朱 坤 刘尚希 杨良初

内容提要：本文对我国2000 年以来的卫生财政支出进行分析，系统回顾我国卫生财政支出的得失，发现我国卫生财政支出面临的主要问题：一是卫生财政支出的可持续增长机制有待稳固；二是卫生财政支出对推动医疗卫生供给侧结构性改革的作用有待加强；三是卫生财政支出对完善全民健康保障制度的引领作用有待强化。并提出以下建议：一是进一步完善卫生财政投入机制，持续为我国高质量发展提供健康保障；二是优化财政支出结构，促进卫生服务体系高质量发展；三是完善医保财政支出政策，进一步筑牢织密健康保障安全网。

新冠疫情的演变历程，突显了健康投入与经济社会协调发展的重要性。适宜的卫生财政支出是发展卫生事业、提升全民健康水平、实现经济社会可持续发展的重要保障；高质量的卫生财政支出是加速健康中国建设的重要前提，也是我国打赢新冠疫情防控战的重要基础。为此，本文对我国新世纪以来的卫生财政支出进行分析，总结得失，并提出优化我国卫生财政支出的政策建议。

一、我国卫生财政支出现状

（一）政府卫生支出总量持续增加，支出结构随着医改进程逐渐调整

政府卫生支出①本文选择政府卫生支出的口径较财政预决算中的卫生健康支出口径略宽，主要区别在于涉及药品监督等支出，以及通过发改委系统发生的部分卫生支出未包括在卫生健康支出中，但在卫生总费用核算中包括在政府卫生支出中了，用政府卫生支出能够更加全面准确地反映财政对卫生健康事业的支持。快速增加，占财政支出和GDP 比例总体呈现上升趋势。我国政府卫生支出从2000 年的709.52 亿元上升至2020 年的21941.90 亿元，人均政府卫生支出从2000 年的55.98 元上升至2020 年的1554.20 元；政府卫生支出占财政支出的比例在波动中呈现梯次上升趋势，2000-2006年在4%-5%之间波动，2007-2008 年在5%-6%之间波动，2009-2014 年在6%-7%之间波动，2015-2019 年在7%-8%之间波动，2020 年首次超过8%，达8.93%。政府卫生支出占卫生总费用的比例在2006 年之前不足20%，2007-2010 年持续上升并保持在20%-30%之间，2011-2016 年在30%左右波动，2017-2019 年呈下降趋势，2020 年再次回到30%以上，为30.40%。政府卫生支出占GDP 的比例总体呈上升趋势，2000-2007 年不足1%，2008 年起超过1%，并在波动中上升，2017 年后略有下降，2020 年止跌回升，首次突破2%，达2.16%（表1）。

表1 2000-2020 年我国政府卫生支出变化情况

2000-2020 年期间，政府卫生支出的增速起伏较大。2000 年，政府卫生支出增速低于卫生总费用增速和财政支出增速；2001 年起，政府卫生支出增速逐渐提高，2003 年明显高于财政支出和卫生总费用增速（可能与2003 年发生的SARS 有关）；2007-2011 年，增速持续高于财政支出与卫生总费用增速，主要原因可能与基本医保（城镇居民医保和新农合）扩面有关；2012-2019 年，政府卫生支出增速与财政支出和卫生总费用增速基本同步，2020 年，政府卫生支出增速显著高于财政支出和卫生总费用增速（图1）①所有数据均为当年名义值，未进行价格调整。。

图1 2000-2020 年我国政府卫生支出、财政支出与卫生总费用增速比较

随着我国医改的推进，政府卫生支出方式发生重大变化，逐渐从补供方为主向补需方为主转变。政府卫生支出中，医疗卫生服务支出（补供方）的比例从2000 年的57.39%逐渐下降至2008 年的38.88%，随后在40%-45%之间浮动，2019 年为44.33%；医疗保障支出（补需方）占政府卫生支出的比例在2000-2005 年期间一直在30%以下浮动，随后开始上升，2006-2007 年在30%-40%之间浮动，2008 年起超过40%，随后在波动中呈上升趋势，2019 年为46.95%，且2011 年以来持续超过补供方。2020 年，由于新冠疫情，政府卫生支出的重心再次转向补供方为主，医疗卫生服务支出占政府卫生支出的比例高达52.03%（表2）。

表2 2000-2020 年我国政府卫生支出流向变化情况

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（二）政府医疗卫生服务支出总量持续增加，支出结构随着卫生服务体系改革重心改变和疫情防控政策调整而发生深刻变化

