曹亚衡，程瑞文

（湖南中医药大学第一附属医院血管肿瘤介入科，湖南长沙 410007）

原发性肝癌（primary liver cancer，PLC）早期缺乏典型临床症状，患者多于发病中晚期才得以确诊，由此错失手术良机而导致预后极差[1]。经导管肝动脉内化疗栓塞术（TACE）是目前治疗该病的首选非手术方案，但术后可伴随发热、骨髓抑制、肝损害等一系列毒副反应影响其预后，故而单纯的TACE难以达到最佳治疗效果，临床尚需辅助应用其他治疗方案[2-3]。近年来，湖南中医药大学第一附属医院将具有扶正祛邪、调理肝脾作用的扶脾调肝汤配合应用于肝盛脾虚型中晚期PLC患者的术前术后调理，疗效满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年2月至2021年1月湖南中医药大学第一附属医院收治的80例肝盛脾虚型中晚期PLC患者为研究对象，按照随机数字表法分为对照组和观察组，各40例。对照组患者中男性29例、女性11例；年龄36~62岁，平均年龄（49.25±6.71）岁；实体瘤直径8~14 cm，平均直径（11.03±1.56）cm。观察组患者中男性31例，女性9例；年龄34~64岁，平均年龄（48.97±7.64）岁；实体瘤直径8~13 cm，平均直径（10.89±1.53）cm。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），组间具有可比性。本研究经湖南中医药大学第一附属医院伦理委员会批准通过，患者及其家属均对研究知情并签署知情同意书。诊断标准：参照《原发性肝癌诊疗规范(2017年版)》[4]及《恶性肿瘤中医诊疗指南》[5]中肝盛脾虚型中晚期PLC的诊断标准。纳入标准：①PLC的临床病理学诊断明确者；②巴塞罗那临床LC分期诊断为B、C期；③中医辨证为肝盛脾虚型：主证可见神疲倦怠，胸胁胀痛，食少纳呆，情志抑郁。次症可见脘腹满闷，暖气泛酸或口苦咽干，大便溏薄，舌质淡，苔白腻或微黄，脉弦或濡滑等；④满足TACE适应证；⑤预计生存期＞3个月。排除标准：①急慢性感染的急性期；②妊娠或哺乳期；③存在大量腹腔积液者；④既往神经或精神病史；⑤继发性LC。

1.2 治疗方法 ①对照组：予以TACE治疗。首先以血管造影术查找定位任何可能存在的肝肿瘤动脉血供，置入导管后，经导管注射化疗药物治疗，并结合患者瘤体大小、供血情况等适当予以明胶海绵及碘化油栓塞，1次为1疗程，1疗程结束间隔4~6周后进行第2疗程的治疗，一般治疗2~4疗程。②观察组：予以TACE+治疗前后扶脾调肝汤治疗。扶脾调肝汤组方：柴胡、郁金、炒白芍、炒枳壳、陈皮各12 g，炒茯苓、炒薏仁、太子参各30 g，炒白术15 g，白豆蔻（后下）、炙甘草各6 g。临证加减：癌性发热加青蒿、地骨皮；血瘀痛甚加蒲黄、五灵脂；腹腔积液多加泽兰、猪苓；阴伤甚者加石斛、沙参等。上药加清水600 mL煎煮至300 mL，1剂/d，早晚各温服1次，于术前1周始服，连服5周。两组均于术后4周对比分析其疗效。

1.3 观察指标 ①实体瘤疗效：治疗后4周，以实体瘤治疗疗效评价标准（RECIST）[6]评估两组实体瘤疗效。治疗后所有靶病灶及非靶病灶均消失，肿瘤标志物水平恢复至正常并维持4周以上为完全缓解（CR）；治疗后所有靶病灶长径总和缩小≥30%，非靶病灶有所消减但仍存在，肿瘤标志物水平有所下降，但仍高于正常值上限为部分缓解（PR）；治疗后所有靶病灶长径和相对增加＞20%，非靶病灶明确进展或新病灶出现为病情进展（PD）；介于PR与PD之间者为病情稳定（SD）。总有效=CR+PR。②肝功能指标：治疗后4周，抽取两组患者空腹外周血各4 mL，以迈瑞Mindray全自动生化分析仪（BS-350E）检测血清白蛋白（ALB）、谷草转氨酶（GOT）、谷丙转氨酶（GPT）、总胆红素（TBIL）水平。③卡氏功能状态（KPS）评分：治疗后4周，KPS评估两组身体健康状态。得分越高则视为术后状态越好，身体越能承受治疗造成的副作用。心境量表（BFS）评分：治疗后4周，采用BFS评估两组患者活跃性、思量性、平静性、愉悦性、愤怒性、抑郁性、无活力性及激动性等8个方面的心境状态，共40小问，各项1~5分分别代表“一点也不”“有一点”“中等”“较多”“完全如此”的波动程度，得分越高说明患者整体心境越好。④毒副反应情况：治疗后4周，根据《抗癌药物常见毒副反应分级标准》[7]评估两组患者发热、肾功能损害、消化道症状、白细胞下降的毒副反应程度，统计两组Ⅲ级及以上毒副反应发生情况。

