王欣欣，黄涛

胆管系统疾病是临床的常见病、多发病，早期精确诊断有助于改善患者预后。MRI凭借软组织分辨力高、无创、无电离辐射、可多参数、多方位、多序列成像等优势，在胆管系统疾病诊断方面发挥重要作用[1]。其中，MRCP应用广泛，但因其图像易受腹水、周围肠管背景信号的干扰，存在一定的局限性。2001年MRCP结合钆塞酸二钠(gadolinium-ethoxybenzyl-diethylenetriamine pentaacetic acid，Gd-EOB-DTPA)增强磁共振胆管成像(Gd-EOB-DTPA-enhanced magnetic resonance cholangiography，EOB-MRC)首次应用于胆管系统疾病的诊断，各级胆管的显示情况优于常规MRCP[2]。随着EOB-MRC技术的发展，在胆管系统疾病的检出、定位和定性诊断方面显示出良好的应用潜力，成为MRCP的有益补充，提升了MRI检查对胆管系统疾病的诊断效能。本文就EOB-MRC结合MRCP技术，在评估胆管解剖和诊断胆管系统疾病中的相关研究进行综述。

MRCP与EOB-MRC成像对比

MRCP作为非侵入性成像技术，无需使用对比剂，且图像质量不受肝功能影响，能提供胆管的形态学信息，如胆管梗阻和扩张部位，在胆管系统疾病诊断中应用广泛。但MRCP易受腹水、胃肠道液体的干扰，降低成像的空间和时间分辨率[3]，不能提供胆汁的流动信息，不能提供肝脏、十二指肠等胆管周围组织的结构信息，对于分析梗阻的病因、评估胆漏仍存在一定的局限性。

而EOB-MRC应用新型肝胆特异性磁共振对比剂Gd-EOB-DTPA，利用约50%的对比剂经胆管系统排泄的特性，可观察胆汁的流动特征和排泄情况，进而实现胆管T1WI成像。与MRCP相比，更好地显示未扩张胆管及肝内二级胆管，更准确的评估胆管解剖[4]。通过平扫、肝胆特异期图像，能清晰显示胆管系统与周围组织、器官、血管的关系，并评估肝细胞的功能情况。若肝功能异常，胆管内对比剂排泄延迟甚至无对比剂排泄[5]。因此，对于肝功能异常患者应用存在一定的局限性，应适当延长肝胆期扫描时间。与MRCP相比，EOB-MRC图像无法同时显示胰管。EOB-MRC与MRCP技术两者结合应用，可优势互补，从而提高对胆管疾病的诊断准确性。

临床应用

1.胆管解剖及解剖变异

约30%的患者存在胆管系统解剖变异，胆管解剖变异是肝胆外科手术中胆管损伤的危险因素之一[6-7]。因此，术前准确评估胆管系统的解剖情况至关重要，既可防止常见手术(如腹腔镜胆囊切除术)的意外并发症，也可减少复杂手术(如肝移植)术中胆管的医源性损伤。

临床上常规评估胆管解剖的检查方法是MRCP，其基于重T2WI压脂技术，使含水的胰胆管显影，但对于未扩张的胆管显影并不理想。EOB-MRC因对比剂的使用，在胆管的显示方面提供了更高的信噪比，进而更清晰地显示各级胆管，即使没有扩张的胆管EOB-MRC也可以很好地显示。

Santosh等[8]对41例潜在肝移植供体研究发现，与MRCP相比，增加EOB-MRC检查后，评估胆管模型分类符合率提高了12.6%，并显著改善了对胆囊管(34.2%)、左肝管(12.7%)和右二级肝管(11.9%)的显示。Lee等[9]发现肝右叶二级胆管在MRCP显影不佳或不显影时，增加EOB-MRC的T1WI图像对临床评估胆管解剖意义重大，尤其是胆管复杂变异患者。Cai等[10]对比术中结果发现，联合EOB-MRC可以改善潜在肝移植供体肝内二级胆管的显示，增加了MRI评估胆管解剖的可信度，提高肝右叶切除术前MRI预测胆管开口数量的准确性，提高肝移植手术的成功率。Fahlenkamp等[11]发现在评估肝门附近的胆管解剖时，EOB-MRC是MRCP的有益补充。两者结合应用可以清晰显示分级胆管与主胆管的汇合处，当汇合处位于肝门附近意义重大。但对于完全梗阻且未置入引流管的患者，MRCP的优势更大。Boraschi等[12]对50例胆肠吻合术患者研究发现，联合EOB-MRC在显示各级胆管的图像质量上有显著提高，与MRCP相比，诊断结果的一致性从46%提高到94%。

