郑叶平 朱美红* 王宋超 申倩倩 陶小燕 浦凤燕

手术是胃肠肿瘤治疗的局部治疗首选方案，而化学治疗属全身治疗，是目前胃肠肿瘤全身治疗主要的手段。恶心和呕吐（chemotherapy-induced nausea and vomiting，CINV）是化疗期间最常见的不良反应之一［1］，90%的肿瘤患者经历过CINV［2］，其导致患者产生脱发、抑郁、骨髓抑制等全身症状，从而降低患者对化疗的依从性。约10%～20%的肿瘤患者未遵医嘱执行化疗方案，导致肿瘤患者生活质量降低及产生焦虑抑郁、心理痛苦等不良情绪，复发率与病死率上升［3-4］。

胃肠恶性肿瘤患者通常选择家庭治疗，包括疾病调整、治疗及恢复。而传统居家护理主要侧重于临床症状的改善，忽略了自我管理效能、健康认知、信念的构建，因此其康复效果欠佳［5］。互联网医疗的快速发展，涉及到远程医疗、保健康复、健康教育以及慢性病控制等多个方面，形成一个成熟的“互联网+护理服务”实施运行机制。本研究以胃肠肿瘤化疗患者为研究对象，探讨构建基于互联网平台的“医院—社区—家庭”的综合管理模式，提高患者对化疗的依从性，降低胃肠肿瘤的复发率与病死率，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2021 年1 月至6 月收治的胃肠肿瘤化疗患者，分为观察组和对照组，每组各34 例。（1）纳入标准：①经组织病理学诊断为胃肠肿瘤患者；②预期寿命＞3 个月；③患者及家属知情同意，自愿参加；④会上网、使用智能手机、智力正常，有良好的中文理解能力，无沟通障碍。（2）排除标准：①有精神病史（如焦虑症、抑郁症、失眠症、强迫症、恐怖症、精神分裂症等）；合并其他重大疾病或癌症类型；②病情危重不能完成调查；③非化疗因素导致恶心呕吐。两组患者在性别、年龄、疾病、既往史、化疗药物致吐级别等比较，差异无统计学差异（P＞0.05），见表1。本研究经医院医学伦理委员会批准，所有患者签署知情同意书。

表1 两组患者基线资料比较

1.2 研究方法（1） 对照组：对照组患者采用胃肠肿瘤化疗常规护理，责任护士以一对一形式对患者进行健康宣教；患者出院后由肿瘤科专科护士及主管医师进行每周1 次的电话随访；特殊情况下增加随访次数及肿瘤专科门诊服务。（2）观察组：观察组患者在常规护理的基础上，在化疗间歇期构建基于医联体模式下“互联网+延续性护理服务”管理模式进行管理。

1.3 观察指标 （1）化疗所致恶心呕吐的发生率及严重程度：恶心、呕吐的频率与程度的评价均采用美国国立癌症研究所的常规毒性判定标准（NCI-CTCAE，V4.03）［6］。（2）采用焦虑自评量表评价两组患者的焦虑状态，焦虑自评量表（selfrating anxiety scale，SAS）共有20 个条目［7］，应用4 级评分法，主要测评症状出现的频度，评分从低到高为1～4 分，统计总分，标准分分界值为50 分，分数越高焦虑越严重。（3）采用健康调查简表（the 36-Item Short Form Health Survey，SF-36）对患者生活质量进行评价。SF-36 包括8 个分量表（身体功能、一般健康、角色-身体、角色-情绪、活力、身体疼痛、社会功能和心理健康），包括精神健康和躯体健康两方面内容，总分100 分，得分越高代表生活质量越好［8］。（4）癌症自我管理效能感量表［9］采用中文版的癌症自我管理效能感量表，包括3 个维度、28 个条目，即自我减压、自我决策、正性态度。应用Likert 5 级计分法，每个条目赋值1～5 分，总分28～140 分。评分越高，提示自我效能感越强。

1.4 统计学方法 采用SPPS 20.0 统计软件。计量资料符合正态分布以（±s）表示，多组比较采用单因素方差分析。等级资料采用Willcoxon 秩和检验，组间两两比较采用LSD-t检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者急性、延迟性恶心呕吐发生率比较 干预前两组患者急性、延迟性恶心呕吐发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。干预后观察组患者急性、延迟性恶心呕吐发生率较对照组有明显改变，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2～3。

表2 两组患者急性及延迟性恶心发生频率及程度比较［n（%）］

表3 两组患者急性及延迟性呕吐发生频率及程度比较［n（%）］

2.2 两组患者焦虑状态比较 干预前两组患者焦虑状态比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。干预后对比两组患者焦虑情况观察组较对照组有较大改善，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

2.3 两组胃肠肿瘤化疗患者生活质量评分比较 干预前两组患者在生理功能、精神状态、社会功能、一般健康无明显差异（P＞0.05），干预后观察组各项评分均显著高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.001），见表4。