1.4 统计学分析 采用SPSS 22.0软件进行数据处理，计量资料以（）表示，组间比较行独立样本t检验；计数资料以[例(%)]表示，组间比较行χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者实体瘤治疗有效率比较 治疗后4周，观察组患者实体瘤总有效率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者实体瘤治疗有效率比较 [例(%)]

2.2 两组患者血清ALB、GOT、GPT、TBIL水平比较 治疗后4周，观察组患者ALB水平高于对照组，GOT、GPT、TBIL水平均低于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表2。

表2 两组患者血清ALB、GOT、GPT、TBIL水平比较（ ）

表2 两组患者血清ALB、GOT、GPT、TBIL水平比较（ ）

注：ALB：白蛋白；GOT：谷草转氨酶；GPT：谷丙转氨酶；TBIL：总胆红素。

组别 例数 ALB（g/L） GOT（U/L） GPT（U/L） TBIL（μmol/L）观察组 40 38.46±4.07 29.43±6.97 24.43±5.07 7.34±1.61对照组 40 31.90±3.14 44.58±7.37 35.72±5.15 13.86±2.55 t值 8.071 9.446 9.880 13.674 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 两组患者KPS、BFS评分比较 治疗后4周，观察组患者KPS、BFS评分均高于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表3。

表3 两组患者KPS、BFS评分比较（分， ）

表3 两组患者KPS、BFS评分比较（分， ）

注：KPS：卡氏功能状态量表；BFS：心境量表。

组别 例数 KPS BFS观察组 40 75.45±6.12 114.25±11.81对照组 40 68.36±5.20 105.32±10.55 t值 5.584 3.566 P值 ＜0.05 ＜0.05

2.4 两组患者Ⅲ级及以上毒副反应发生率比较 治疗后4周，观察组患者Ⅲ级及以上毒副反应发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组患者Ⅲ级及以上毒副反应发生率比较 [例(%)]

3 讨论

2018年，PLC居全球恶性肿瘤发病率第6位，死亡率第4位[8]。该病其系指原发于肝细胞或肝内胆管上皮细胞的恶性肿瘤，具有发病隐匿，进展迅速的特点。鉴于该病仅有10%~20%的患者手术指征明确，故而临床多采用TACE的非手术干预方案，可在短期内实现消除并控制肿瘤的目的，但单独应用难以避免化疗药物的细胞毒性作用[9]。此外，中医药治疗在控制PLC病情发展、延长生存期、减轻毒副反应方面亦具积极重要意义。

PLC属中医学“肝积”“臌胀”“积聚”等范畴，肝盛脾虚型乃中晚期PLC的常见中医证型[10]。饮食、劳倦、七情、房闱湿热之邪侵袭等均为其常见病因[11-12]。且中医认为，正气亏虚，邪气后踞，积聚以成；凡人脾弱，克化不能，可为积聚结块；肝藏血，属风木，性喜条达而恶抑郁，郁则经气逆[13]。由此可见，该病病机属本虚标实，亦与患者脾胃虚弱、肝失疏泄、湿热之邪蕴结，机体枢机不利，络阻脉瘀，日久则成癌密切相关。治疗当从抑木扶土、调肝理脾上着手。

本研究经中医辨证后，将扶脾调肝汤应用于肝盛脾虚型中晚期PLC患者TACE治疗前后的治疗调理。结果显示，治疗后4周，观察组实体瘤总有效率、ALB水平、KPS评分、BFS评分均高于对照组，观察组GOT、GPT、TBIL水平与Ⅲ级及以上毒副反应发生率均低于对照组（P＜0.05）。具体分析上述结果原因，本研究治疗方案中，TACE的应用可在短期内减少活性肿瘤病灶、缩小肿瘤体积，是一种具有时效性的微创治疗手段[14]。但单独或单次应用的效果不理想，临床多于首次治疗后的4~6周重复应用，如此干预2~4次，可达较好效果。此外，经过中医辨证后，采用扶脾调肝汤治疗中晚期PLC证属肝盛脾虚型患者。方中柴胡、郁金、炒白芍、炒枳壳、陈皮等理气解郁、活血行滞以抑肝木之性[15]；炒茯苓、炒薏仁、炒白术、太子参、白豆蔻、炙甘草等益气健脾、渗湿消肿以助后天之本[16]。且炒白芍、甘草合用，养血敛阴可益肝用[17]。诸药合而成方，共同具有疏肝理气、健脾益气、消积抗瘤的功效。由此患者肝之疏泄得以正常，脾之运化得以健助，气血生化有源且运行正常，瘀去络通，正气回复，则身乏体倦、胸胁疼痛、脘腹胀满、恶心呕吐等临床症状均得以改善，且由上述症状所致的担忧、抑郁等负面情绪亦间接减轻。且据现代药理学研究，方中具有集平衡机体内环境、改善肝微循环、促进肝细胞再生、抗炎抗病毒、改善肠道局部免疫功能等多种药理作用的药效成分[18-21]。故而基于中医辨证理念，扶脾调肝汤在TACE术前术后的辅助应用对改善肝盛脾虚型中晚期PLC患者近期疗效与肝功能、增强抗病能力与体力状况，并减少术后发热、肾功能损害、骨髓抑制、白细胞下降发生率等方面有显著疗效，优于单纯的TACE治疗。

综上，TACE联合中医辨证施治应用于肝盛脾虚型中晚期PLC患者的疗效理想，可显著改善患者预后生存质量并起到减毒保肝的作用。