2.胆管梗阻

胆管梗阻是临床的常见病，病因复杂，包括胆管结石、胆管狭窄、胆管炎、恶性肿瘤等。胆管梗阻会导致胆汁淤积、肝内压力增高，进而引起肝细胞的坏死和凋亡，若不及时解除胆管梗阻，肝脏将发生不可逆的病理变化[13]。因此，早期准确诊断梗阻病变部位、程度和性质，对临床制定治疗方案、改善患者预后意义重大。

MRCP在胆管梗阻疾病的诊断上具有较高的敏感性和特异性，不受肝功能影响，可以判断梗阻的存在和位置，但缺乏胆汁排泄的功能信息[4,14]。而EOB-MRC可以提供肝脏、胰腺等肠道周围组织结构和病变的信息，帮助分析梗阻病因，并依据胆汁流动的功能信息区分梗阻性和非梗阻性胆管扩张，对胆管梗阻的程度进行分类，更好地指导下一步治疗[3]。在Reiner等[15]的研究中，纳入EOB-MRC后评估胆管梗阻程度的总体准确性从60%增加到91%。

胆囊切除术患者行MRCP检查，金属夹伪影会使胆管显示模糊，部分被伪影遮挡的胆管易被误认为是胆管梗阻，这是胆囊切除术后的潜在并发症。而在增强MRC上，Gd-EOB-DTPA排泄的功能信息可证实MRCP中被伪影遮挡胆管的连续性，避免不必要的临床干预。杨艳等[16]发现肝门部恶性梗阻性黄疸患者术前在MRCP的基础上进行EOB-MRC，能够清晰显示胆管梗阻位置，并评估梗阻程度，实现疾病准确的定位和定性诊断；而且，通过肝细胞有无摄取可以评估相应肝段的功能，进而精确显示病变范围，对临床精准干预有重要价值。

胆肠吻合术患者术后常易并发梗阻，常规的MRCP检查在鉴别非梗阻性胆管扩张和吻合口梗阻时较为困难，结合EOB-MRC增强MRC可以准确评估吻合口情况[12]。值得关注的是，Gd-EOB-DTPA在胆管的排泄受肝功能、梗阻程度的影响，长期重度胆管梗阻患者因总胆红素水平过高、肝功能受损会使其应用受到限制[3,17]。

3.胆漏

胆管损伤是肝胆外科手术常见的并发症，胆管损伤引发胆漏，进而导致各种临床症状及术后并发症，但由于非特异性的临床表现，诊断可能会被延迟，导致患者的死亡率增加，因此胆漏早期的诊断和治疗对于患者预后有重要价值[18]。

MRCP诊断胆漏时特异性和敏感性相对较低，其符合率为70%～74%，且不能判断胆漏的具体部位[19]。当临床高度怀疑胆漏时，往往需要对患者行进一步的侵入性检查，如经内镜逆行胰胆管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)或经皮经肝胆管造影(percutaneous transhepatic cholangiography，PTC)。由于侵袭性检查方式具有一定的并发症风险，部分怀疑轻度胆漏的患者并不需要介入治疗。结合非侵入性的EOB-MRC检查，可以根据胆汁流动的功能学信息直接显示胆漏处的对比剂外渗，既可以判断胆管损伤的类型又可以显示胆漏的部位，并根据胆漏的溢出量指导临床采取相应的治疗[20]。

Petrillo等[21]研究发现MRCP结合EOB-MRC用于检测胆漏准确性、特异性和敏感性好，分别是92.9%、100.0%和90.5%；强调在怀疑胆漏的情况下，即使患者肝脏功能、胆红素水平正常，延迟期成像时间也应大于30 min，并建议临床高度怀疑胆漏时都应进行额外的延迟期成像。Kul等[22]研究发现在肝移植患者中，胆漏来源于胆管吻合处或肝脏切缘时部分患者PTC、ERCP检查结果为阴性，而EOB-MRC与术中胆管造影结果保持较好的一致性。乔远罡等[7]发现加大EOB-MRC的T1WI扫描序列翻转角可以改善胆管显影，采用25°翻转角时即便轻微的胆漏也可以清晰显示，便于临床较早发现漏出部位。Stelter等[23]发现EOB-MRC以35°翻转角获得的T1WI图像显示出较高的诊断效能，是评估功能性胆管异常的有效辅助手段。

