相亦飞，莫奕豪，吴莉芩，黄腾，韦天超，何家康

(广西大学动物科学技术学院，广西 南宁 530005)

瘤胃切开术常作为兽医外科实训教学中的重要实验，在全国动物医学专业技能竞赛中也作为一项重要比赛项目，是各大农业院校及相关专业非常重视的一项实训手术操作项目[1,2]，故瘤胃切开术是动物医学相关专业在校生、临床工作者必须掌握的一项手术操作技能。在卓越农林背景下各农业院校对于动物医学专业拔尖创新人才的培养进一步规范化和严谨化，无菌对于动物术后的康复有着直接的影响，术前的无菌准备是无菌术的核心要求，尤其是外科手术中的无菌操作是术后康复的关键所在。本文以成年山羊为例，对瘤胃切开术的术前准备、手术通路的建立与闭合及术后处理进行系统阐述，旨在为动物医学及其相关专业在实训教学中的手术规范操作提供参考。

1 术前准备

1.1 手术器械、辅料、药品等用品的准备

瘤胃切开术是无菌术与污染术进行交换的手术，故手术器械等需要准备2套及以上，手术清单见表1。目前，临床上辅料和丝线多为商品化的一次性灭菌辅料，使用方便，但相比传统棉质辅料费用较高。对于手术器械和耐高温的纯棉质辅料，也可选用高压蒸汽灭菌的方法。

表1 器械、药品及辅料清单

1.2 手术场地的准备

最好设有密闭、温度适宜的手术室、洗手台、手术台、无影灯，术前用紫外线灭菌灯灭菌[3]。临床中手术室的硬件条件难以改变，应尽可能满足无菌要求。

1.3 施术动物的准备

1.3.1纠正生理指标与禁饲、清洁

术前应对施术动物营养状况、电解质、酸碱平衡做初步评估，及时纠正各项指标。施术动物术前禁食不少于24h，禁水不少于4h，防止其在术中呕吐或内容物过多影响手术操作。若动物被毛污染严重(粪、尿)，应进行被毛清理，减少感染概率。

1.3.2麻醉与保定

首先对注射部位进行消毒，碘酊棉球消毒后用酒精棉球进行脱碘后肌注速眠新Ⅱ(盐酸赛拉嗪每千克体重0.02mL)。需注意严格控制麻醉药物剂量，并备好急救药物(如肾上腺素、鹿醒宁)。将施术山羊采取右侧卧保定，并固定确实头部、尾部，避免术中动物晃动影响手术进程或污染手术。将动物颈部垫高过口鼻，使头部下斜并将舌头拉出悬于嘴角外，利于口鼻分泌物的排出，防止术中窒息。

1.3.3术部清理与消毒

电动推毛器顺毛(腰椎横突至膝关节水平线起，前至最后肋骨前缘，后至髋结节垂直线处[1,2])将施术部位被毛清理干净后用肥皂水清洗，剩余的毛茬用手术刀片刮除干净，最后用清水拭净，确保没有毛渣污染手术部位，上述步骤重复2～3遍。用2%碘酊棉球由术部中心向周围做顺时针范围消毒，待其作用片刻后用75%酒精棉球对其脱碘并干燥，此步骤重复2遍。

1.3.4术部隔离与局部麻醉

将大块有孔创巾铺于术部后，原则上创巾避免向手术区域内移动，配合4把创巾钳固定确实。巡场护士配合第一手术助手抽取0.5%利多卡因对施术部位浸润麻醉(推注的同时退针)。

1.4 手术人员的准备

手术人员分工和术前手术人员消毒的无菌流程，见图1、图2。

注：除巡场护士外其余人员均按照无菌流程消毒。

图2 手术人员术前消毒无菌流程图

2 手术通路的建立与闭合

2.1 术部选择

根据疾病不同选取的术部切口位置有所差异：左肷部中切口、左肷部前切口、左肷部后切口[1-6]。根据临床应用比例，术部位置选择左肷部中切口：髋结节左侧与最后一根肋骨连线的中点，腰椎横突的下方约4cm为切口上沿，垂直向下切开皮肤约10cm为术部位置[2-4]。

2.2 手术通路的建立

手术刀锐性切开皮肤约10cm后，切开皮下组织、腹外斜肌，钝性分离腹横肌、腹膜，暴露腹腔。

2.2.1瘤胃的隔离与固定

在瘤胃与腹壁之间放置大块生理盐水灭菌纱布做首次隔离，防止瘤胃内容物污染腹腔。采用4针固定法，切口四角选用三棱针分别穿过浆膜肌层与皮肤相缝合。在瘤胃壁与皮肤创缘之间用生理盐水灭菌纱布做二次隔离，随后放置第二层一次性有孔防水创巾并用创巾钳固定。

2.2.2建立瘤胃手术通路

选择血管相对较少的胃壁作为最佳切口位置，若无法避免的较大血管需提前结扎确实，或根据实际情况选用合适的止血方式进行止血，止血方法的选择见表2。刺穿瘤胃即进入污染手术，迅速用2把舌钳同时夹持壁缘提起外翻，避免内容物溢出污染腹腔。用手术剪将切口扩大至适宜的长度，用另外2把舌钳夹住创口下缘提起外翻，用创巾钳夹持钳柄固定于创巾。手术通路建立后即可对其网、瘤、瓣及皱胃进行探查和取物、冲洗等操作。自胃壁切开即进入污染手术，所有在污染术中使用过的器械、灭菌辅料单独存放，防止污染的扩散。

