料经统计学分析，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经过我院伦理委员会批准并经患者及其家属知情同意。

1.2 纳入标准 1)年龄18～69分，经X线、CT等证实为上肢骨折；2)符合手术治疗指征，行臂丛神经阻滞麻醉；3)患者自愿参与本研究，签署研究告知书。

1.3 排除标准 1)合并严重骨质疏松；2)病理性骨折；3)肝肾功能障碍；4)麻醉ASA分级Ⅲ级及以上；5)不能配合进行观察指标调查。

1.4 治疗方法

1.4.1 给予臂丛神经麻醉方案 入室后，进行消毒、铺巾，在臂丛麻醉前15 min予以患者10 mL生理盐水泵注；在超声的引导下在锁骨中点上方0.5 cm实施穿刺，注入0.25%罗哌卡因、1%利多卡因配额制成30 mL混合药液进行臂丛神经阻滞。术中评价镇痛效果，可追加芬太尼镇痛。

1.4.2 观察组采用右美托咪定联合臂丛麻醉方案 臂丛麻醉方案与对照组方法一致，入室后进行消毒、铺巾，在臂丛麻醉前15 min给予患者右美托咪定(扬子江药业集团有限，国药准字H20183220)泵注，负荷剂量0.5 μg/kg，之后以0.2～0.4 μg/(kg·h)的速率维持。

1.5 观察指标 1)在麻醉即刻(T0)、麻醉5 min(T1)、术中30 min(T2)、术毕即刻(T3)对麻醉效果进行评价，采用Ramsay镇静评分，得分1～6分，得分越高镇静效果越满意。2)在T0、T1、T2、T3记录2组患者的平均动脉压、心率并对比。3)在术后2 h、术后4 h、术后8 h、术后12 h时评价患者的术后疼痛情况，使用数字评价量表(Numerical Rating Scale，NRS)评价，得分0～10分，其中0分无痛，10分剧痛。4)统计患者麻醉药物不良反应发生情况：包括头晕、恶心呕吐、皮疹。5)在术后1 d评价患者的睡眠质量，采用匹兹堡睡眠质量指数(Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI)，总分1～21分，分值越高睡眠障碍越大。

2 结果

2.1 2组患者不同节点的镇静评分比较 观察组在T0、T1、T2、T3时镇静评分高于对照组，2组比较差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组患者不同节点的镇静评分比较分)

2.2 2组患者不同节点的平均动脉压、心率比较 观察组在T0、T1、T2、T3之间的平均动脉压、心率波动小于对照组，2组比较差异均有统计学意义(均P<0.05)。见表2～3。

表2 2组患者不同节点的平均动脉压比较

2.3 2组患者术后NRS疼痛评分比较 观察组术后2 h、术后4 h、术后8 h、术后12 h时NRS评分显著低于对照组，2组比较差异有统计学意义(均P<0.05)。见表4。

表3 2组患者不同节点的心率比较次/min)

表4 2组患者术后NRS疼痛评分比较分)

2.4 2组患者麻醉药物不良反应发生率比较 经观察，2组患者药物不良反应比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表5。

表5 2组患者麻醉药物不良反应比较[例(%)]

2.5 2组患者术后睡眠质量比较 术后，观察组PSQI评分显著低于对照组，2组比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表6。

表6 2组患者术后睡眠质量比较分)

3 讨论

上肢骨折是常见的骨折类型，在骨折后患者多合并疼痛、肿胀、活动障碍等。在上肢骨折的治疗中以手术治疗为主，而麻醉方案则以臂丛麻醉为主。臂丛麻醉即将麻醉药物注入臂丛神经干周围，使其对支配区域产生神经传导阻滞的效果。具有操作简单、呼吸抑制轻微等优势，因此在手、前臂、上臂、肩部手术治疗中广泛应用[4]。但单纯臂丛神经阻滞的镇静、镇痛效果一般，患者在手术过程中通常可感知到医师的手术操作，一定程度导致患者出现紧张、焦虑等情绪，进而导致血压、心率的波动，不利于手术的顺利完成。

鉴于单纯臂丛神经阻滞麻醉的镇静、镇痛效果一般，故临床一直在改进。右美托咪定作为α2受体激动剂，具有高选择性的特点，能选择性与肾上腺素受体结合，达到抑制肾上腺素分泌的目的而发挥镇静镇痛作用。右美托咪定起效快，经肝脏代谢，不易导致呼吸抑制，术毕容易唤醒，受到麻醉师的认可[5]。由于右美托咪定具有镇静、镇痛的双重效果，因此广泛应用于全身麻醉、机械通气、气管插管等。有研究显示，在手术前超前予以患者右美托咪定可有效缓解患者因手术侵入性操作而导致的紧张情绪，维持血流动力学的稳定。而在手术中应用，不仅能维持血流动力学的稳定，还可发挥镇静、镇痛效果，提升麻醉深度[6]。

本研究中为提升上肢骨折手术的麻醉效果，在臂丛麻醉的基础上联合右美托咪定。最终结果显示取得更为满意的麻醉效果，具体表现在多个方面。首先是2组Ramsay镇静评分的比较，观察组在T0、T1、T2、T3评分均高于对照组(均P<0.05)，提示予以患者右美托咪定极大提升镇静效果。分析原因在于，右美托咪定与罗哌卡因、利多卡因的作用机制不同，可通过抑制肾上腺素的分泌产生镇静效果，故镇静效果提升[7]。而在术中血流动力学指标的对比中，观察组术中平均动脉压、心率的变化小于对照组，且2组差异有统计学意义(均P<0.05)，表明增加右美托咪定可维持血流动力学指标的稳定，这在李丽楠等[8]的研究中也得到了证实。本研究还分析了2组患者的术后疼痛情况，结果显示在术后2～12 h的比较中观察组NRS评分均低于对照组(均P<0.05)，提示右美托咪定能增强术后镇痛效果。良好的镇痛效果还使得患者睡眠质量得到改善，并且由于右美托咪定有一定抗焦虑作用，故研究中观察组术后PSQI评分低于对照组(P<0.05)，使患者在术后获得相对较好的睡眠质量[9-10]。联合用药的安全性十分重要，而本研究结果显示增加右美托咪定不会增加不良反应风险，故可认为右美托咪定+臂丛麻醉是一种十分适合上肢骨折手术的麻醉方案。

综上所述，右美托咪定+臂丛麻醉在上肢骨折手术中表现良好，可获得良好的镇静、镇痛效果，且还能维持术中血流动力学指标的稳定，使患者在术后获得相对较好的睡眠质量。