4.原发性胆汁性胆管炎

原发性胆汁性胆管炎(primary biliary cholangitis,PBC)是器官特异性的慢性自身免疫性疾病，患者以肝内胆汁淤积、肝内小胆管破坏、肝硬化甚至肝衰竭为特征[24]。临床上怀疑PBC患者的首选影像学检查为MRCP，但部分患者无明显的特异性表现，病情严重时还会使胆管显示困难，结合EOB-MRC有助于原发性胆管炎的早期诊断[25]。Nilsson等[26]对20例健康志愿者和12例PBC患者进行EOB-MRC检查，利用反卷积方法计算肝脏摄取分数，发现虽然PBC患者症状较轻，但肝脏摄取分数值明显低于健康对照组，证实EOB-MRC可以有效评估PBC患者的亚段肝功能。Han等[27]通过测量肝脏的平均信号强度及胆总管的对比噪声比(CNR)，证实PBC患者的肝功能可用EOB-MRC进行无创性评价，肝功能受损越严重，肝脏强化率及胆总管CNR越低。

5.Oddi括约肌功能障碍和急性胆囊炎

Oddi括约肌功能障碍(spincter of Oddi dysfuction,SOD)是因胆管、胰管周围括约肌群运动功能异常引起的胆管、胰管压力增高的功能性胃肠病[28]。SOD是胆囊切除术后的常见并发症，因临床表现不典型，诊断较困难。内镜下括约肌测压是诊断金标准，但该侵入性检查的并发症较多。常规的MRCP显示胆管、胰管形态学上的轻度扩张，且胰胆管内无肿瘤或炎症时，怀疑SOD。因MRCP仅能提供形态学信息，往往不能明确诊断，结合EOB-MRC动态观察对比剂在胆囊和十二指肠内通过情况，可有效判断Oddi括约肌功能情况并诊断胆囊疾病[29]。

EOB-MRC注射对比剂30分钟至1小时后，观察Vater壶腹对比剂通过情况，可以判断胆汁是否延迟通过。若对比剂在胆囊内延迟充盈或不充盈，提示胆囊炎症。若对比剂延迟通过或不通过Vater壶腹，提示Oddi括约肌功能异常[3,30]。Choi等[31]发现胆囊内对比剂体积百分比和胆囊管充盈程度有助于急性胆囊炎的诊断。ROC分析显示，当胆囊内对比剂体积百分比为30.45%时，诊断急性胆囊炎的特异度、敏感度及曲线下面积分别为100.0%、93.7%和0.958。刘洋洋等[32]发现对比剂进入胆囊时间大于30 min时结合临床表现可提示诊断急性胆囊炎；对比剂进入十二指肠时间大于60 min时，结合临床表现可提示存在SOD。

6.其它

对于胆管管腔与胆管外的病变，MRCP鉴别诊断困难时，结合EOB-MRC对于疾病的诊断有重要价值。MRCP结合EOB-MRC可有效鉴别胆管外囊性占位与胆管囊肿，如十二指肠憩室、假性囊肿，并显示胆管外囊性占位与胆管之间的关系[33]。两者结合亦可鉴别肝内胆汁瘤和其它肝脏占位性病变(如脓肿、血肿和转移瘤等)，其中肝内胆汁瘤表现为肝内对比剂延迟填充；肝外胆汁瘤和非胆管来源的肝周积液亦可通过观察有无对比剂渗入进行有效鉴别[30]。

总结与展望

EOB-MRC可以同时提供形态学和功能学的信息，在胆管系统疾病的诊断上具有显著的优势。当MRCP诊断困难时，结合使用可以对肝内二级胆管及肝门附近胆管进行有效评估；并能提高胆管梗阻诊断准确性，尤其对肝门恶性梗阻、胆囊切除术后及肝肠吻合术后患者具有重要意义；在诊断胆漏方面既可以判断胆管损伤类型又能显示漏出部位，但延迟期成像时间、翻转角度没有一致的结论，值得进一步的深入研究；对于与原发性胆管炎、Oddi括约肌功能障碍、胆囊炎及胆管内外病变的鉴别诊断也具有良好的价值。但EOB-MRC存在增加患者负担、对肝功能异常患者诊断受限的弊端，需要进一步深入研究来解决这些问题，如将该项检查纳入医保以减轻患者负担、适当延长肝功能异常患者的检查时间等。当患者MELD评分≥11、血清总胆红素≥30 umol/L时不推荐使用EOB-MRC。

以MRCP为基础的EOB-MRC与MRCP结合应用，优势互补，在胆管系统疾病的诊断上具有良好的应用前景，值得进一步的发展和探索。