政府医疗卫生支出从2000 年的407.21 亿元上升至2020 年的11415.83 亿元，流向结构与医改重心和疫情防控政策调整同步。流向公立医院的比例最高，但过程起伏不定，2000-2003 年、2006-2008年以及2015-2019 年保持在35%以上，2020 年达到近20 年最高值，为47.27%，其余年份在30%-35%之间浮动；流向基层医疗卫生机构的比例在波动中呈上升趋势，2000-2010 年期间在10%-20%之间浮动，2011 年为22.75%，2012-2019 年期间一直保持在25%以上，2020 年降至21.71%；流向四类专业公共卫生机构的比例呈现先上升再下降趋势，2006-2008 年期间在20%-21%之间浮动，其余年份均在10%-20%之间浮动，2020 年为14.88%，略高于2000 年；其中流向疾控机构的比例在2002-2009年期间在10%-15%之间浮动，其余年份均不足10%，2020 年为9.36%，低于2000 年的比例（表3）。

表3 2000-2020 年我国政府医疗卫生支出流向主要医疗卫生机构情况

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（三）政府医疗保障支出稳步提升，为建立健全全民医疗保险制度提供重要支撑

财政对医疗保障的投入主要包括对基本医疗保险基金的投入、对医疗救助基金的投入和其他医疗保障支出（含行政单位的医疗支出、对事业单位的医疗补助、对公务员的医疗补助和对优抚对象的医疗补助等支出）。2010-2020 年，财政医疗保障支出快速增加，从2331.12 亿元增加至8844.93亿元，年均增速达14.26%。其中财政对基本医疗保险基金的补助从1291.88 亿元增加至6066.48 亿元，年均增速为16.73%；对职工医保基金的补助从56.13 亿元上升至195.70 亿元，年均增速为13.30%，对城乡居民医保（包括原城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗）基金的补助从1235.75 亿元增加至5798.45 亿元，年均增速为16.72%。医疗救助支出从131.94 亿元增加至566.16亿元，年均增速为15.68%（表4）；增设疾病应急救助基金，提升急救患者诊疗服务的可及性。

表4 2010-2020 年财政医疗保障支出变化情况

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从流向结构看，财政补助流向城乡居民基本医疗保险的比例最高，占财政医疗保障支出的比例从2010 年的53.01%上升至2016 年的70.98%，随后略有下降，但一直保持在65%以上，2020 年为65.56%；流向城镇职工基本医疗保险基金的比例较低，一直不到财政医疗保障支出的3%，2020 年为2.21%；流向医疗救助基金的比例呈先下降后上升趋势，从2010 年的5.66%下降至2016 年的4.11%，随后开始上升，2020 年为 6.40%（表 5）。

表5 2010-2020 年我国财政补助流向医疗保障基金的比例变化 单位：%

从财政补助占医保基金的比例看，财政补助占职工医保基金的比例一直不到2%，2020 年为1.24%；财政补助占居民医保基金的比例在波动中呈下降趋势，2010-2017 年期间在70%-80%之间波动，2018 年开始逐年下降，2020 年为 63.62%（表 6）。

表6 2010-2020 年我国财政补助占基本医疗保险基金的比例

从财政对参保人员的补助金额看，财政对职工医保的人均补助额度不足70 元，2020 年仅为56.72元；对居民医保的人均补助逐年上升，从2010 年的119.87 元上升至2020 年的570.15 元（表7）。财政对居民医保的补助远高于对职工医保的补助，公共财政的差异化补助，有力地促进了基本医保筹资的公平性，也更好地促进了基本医疗保险制度发挥二次分配的作用。

表7 2010-2020 年我国财政对基本医疗保险制度覆盖人员的补助比较

（四）中央和地方卫生财政支出责任划分日益清晰，中央财政的支出责任有所强化

如何合理划分中央和地方在卫生健康领域的事权与支出责任一直是卫生财政投入的难点。财政部门主动作为，积极探索事权与支出责任相匹配的投入划分机制，助力顶层设计，为国务院出台的《关于推进中央与地方财政事权和支出责任划分改革的指导意见》（以下简称《指导意见》）提供了重要支撑。《指导意见》出台后，财政部门首先对城乡基本医疗保险、基本公共卫生服务和重大公共卫生服务项目的事权和支出责任进行了划分，并逐渐强化中央财政的支出责任。2016-2018 年，中央财政支出比例持续保持在28%左右，地方财政支出保持在72%左右；2019 年起，中央财政的支出责任有所强化。2019 年，中央财政支出占比首次超过30%，2020 年中央和地方卫生财政支出占比分别为30.97%和69.03%（表8）。

