朱明丽，叶卫国，杨湘英，夏柳勤，胡玲琳，席绍松

浙江大学医学院附属杭州市第一人民医院，浙江杭州 310006

在救治不可逆心搏骤停或难治性心搏骤停时，国内外指南均推荐在常规心肺复苏同时可快速启动体外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation，ECMO)，行体外心肺复苏(extracorporeal cardiopulmonary resuscitation, ECPR)治疗[1-3]。“999”是院内急救代码，当非ICU住院患者发生心搏骤停等需紧急抢救时，即启动“999”急救。ECPR技术的实施对整个心搏骤停治疗和护理过程有严格的要求，尤其预充、置管等ECMO上机阶段一旦启动院内“999”急救，其难度进一步加大。为此，浙江大学医学院附属杭州市第一人民医院ECMO医护团队制定院内“999”急救情况下实施ECMO治疗的管理方案，经临床应用效果较好，现报告如下。

1 背景资料

根据医院普通病房曾发生一起心搏骤停需要紧急建立ECMO程序的实际案例，ECMO医护团队查阅文献、预知分析、预案演练、经验总结等，讨论院内“999”急救中在“前ICU期”(指入ICU前普通病房救治期)阶段实施ECMO治疗的护理重点与难点：患者发生难治性心搏骤停，常规心肺复苏效果不佳时，尽早建立ECMO稳定患者循环，保证重要脏器的灌注，但在“前ICU期”实施ECMO治疗存在很多设施及技术上的不便之处；实施ECPR的重点在于强调心肺复苏的高质量和提高ECMO置管的效率[4]，而心搏骤停状态下患者的血管条件及心肺复苏过程给ECMO置管的医生及护士带来了新的挑战，如何提高置管效率与成功率成为新的难题；院内“999”急救往往是突发的，常发生在夜间或节假日，对医护团队应急抢救能力提出了更高的要求；在“前ICU期”实施ECMO治疗可借鉴的病例少。因此，需要医护共同制定并完善相关流程与应急预案。

2 方法

2.1 完善院内“999”急救ECMO护理团队管理

科室ECMO护理团队由护士长任组长，同时根据能级进阶模式[5]完成ECMO护理团队组建，成员由ECMO预充护士、器械护士以及其他有ECMO护理经验的24名护士组成。参与院内“999”急救的ECMO护理团队主要由11名ECMO护理骨干组成，其中1名男护士曾在北京某医院接受ECMO相关护理培训1年，10名护士取得浙江省成人ICU专科护士资格证书。护士长根据排班，将11名ECMO护理骨干合理分布在科室6个护理小组中，确保每个班次都有急救ECMO护理团队成员在岗。11名成员均具有良好的急救护理技能，并取得美国心脏协会颁发的“基础生命支持”或“高级生命支持”相关证书，同时熟悉院内“999”急救处理流程，听到院内广播“地点+999”呼救后，能迅速做出反应，并在5 min内到达目的科室，参与抢救。团队定期组织成员进行ECMO相关知识的培训、应急演练及考核，并进行分析总结。演练内容包括ECMO在ICU病房内和“前ICU期”开展的相同点与不同点；考核内容包括ECMO预充和ECMO置管时的医护配合、突发状况的应急处理能力、ECMO转运时不良事件的预见性判断、团队成员之间的默契配合度等。

2.2 制订相关应急预案及流程

医院“院内突发事件医疗应急预案”要求：急诊科、ICU、麻醉科的急诊值班人员(包括护理人员)为院内快速反应急救小组(简称急救小组)核心成员，负责院内突发事件(如院内突发心搏骤停)的现场医疗救治。救治中，一旦常规心肺复苏无效，患者又符合实施ECPR指征时，即启动ECMO程序。因此，在医务部与护理部共同指导与审核下，ECMO医护团队根据上述要求完善ICU接获院内“999”急救后启动ECMO程序的应急处理流程与预案，见图1。

图1 ICU接获院内“999”急救后启动ECMO程序的应急处理流程与预案

2.3 ECMO抢救用物的管理

一旦在院内“999”急救过程中启动ECPR治疗，ECMO护理团队需要准备好ECMO抢救用物，到达抢救目的地后便可及时开展ECPR程序。为此，ECMO护理团队对ECMO抢救用物加强管理，制作ECMO手术治疗车,并建立ECMO用物清单。

2.3.1ECMO手术治疗车

在非ICU病房开展ECMO过程的主要障碍为ECMO置管相关用物到位不及时或不齐全，普通病房缺少适合ECMO置管用的操作台，影响了ECMO血管通路的建立。为此，ECMO护理团队成员设计、制作了ECMO手术治疗车，见图2。该治疗车有两大主要功能：内部可以把ECMO置管用物分类放置，上锁管理；治疗车台面可以向左右两边拉伸，变成一个操作台，便于顺利开展ECMO置管。