表4 两组患者干预前后生活质量及焦虑程度评分比较［（±s），分］

表4 两组患者干预前后生活质量及焦虑程度评分比较［（±s），分］

组别 n 生理功能 精神状态 社会功能 一般健康 SAS 得分观察组干预前 34 52.31±7.56 53.16±9.37 45.53±10.73 41.25±8.31 67.21±5.13干预后 34 73.18±9.75 75.85±10.54 62.76±9.12 60.57±9.78 50.09±7.02对照组干预前 34 53.06±6.15 52.87±11.43 45.57±11.74 42.21±9.48 66.19±7.46干预后 34 62.56±10.13 63.47±11.86 53.58±9.75 50.73±11.42 59.67±8.16 t 值 3.622 3.742 3.298 3.139 4.268 P 值 ＜ 0.001 ＜ 0.001 ＜ 0.001 ＜ 0.001 ＜ 0.001

2.4 两组胃肠肿瘤患者干预前后癌症自我管理效能感量表评分比较 干预前两组患者自我管理效能感量表总分及各维度得分比较无显著差异（P＞0.05）；干预后观察组患者自我减压、自我决策、正性态度及总分均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.001），见表5。

表5 两组胃肠肿瘤患者干预前后自我管理效能感量表评分比较［（±s），分］

表5 两组胃肠肿瘤患者干预前后自我管理效能感量表评分比较［（±s），分］

组别 n 正性态度 自我决策 自我减压 总分观察组干预前 34 35.24 ±8.97 5.25 ± 3.25 21.54± 6.29 62.03±18.51干预后 34 50.27 ±7.69 11.78 ±3.12 35.67 ±7.02 97.72±17.83对照组干预前 34 36.07 ±7.28 5.13 ±2.38 20.01 + 7.43 61.21±17.09干预后 34 43.50 ±8.57 8.75 ±3.06 27.01 ±5.89 79.08± 17.52 t 值 2.820 3.325 4.532 3.576 P 值 0.004 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

3 讨论

胃肠肿瘤患者由于化疗疗程长，出院后仍需进一步根据自身特点延续治疗及全面护理［10］，社区医院及家庭成为完成上述延续治疗与护理的主要场所。患者需要多学科人员、多机构联合工作，即医院—社区—家庭全方位统一协调，才能确保肿瘤患者院外延续治疗的顺利进行。

本研究观察组高风险CINV 患者通过MAT 量表记录化疗后恶心呕吐情况，较客观记录化疗后家庭延迟性恶心呕吐的发生，观察组应用“互联网+上门护理服务”和“互联网+肿瘤专科护士线上服务”模式为患者化疗后恶心呕吐的全程管理提供一种主动、实时延续性护理服务。在下一周期院内化疗时，医师根据患者家中记录的表单开具止吐方案，这有效达到精准用药，从而降低化疗后恶心、呕吐的再发生。

基于“互联网+延续性护理服务”模式的护理干预后观察组患者在社会功能、精神状态、一般健康、生理功能明显改善。这是由于在互联网模式护理研究中，互联网通讯工具具有简单、方便、实时等特点，使医护人员增加与患者及家属沟通交流时间和频率，跨越了空间、时间障碍，使患者在院外随时随地就能获得胃肠肿瘤化疗患者自我照料及康复的信息和帮助，传播了正确胃肠肿瘤康复知识。同时，医护人员实时掌握患者的实际状况及健康问题，帮助其积极应对问题，改善预后与生活质量［11］。“互联网+居家护理服务”目前主要包括两类服务内容：一是“线上申请、线下服务”，为胃肠肿瘤化疗患者出院后提供的护理服务，即居家护理服务，如PICC 维护和静脉采血等；同时为患者提供居家康复护理、健康教育及心理护理指导。

“互联网+延续性护理服务”通过医院消息管理系统及信息系统自动提取患者的疾病诊治相关信息，形成胃肠肿瘤化疗患者居家护理服务健康教育内容，及时进行APP 或微信推送，实现胃肠肿瘤护理人机互动与网络信息的融合，同时肿瘤科专科护士可根据患者的诊疗过程，调整实施健康教育的内容，使健康知识指导与护理评估、患者感受度、医疗方案相结合［12］。出院后3 个月观察组患者自我减压、自我决策、正性态度及总分显著提高。本研究结果提示以医联体为背景，基于“互联网+延续性护理服务”模式能提高胃肠肿瘤患者健康信念与健康知识水平呈正相关，建立科学的健康信念与健康认知，患者自我管理能力，帮助患者树立正性态度，实现学会自我减压、自我决策，增强自我管理效能感［13］。

构建“互联网+肿瘤专科护理线上服务”模式，设立互联网护理肿瘤专科护士门诊，在线上为患者提供肿瘤疾病的护理指导、心理干预和护理健康咨询等服务。肿瘤专科护士线上服务提供良好的患者满意度和高水平的连续性护理，方便医患联系，这一发现与GUY 等研究一致［14］。构建“互联网+肿瘤专科护理线上服务”模式是一创新举措，符合推荐的关于胃肠肿瘤患者的随访指南，为患者和家庭减轻经济负担。这在34 例患者的满意度调查中得到了反映，所有受访者都给出了非常积极的定量和定性反馈。

本研究以医联体为背景，依托云嘉护理平台，结合“互联网+医疗健康”的实际发展情况，建立“互联网+延续性护理服务”管理制度、服务规范，形成一个成熟的“互联网+护理服务”的实施运行机制，使得“互联网+护理服务”得到长期、健康、稳健发展［15］。未来将进一步完善胃肠肿瘤化疗患者“互联网+延续性护理服务”模式，建立全程管理体系，满足居家护理服务需求。