表8 2008-2020 年我国中央和地方卫生财政支出比例变化 单位：%

二、卫生财政支出的主要成效

（一）统筹卫生健康事业与经济社会发展，助力中国迈向高质量发展

新世纪以来，财政部门通过加强对卫生健康事业的投入，逐步实现卫生健康事业与经济社会的同步发展。党的十八大以来，党中央提出新时期的卫生健康工作方针，把人民健康放在优先发展战略地位，财政部门认真贯彻党中央部署，主动作为，坚持卫生健康事业与经济社会发展并重，坚持增总量与调结构并重，坚持供需兼顾、公平效率兼顾、改革与发展兼顾，强化对卫生健康事业的投入力度，为全面建成小康社会保驾护航。2020 年，我国居民主要健康指标已经位居中等收入国家前列，居民健康水平的稳步提升、健康状况的持续改善，是我国全面建成小康社会的重要基础，也是我国迈向高质量发展的重要健康保障。

（二）助力全球最大的卫生服务体系建设，积极破解“看病难”

在财政的大力支持下，我国卫生服务体系日益健全，医疗卫生服务供给能力显著增强，城乡居民基本医疗卫生服务的可及性明显改善。医院数量从2000 年的16318 所增加至2020 年的35394所，医疗卫生机构卫生技术人员从2000 年的449.08 万人增加至2020 年的1067.80 万人；执业（助理）医师从207.58 万人增加至408.57 万人，注册护士从126.68 万人增加至470.87 万人。每千人口卫生技术人员、执业（助理）医师和注册护士分别从2000 年的3.63 人、1.64 人和1.02 人增加至2020 年的 7.57 人、2.90 人和 3.34 人。病床数从 2000 年的 317.70 万张增加至 2020 年的 910.07 万张，千人口床位数从2.51 张增加至6.46 张①数据来源为《中国卫生统计年鉴》（2003）和《中国卫生健康统计年鉴》（2021）。。诊疗人次从2004 年的39.91 亿人次增加至2020 年的77.41 亿人次，人均就诊次数从2004 年的3.07 增加至2020 年的5.48 人次，人均就诊次数与发达国家（如OECD 国家）的差距快速缩小；住院率从2002 年的4.66%增加至2020 年的16.30%，已经高于OECD 国家的平均水平②Health Care Utilisation：Hospital discharges by diagnostic categories.https：//stats.oecd.org.。

健全的卫生服务体系和日益提升的服务能力，使我国居民“看病难”得到有效缓解，也为我国打赢疫情防控攻坚战提供了重要保障。

（三）助力全民医保制度建设，大力化解“看病贵”

在财政的大力支持下，城乡居民基本医疗保险制度从无到有，基本医疗保险制度覆盖率迅速提升，从2000 年的不足5%提升至2020 年的96.40%③数据来源为《中国统计年鉴》（2021）。。在财政的直接支持下，城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险、大病保险和医疗救助制度逐步建立健全并稳步运行；财政通过税收优惠等措施鼓励和支持慈善事业和商业健康保险发展，覆盖全民的多层次医疗保障制度初步建成。

“看病贵”问题得到一定程度的化解。职工医保住院报销比例逐步提高并稳定在75%左右，城乡居民从没有保险到住院费用报销比例达60%左右；患者就医负担明显减轻，个人现金卫生支出比例明显下降，卫生总费用中个人现金卫生支出的比例从2000 年的58.98%下降至2020 年的27.74%④数据来源为2020 年我国卫生健康事业发展统计公报. http：//www.nhc.gov.cn/guihuaxxs/s10743/202107/af8a9c 98453 c4d9593e07895ae0493c8.shtml。。

三、我国卫生财政支出面临的主要问题

（一）卫生财政支出的可持续增长机制有待稳固

卫生财政健康支出既有投资属性又有消费属性，如何处理卫生财政健康支出与经济发展的关系，一直是各国面临的两难问题。疫情期间我国对两者关系的处理，堪称全球典范。但卫生财政支出的增长是否可持续，卫生财政支出的增速是否能够长期高于我国经常性财政支出的增速？从过去10 年的数据看，部分年份卫生财政支出的总量与增速没有达到预期目标，卫生财政支出的可持续增长机制仍有待强化。从国际经验看，一个国家的经济越发达，对健康投入的需求越大，随着我国逐步向发达国家迈进，卫生财政支出增速高于公共经常性财政支出增速必将常态化，但如何拓展卫生财政支出的资金来源，建立与不断增长的健康需求相适应的卫生财政支出机制，迫切需要财政部门从顶层对我国的卫生财政政策进行完善。

