孙雪 王虹 梁浩 高海超 肖双 柴立杰 杨拓

冠心病的病理基础为冠状动脉粥样硬化，单核细胞参与动脉粥样硬化的形成，在斑块进展和血栓形成中发挥促炎、促氧化、促血栓形成的作用。而高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)在上述过程中的作用机制与单核细胞相反。单核细胞/HDL-C比值(MHR)作为一项新型炎症指标，可反映机体炎症和氧化应激状态，对评估动脉粥样硬化性疾病的严重程度具有良好的预测价值[1-2]。Cetin等[3]新定义了CHA2DS2-VASc-HS评分系统，即在CHA2DS2-VASc评分基础上加入高脂血症、吸烟史等冠心病危险因素，并将男性代替女性进行评分，结果证实该系列评分能够更有效地预测冠脉病变及其严重程度。本研究探讨了影响冠脉病变的危险因素，并在CHA2DS2-VASc-HS评分基础上同时纳入冠心病家族史(F)这一危险因素，构成CHA2DS2-VASc-HSF评分系统进而探讨MHR及CHADS2衍生评分对冠心病及其冠脉病变程度的预测价值。

对象与方法

1.对象：2020年1月～10月因胸闷、胸痛等心肌缺血症状于我科就诊并首次完善冠脉造影检查的患者370例。其中男214例，女156例，年龄39～82岁，平均年龄(60.31±8.66)岁。排除标准：(1)急性、亚急性心肌梗死，既往行冠脉旁路移植术或冠脉支架植入术；(2)合并急性感染性疾病，2周内服用调脂药物、糖皮质激素等，3个月内行外科手术或发生严重创伤；(3)合并严重心律失常、心脏瓣膜病、心肌病、先天性心脏病；(4)合并严重肝、肾功能不全(转氨酶升高>3倍正常值上限或肾小球滤过率<60 ml/min)、恶性肿瘤、自身免疫性疾病、造血系统疾病、甲状腺疾病及精神系统疾病。本研究经我院伦理委员会审核批准，所有患者均知情同意。

2.方法

(1)基本资料收集：包括年龄、性别、BMI、吸烟史、慢性心力衰竭、高血压、糖尿病、脑卒中/短暂性脑缺血发作(TIA)、血管性疾病病史及冠心病家族史等。

(2)实验室指标测定及心脏超声检查：所有患者于入院次日清晨空腹采集静脉血，检测WBC计数、单核细胞计数、空腹血糖(FPG)、甘油三酯(TG)、总胆固醇(TC)、HDL-C、低密度脂蛋白胆固醇等(LDL-C)，计算MHR。MHR=单核细胞计数(×109/L)/HDL-C(mmol/L)。由我院超声科同一医生用对入选患者行心脏超声检查，测定左心室射血分数(LVEF)。

(3)CHADS2衍生评分：采用CHA2DS2-VASc-HSF评分系统[4]对所有患者进行危险评分，最高分为12分。

(4)冠脉造影检查：由经验丰富的两位心血管内科医师经桡动脉或股动脉对患者进行冠脉造影检查并独立作出判断，结果不同时由第三位医师进行分析。冠心病的诊断参照美国心脏学会(ACC)/美国心脏病协会(AHA)的诊断标准[5]：至少有1支冠脉管腔内狭窄≥50%即诊断冠心病。根据冠脉造影结果将370例患者分为冠心病组(290例)和非冠心病组(80例)。再根据冠脉病变支数将冠心病组患者分为单支病变组(121例)、双支病变组(88例)及多支病变组(81例)。

结 果

1.冠心病组和非冠心病组患者临床资料比较：冠心病组男性、有吸烟史、血管性疾病病史患者比例均高于非冠心病组，HDL-C、LDL-C水平均低于非冠心病组(P<0.05)，两组患者其余指标比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 冠心病组和非冠心病组患者临床资料比较

2.冠心病组和非冠心病组患者MHR及CHA2DS2-VASc-HSF评分比较：冠心病组患者MHR、CHA2DS2-VASc-HSF评分均高于非冠心病组[0.45(0.33,0.59)比0.36(0.26,0.50)，Z=-3.294，P=0.001；(3.25±1.66)分比(1.93±1.64)分，t=6.353，P<0.001]。

3.不同冠脉病变支数组患者MHR及CHA2DS2-VASc-HSF评分比较：单支病变组、双支病变组、多支病变组MHR及CHA2DS2-VASc-HSF评分依次升高[0.38(0.27，0.54)比0.46(0.36，0.62)比0.48(0.36，0.65)；(2.80±1.55)分比(3.24±1.44)分比(3.94±1.81)分]，差异均有统计学意义(P<0.05)。

4.冠心病患者MHR及CHA2DS2-VASc-HSF评分与冠脉病变支数的相关性分析：Spearman相关分析结果显示，MHR(r=0.213,P<0.001)及CHA2DS2-VASc-HSF评分(r=0.256,P<0.001)均与冠脉病变支数呈正相关。

5.冠心病及冠脉病变程度影响因素的多因素logistic回归分析：将单因素分析中差异有统计学意义的变量(MHR、CHA2DS2-VASc-HSF评分、男性、吸烟史、HDL-C、LDL-C)纳入多因素logistic回归模型，采用逐步后退条件法进行分析结果显示，男性及CHA2DS2-VASc-HSF评分升高为冠心病发病的独立危险因素(OR=4.049，95%CI2.131～7.695,P<0.001；OR=1.370，95%CI1.124～1.668,P=0.002)。将单支、双支病变组作为整体，与多支病变进行比较，将单因素分析中差异有统计学意义的变量(MHR、CHA2DS2-VASc-HSF评分、糖尿病、脑卒中/TIA、血管性疾病、FPG、HDL-C、LVEF)纳入多因素logistic回归分析，结果显示，FPG、MHR升高为冠脉多支病变的独立危险因素(OR=1.169，95%CI1.053～1.298,P=0.003；OR=3.970，95%CI1.242～12.734,P=0.020)。

