苏志燕 刘薇 史婷婷 杨金奎

糖尿病视网膜病变(DR)是糖尿病微血管并发症之一，也是成人致盲的主要原因之一[1]。近来研究发现骨代谢指标与DR相关[2]。目前研究结果多提示糖尿病患者维生素D水平低于健康人群,维生素D缺乏与糖尿病[3]和DR[2]有关,但目前关于25羟维生素D(25OHD)与DR的关系尚无定论。本研究旨在通过分析无骨质疏松的男性2型糖尿病(T2DM)患者25OHD水平与DR的关系，探讨维生素D缺乏是否与DR相关。

对象与方法

1.对象：选取2018年8月～2019年12月于我科住院的男性T2DM患者256例，年龄23～89岁，平均年龄(58.86±13.27)岁，平均病程(12.21±8.44年)。纳入标准：(1)T2DM诊断符合1999年WHO糖尿病诊断分型标准；(2)经双能X线骨密度仪(LUNARProdigy，美国GE公司)测定腰椎1～4、全髋及股骨颈的骨密度提示无骨质疏松(T值>-2.5)。排除标准：存在肝肾功能异常；1年内应用影响骨代谢的药物；合并其他内分泌腺功能异常疾病；合并恶性肿瘤或其他骨代谢疾病；存在急性并发症、感染、应激等情况。

2.方法

(1)一般资料收集:测量患者的身高、体重、腰围、臀围，计算BMI和腰臀比(WHR)。测量平卧位右上肢血压,记录收缩压(SBP)和舒张压(DBP)。

(2)实验室指标检测:患者入院当日晚10时开始禁食，次日清晨采集空腹静脉血清，采用自动生化分析仪测定血钙(Ca)、空腹血糖(FPG)、甘油三酯(TG)、总胆固醇(TC)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、碱性磷酸梅(ALP)、肌酐(Cr)、甲状旁腺素(PTH)指标；采用化学发光法(美国DPC公司全自动化学发光免疫分析仪器)测定空腹C肽水平；采用高压液相法测定糖化血红蛋白A1c(HbA1c)；留取过夜8 h尿液测定尿白蛋白排泄率(UAER)。使用罗氏诊断产品(上海)有限公司提供的试剂盒用电化学发光法检测血清25OHD水平。

(3)眼底检查及患者分组：所有患者行免散瞳眼底照相评估眼底情况；同时由专业眼科医师使用直接检眼镜进行眼底检查并做出诊断。依据2002年国际眼科协会制定的糖尿病视网膜病变分级标准[4]诊断DR,眼科医师检查与眼底照像结果一致者入选。依据眼底检查结果将患者分为无糖尿病视网膜病变(NDR)组152例、非增殖期糖尿病视网膜病变(NPDR)组74例及增殖期糖尿病视网膜病变(PDR)组30例。

结 果

1.3组患者的一般资料、实验室检查指标及25OHD水平比较：3组患者年龄、BMI、WHR、FPG、HbA1c、Cr、TG、TC、LDL-C、HDL-C、Ca、ALP、PTH比较差异均无统计学意义(P>0.05)。NDR组、NPDR组、PDR组病程、SBP、UAER依次增加，25OHD水平依次下降(P<0.05)。NPDR组和PDR组的DBP高于NDR组，而空腹C肽低于NDR组(P<0.05)。见表1。

表1 3组患者的一般资料、实验室检查指标及25OHD水平比较

2.维生素D营养状况分析及25OHD与DR的相关性：以血清25OHD水平评价维生素D营养状态，25OHD≥30 μg/L为维生素D充足组(6例)，无DR发生；20 μg/L≤25OHD<30 μg/L为维生素D不足组(36例)，其中DR 13例(36.11%)；10 μg/L≤25OHD<20 μg/L为维生素D缺乏组(155例)，其中DR 55例(37.42%)；25OHD<10 μg/L为维生素D严重缺乏组(59例)，其中DR 33例(55.93%)。严重缺乏组患者的DR发生率明显高于其余3组(P<0.05)。对DR与25OHD水平进行Pearson相关分析结果显示，DR与25OHD呈负相关(r=-0.305，P<0.001)。

3.DR危险因素的logistic回归分析结果：以是否存在DR为因变量，以单因素分析中P<0.05的因素作为自变量，进行logistic回归分析，结果显示空腹C肽及25OHD是DR的独立保护因素，SBP及UAER>20 μg/min是DR的独立危险因素。见表2。

表2 DR危险因素logistic回归分析

讨 论

DR是T2DM常见且高度特异性的微血管并发症之一，也是成人致盲的常见原因[4]。DR发生机制复杂，近年来研究发现维生素D缺乏与DR有关，但对于25OHD与DR的关系目前尚存在争议。多项研究发现DR患者维生素D水平低于无DR者，且部分研究还发现DR的严重程度与维生素D缺乏有关[5-8]。Ren等[9]研究发现，接受维生素D灌胃治疗的糖尿病大鼠视网膜病理改变明显优于对照组。但亦有研究结果显示，DR组与NDR组的维生素D水平比较无差异[10]。也有研究发现随着维生素D水平升高，DR风险增加[11]。

目前对于维生素D在糖代谢及DR中的影响机制并不明确，结合既往研究结果，考虑可能机制如下：糖尿病患者的内皮生长因子和转化生长因子-βl水平异常升高会导致视网膜血管内皮细胞和周细胞的凋亡增加，毛细血管通透性增加，血-视网膜屏障易被破坏，同时新生血管形成。而活性维生素D可抑制视网膜组织血管内皮生长因子和转化生长因子-βl的表达[12]。此外，氧化应激在DR发生中起重要作用，研究显示维生素D可抗氧化应激，发挥血管保护作用[13]。DR发生还与胰岛素抵抗相关，而维生素D可以通过刺激胰岛素受体的表达增强胰岛素的葡萄糖转运作用，改善胰岛素抵抗[14]。目前亦有研究发现高危人群短期补充维生素D，可改善胰岛β细胞功能、胰岛素敏感性和血糖[15]。

本研究结果显示，存在DR的T2DM患者25OHD水平低于NDR组，且PDR组25OHD水平低于NPDR组，提示25OHD水平与DR严重程度相关。25OHD水平充足组无DR发生，而严重缺乏组DR发生率最高，显著高于其他组。Pearson相关分析结果亦显示DR与25OHD呈负相关。多元logistic回归分析结果显示，血清空腹C肽及25OHD水平是DR的保护因素，与既往多数研究结果具有一致性[5-8，15-16]。而UAER异常是DR的危险因素，进一步证实了糖尿病肾病与DR有相似的病生理基础。本研究中维生素D严重缺乏组DR发生率最高，而充足组无DR发生，提示积极补充25OHD可能对延缓DR进展有一定作用。血糖及血脂是已知的DR危险因素，本研究未发现不同DR组血糖及血脂的差异，考虑原因为观察人群为住院T2DM患者，血糖控制普遍欠佳；而大部分血脂异常患者接受他汀类药物治疗。

综上所述，无骨质疏松的男性T2DM患者血清25OHD水平与DR相关，25OHD可能为DR的保护性因素。本研究为单中心回顾性研究，样本量较小，且未考虑药物的影响，有待更多前瞻性及干预性研究，进一步探讨25OHD与DR的关系。