（二）卫生财政支出对推动医疗卫生供给侧结构性改革的作用有待加强

卫生财政支出与卫生服务体系规划之间的衔接有待加强，卫生财政支出的结构仍有较大的优化空间，卫生财政投入重医轻防、重医院轻基层、重西医轻中医的现象仍未得到根本扭转。卫生服务体系发展的结构性失衡现象仍比较突出，医院超规划发展、基层和专业公共卫生服务机构弱化现象仍比较普遍，与我国人口老龄化、疾病谱变化和人民群众的健康需求不相适应，也与新时期卫生健康工作方针的要求不相适应。财政对中医药的支持力度偏弱，中医药发展速度与中西医并重的要求仍有较大差距。

（三）卫生财政支出对完善全民健康保障制度的引领作用有待强化

覆盖全民的健康保障安全网已经初步建立，但网眼稀疏、网底不牢现象仍比较普遍。居民医保的筹资水平如何提升、居民医保中的政府和个人筹资责任如何优化，医疗救助的中央和地方支出责任如何界定，迫切需要更加清晰的卫生财政政策来指导；医疗救助制度的托底作用发挥不充分，亟需进一步加大财政的支持力度；社会慈善和商业健康保险的补充作用发挥不充分，亟需财政税收政策来进一步鼓励和引导。社会医疗保险向社会健康保险转型滞后，亟需财政部门发挥既补供方又补需方的引领和纽带作用。随着人口老龄化的加剧，长期护理保险的需求越来越迫切，但财政支持长期护理保险制度建设的路径目前尚不清晰。

四、政策建议

（一）进一步完善卫生财政投入机制，持续为我国高质量发展提供健康保障

建立与我国经济社会发展和健康需求相适应的长效卫生财政投入机制，探索增加卫生财政投入的新来源与新路径，增加卫生财政支出总量，稳步提升卫生财政支出占财政支出的比例；优化卫生财政支出结构，积极应对卫生健康领域的公共风险，优先加大对防范公共健康风险的支出，推动公共健康风险防范和化解机制协同发展；在医疗资源总量过剩的情况下，及时调整对供需双方的补助力度，通过加大对补需方的支出提升对供方的约束力度，控制供方特别是医院的不合理扩张，抑制无效供给和低效供给。要进一步完善中央和地方的事权与支出责任，缩小卫生财政支出和健康状况的差距，促进各地区均衡发展，加速健康中国建设进程，持续为我国高质量发展提供健康保障。

（二）优化财政支出结构，促进卫生服务体系高质量发展

加强卫生财政支出与卫生服务体系规划的协同，以新时期卫生健康工作方针为指导，进一步优化卫生财政支出结构，推动供给侧结构性改革持续深化。在当前医疗资源总量过剩、局部短缺的背景下，财政部门要提前介入卫生服务体系规划的调整，严格控制大型公立医院超规划和超规模发展，防止医疗资源的过剩和浪费。财政要优先加强对基层医疗卫生机构和专业公共卫生机构的投入力度，提升财政支出流向基层和专业公共卫生机构的比例，逐步实现基层、医院和专业公共卫生机构协同均衡发展，加速我国分级诊疗制度建设进程。要适时调整中央和地方财政在公共卫生体系与基层卫生服务体系的事权与支出责任，增加基层和专业公共卫生服务体系发展中的中央事权与支出责任，缩小基层和专业公共卫生体系和服务能力的地区差距，逐步实现基本医疗卫生均等化。

（三）完善医保财政支出政策，进一步筑牢织密健康保障安全网

探索提升居民医保筹资水平的路径，进一步优化财政与个人的缴费责任，扩大医保基金规模，提升居民抵御重大疾病风险能力，减少居民灾难性支出发生率；明晰医疗救助中央和地方财政的事权与支出责任，提升医疗救助的保障力度，进一步筑牢健康保障网底；适时调整财政税收政策，进一步鼓励社会力量支持健康慈善事业发展，鼓励和支持商业健康保险发展，进一步筑牢织密我国健康保障安全网。发挥财政在健康治理体系中的基础性和支柱性作用，探索整合基本医保基金和公共卫生服务经费的路径，推动我国医疗保险制度向健康保险制度转变。探索财政支持长期护理保险制度的发展路径，更好地满足我国老年人的康养服务需求。