6.MHR及CHA2DS2-VASc-HSF评分对冠心病及冠脉病变程度的预测价值：ROC曲线分析结果显示，MHR预测冠心病的ROC曲线下面积(AUC)为0.620(95%CI0.551～0.689，P=0.001)，预测冠心病的最佳临界值为0.397，敏感度为60.3%，特异度为62.5%；CHA2DS2-VASc-HSF评分预测冠心病的AUC为0.726(95%CI0.660～0.793，P<0.001)，预测冠心病的最佳临界值为1.5分，敏感度为87.2%，特异度为50%；两者联合对冠心病的预测价值最大，AUC为0.733(95%CI0.668～0.798，P<0.001)。将单支、双支病变作为整体与多支病变进行ROC曲线分析，结果显示，MHR、CHA2DS2-VASc-HSF评分预测冠脉多支病变的AUC分别为0.587(95%CI0.516～0.658，P=0.021)、0.642(95%CI0.571～0.714，P<0.001)，两者联合对冠脉病变的预测价值更大，AUC为0.661(95%CI0.591～0.731，P<0.001)。

讨 论

血管内皮细胞在大量脂质颗粒沉积等刺激下产生肿瘤坏死因子、白细胞介素等，进而激活血液中的单核细胞，随后单核细胞发生迁移、招募、粘附，在巨噬细胞集落刺激因子等细胞因子的介导下分化成为巨噬细胞，巨噬细胞吸收各种脂质成分后成为泡沫细胞，泡沫细胞聚集、纤维帽坏死，同时各种脂质成分堆积，形成典型的粥样斑块。随着泡沫细胞不断聚集，并释放大量的促炎因子促进炎症反应，降低了动脉斑块的稳定性，从而促进了冠心病的发展，因此单核细胞在冠心病发生的始动环节及发展过程都起到重要作用。高密度脂蛋白胆固醇可通过抑制CD11b的活化从而阻碍单核细胞的募集，且可通过ABCA1通路降低循环中的胆固醇水平，还能够发挥抗炎、抗氧化的作用，进而阻碍动脉粥样斑块的形成，延缓冠心病的进展[5]。

本研究结果表明，MHR对冠心病及冠脉多支病变均有预测价值，且为冠脉多支病变的独立危险因素。近年来关于MHR与冠心病的相关性成为研究热点。目前认为MHR可独立预测冠脉病变程度及复杂程度。有研究表明冠心病患者MHR与SYNTAX评分、Gensini评分呈显著正相关[6-7]。MHR还可能与冠脉慢血流现象(CSFP)及无复流现象(CNRP)相关。CSFP是指冠脉造影检查未见冠脉明显狭窄，但存在血管充盈缓慢现象，CNRP是指心肌短暂缺血再通后，心肌组织仍不能得到良好的灌注，考虑这可能与冠脉血流的促炎及过氧化作用相关[8-9]。此外，MHR对冠心病患者主要不良心血管事件的发生率也具有预测价值[10]。且对于行PCI的冠心病患者，升高的MHR是发生支架内再狭窄的独立预测因子[11]。MHR作为两种实验室指标的比值，较单一的实验室指标更具稳定性，更能准确地反映机体的炎症状态，因此，早期检测MHR对冠心病患者的临床诊治及改善预后均具有较大价值。

本研究结果还显示，CHA2DS2-VASc-HSF评分能够较好地预测冠心病患病的风险，为冠心病的独立预测因子，且与冠脉病变支数呈正相关。CHADS2及其衍生评分主要用于非瓣膜性心房颤动患者发生卒中风险的预测[12]，评分中的组成部分与动脉粥样硬化、微血管痉挛、功能障碍有关，多种评分项目如高血压、年龄、糖尿病、脑卒中等已被公认为冠心病的危险因素。已有研究认为高CHA2DS2-VASc-HSF评分是冠心病患者发生左主干冠脉病变的独立危险因素[13]。另外，CHA2DS2-VASc-HSF评分可预测急性ST段抬高型心肌梗死的冠脉病变复杂程度[14]，且与急性非ST段抬高型心肌梗死PCI后的无复流现象相关[15]。近年来本系列评分越来越多用于冠心病的研究。

本研究中，冠心病组男性、有吸烟史、血管性疾病病史患者比例均高于非冠心病组，HDL-C、LDL-C水平均低于非冠心病组，与既往研究结果一致[16]。本研究中，男性为冠心病发病的独立危险因素，FPG为冠脉多支病变的独立危险因素，这也与既往研究结果相符。但本研究中冠心病组LDL-C水平低于非冠心病组，考虑本研究为单中心、小样本量的回顾性研究，可能存在偏差，代表性有限。且本研究未分析MHR、CHA2DS2-VASc-HSF评分与心血管不良事件发生的相关性，未来还需要多中心、大样本量、更完善的前瞻性研究进一步证实结论。

综上，本研究认为MHR及CHA2DS2-VASc-HSF评分可作为冠心病及冠脉病变严重程度有价值的预测指标，两者联合的预测价值更大，有待未来进一步研究。MHR与CHA2DS2-VASc-HSF评分均可作为冠心病一种简单有效的风险分层方法，协助冠心病的早期诊断和风险评估。