表2 止血方法及适应症

2.3 手术通路的闭合

2.3.1胃壁缝合与还纳腹腔

将胃壁上的血凝块和异物用生理盐水冲洗干净，手术剪将创缘修剪整齐。连续缝合瘤胃壁，最好达到进出针距离相等、缝合创口平整，缝合后用无齿镊认真检查，避免黏膜外翻。第一层瘤胃壁缝合后需对术部做无菌处理，可在拆除污染纱布、创巾前后分别用生理盐水冲洗，此操作将由污染术转回无菌术，所有在污染术中使用过的器械、灭菌辅料等不得再次使用，除巡场护士外其余参与手术人员(术者、手术助手、器械助手)需进行重新洗手、手臂消毒，更换无菌衣帽、手套等。消毒完毕后，采用库兴氏缝合法[2](连续水平内翻缝合)进行瘤胃壁的第二次缝合。小心拆除4针固定线和隔离纱布，用生理盐水彻底冲洗瘤胃壁与创缘污物，将瘤胃还纳腹腔。检查器械和辅料是否齐全(包括使用过的纱布等)，确保没有遗留。腹腔注入抗生素(青、链霉素溶液)进行腹壁缝合。

2.3.2腹壁缝合与结系绷带

连续缝合腹膜和腹横肌，结节缝合腹内斜肌、腹外斜肌和皮肤，创口涂擦碘酊，晾干后在创口外围打结系绷带。

3 术后

3.1 术后处理

手术结束后，肌肉注射鹿醒宁Ⅱ，待眼睑反射正常后，方可注射抗生素(青霉素、链霉素)进行消炎处理。

3.2 术后护理

术后禁水不少于4h，禁饲不少于36h，若动物脱水可采取静脉补液的方式纠正脱水，并注意观察羊只瘤胃机能的恢复情况，出现反刍后可给予少量优质饲料[3-5]。保证动物术后有安静的休息环境，减少活动，12h后可进行简单的活动来促进瘤胃机能的恢复。连用5d抗生素(青霉素、链霉素)。及时观察术后动物恢复的具体情况，并作出下一步的治疗方案。术后7d拆线。

4 讨论

瘤胃切开术是治疗反刍动物疾病非常重要的外科手术，耗时相对较长，要求手术人员有良好的操作技能、无菌观念和熟练的配合度。术前准备在外科手术中十分重要，有助于顺利完成手术，做到更加严格的无菌。对于手术参与人员，术前修剪指甲不突出于指腹，防止划破手套乃至损伤动物胃肠黏膜；在佩戴手术帽后没有多余的毛发外露污染手术环境；洗手冲水时，指尖向上两手掌呈半闭合样进行冲洗；擦拭手臂时，采用搌的方法，切勿擦干，防止毛巾碎屑脱落污染手臂及腹腔。动物方面，术部剃毛范围应远大于实际操作面积，减少被毛污染概率。术部消毒后将进入无菌操作环节，巡场护士不应触碰无菌区域，但创巾、注射器等的外包装需巡场护士协助完成。若术前准备不充分，会影响手术的进行和无菌操作。

临床实践发现，山羊在全身麻醉时会经常性排尿，尾部的甩动极易将尿液甩至无菌区域污染手术，因此，保定好尾部非常重要。反刍动物的瘤胃位于左侧且腹壁较薄，易于手术通路的建立，故选择右侧卧保定，左肷部中部为术部切口；手术刀最初介入组织时，应垂直入刀后45°下划，最后垂直提刀；因肌肉组织再生能力很弱，要充分考虑肌肉组织的预后[7]，故肌肉组织尽可能要钝性分离，以保护肌肉组织；在瘤胃与腹壁间做第一次纱布隔离时，可在腹壁切口外预留纱布的一角，便于缝合腹壁前的取出；因止血钳不适用于胃壁血管的止血，可能造成胃壁、胃黏膜等较严重的损伤，故在止血时应选择合适的止血方式；当进行瘤胃内容物取出时，应保留部分内容物(除误食毒物外)，以确保瘤胃正常的菌群内环境。

为了更好地缝合和愈合创口，在建立手术通路时需对组织进行分层，缝合时应保证同层组织相缝合、进出针间距相等、针距相等、力度把握适当。皮肤选用三棱针缝合，其余组织选用圆针进行缝合；腹内手术结预留短为宜，减少继发炎症的概率，皮肤手术结预留长为宜，便于愈合后的拆线。该术式是无菌术和污染术相互交替的手术，所以要求术者及助手由污染术转无菌术时必须重新消毒，并更换无菌手术衣帽、手套，且被污染的器械不能再次进入无菌区域；巡场护士应及时观察施术动物的生命体征，并向术者汇报，若发现麻醉过敏、生命体征衰弱等现象，根据术者要求及时采取抢救措施。随着无菌观念研究的深入，对于无菌操作规范也更加严格，今后将对无菌术进行进一步分析研究，以期更加完善无菌流程。