图2 ECMO手术治疗车

2.3.2建立ECMO用物清查单

ECMO相关的物资与仪器，平时由ECMO护理团队管理。为尽量缩短团队外出时间，以及节省用物准备时间，制订清查单进行用物管理。清查单包括ECMO驾车设备、ECMO手术治疗车耗材及用物清查单。ECMO驾车指用于固定ECMO主机及辅助仪器的车，设备用物清查单罗列ECMO主要设备名称，包括ECMO主机、空氧混合仪、血氧饱和度监测仪、变温水箱、ECMO手动驱动装置、储备电源设备、10 L氧气钢瓶、电插板、管道钳2把；ECMO手术治疗车耗材及用物清查单见表1。ECMO驾车设备用物清查单悬挂于ECMO驾车上，每天由办公班护士根据清查单内容检查设备性能、储备电情况等；ECMO上机所需耗材、用物根据ECMO手术治疗车耗材及用物清查单放于ECMO手术治疗车内，每班由护理组长核查，按清查单核查耗材数目及有效期，每班次耗材使用后组长负责及时补全。此外，ECMO设备及ECMO耗材由ECMO护理团队负责人根据清查单每周总查1次，确保每次顺利实施ECMO。

表1 ECMO手术治疗车耗材及用物清查单

2.4 实施ECPR抢救过程中的医护配合

2.4.1明确抢救团队成员职责

抢救人员分为两组：一组由急救小组及患者所在科室的医护人员组成，主要负责气管插管、用药、胸外心脏按压等抢救工作，并做好生命体征监测及记录；另一组为ECMO团队医护人员，负责ECMO预充、置管及ECMO连接与运行。

2.4.2强调医护置管有效配合

院内“999”急救实施ECPR环节的重点在于持续高质量的心肺复苏，在非熟悉的环境下建立ECMO需要医护人员良好配合度。置管前护士对环境作出快速评估，减少不必要人员走动，并对现有环境做好合理安排，如患者床单位、抢救车、手术台摆放等，同时规范洗手进入手术配合程序；医护人员共同快速确定置管部位及置管方式，循环衰竭患者选择静脉-动脉ECMO(V-A ECMO)，常选择股动脉、股静脉置管，置管方法采取经皮穿刺置管和外科直视下切开置管两种方式[6-7]，为提升置管速度，可采用超声引导下经皮穿刺置管，困难置管及经皮穿刺失败时转外科直视下切开置管。

2.4.3重视重要脏器灌注

为保证脑组织的灌注及减少脑细胞耗氧量[8]，ECMO团队给患者建立ECMO后，护士及时予头部置冰帽，通过降低体温以降低机体代谢率，减少脑细胞耗氧量，保护脑细胞及预防脑水肿。实施目标性体温管理，通过调节水箱温度，初期适当控制患者低体温状态，一般在35～36℃。同时严密监测患者肾功能及乳酸情况。

2.5 携带ECMO仪器安全院内转运

ECMO成功运行后，需将患者转运至ICU进一步治疗。规划好转运路线，对不同医疗单元楼制定不同的路线规划，同时保卫科协助,以确保转运路线的通畅。

3 效果评价

2016年12月至2020年1月，浙江大学医学院附属杭州市第一人民医院院内“999”急救“前ICU期”需行 ECMO治疗的心搏骤停患者10例，男6例，女4例；年龄 34～68岁，平均(49.8±5.6)岁；急性心肌梗死5例，暴发性心肌炎心源性休克2例，重症肺炎感染性休克2例，不明原因心搏骤停1例；ECMO建立在导管室5例、普通病房3例、急诊科1例、门诊小手术室1例；入院探视亲属时而发生急性心肌梗死继发心搏骤停的外来人员1例，医院普通病房患者9例。患者接受ECMO治疗均符合2015年美国心脏协会对于病因可逆的心搏骤停患者实施ECMO循环支持的适应证[9]，均在常规心肺复苏治疗效果无效或效果不佳时，实施ECMO治疗。10例患者均在“前ICU 期”成功建立ECMO，第1次心搏骤停发生至ECMO成功转机时间 38～74 min，平均(49.5±6.2)min。患者成功行院内转运至ICU继续治疗，ECMO总运行时间 44～356 h，平均(257.1±61.8)h，其中5例成功撤离ECMO治疗后康复出院，随访3个月，未有脑功能障碍等相关并发症；3例ECMO治疗>14 d，心功能无法逆转，家属提出自动出院；2例ECMO治疗48 h内，再次出现心搏骤停合并严重的多脏器功能衰竭死亡。

4 体会

院内“999”应急系统启动后，医院组建的急救小组快速做出反应，第一时间对患者开展急救处理。对于部分心搏骤停患者，单纯常规心肺复苏治疗无效，若符合指征，ECMO团队接到需建立ECMO指令后，携设备及用物快速至现场，实施ECPR抢救。院内“999”急救中在“前ICU期”成功开展 ECPR的难点在于心肺复苏时ECMO置管难度的提升与病房实施ECMO治疗时硬件设施的限制。重点在于提高ECMO医护团队应急及快速处理能力，尽早建立ECMO稳定患者循环，保证患者重要脏器的灌注。因此，持续高质量的心肺复苏和就地快速完成ECMO运行是抢救重中之重，而精干的ECMO医护急救团队是抢救成功的保障，ECMO用物合理化管理与改进及应急预案的制订是有效实施抢救的基础，规范的抢救程序及良好的医护配合是开展ECPR的关键。