李 遥，徐雪晨，秦梦蝶，李嘉琳，刘 琰

1.中国医科大学附属第一医院神经外科， 沈阳 110000； 2.安徽三联学院护理学院， 合肥 230000；3.华北理工大学护理学院， 唐山 063000

传统教学方法以教师讲授为主，更多关注的是核心知识和概念的讲授，其易于忽略知识内化与灵活运用，且不如其他教学策略有效[1-2]。以问题为导向的教学(problem-based learning,PBL)是在教师引导下基于问题进行讨论学习的一种教学方法[3]，且研究证实可改善学生自主学习能力[4]。以案例为导向的教学(case-bsed learning,CBL)是在教学中运用典型案例进行讨论学习[5]，能有效提高学生的临床实践与分析解决问题的能力[6]。PBL或CBL在医学教育中均被证实具有良好的教学效果[3,5-6]；但多关注单一PBL或CBL教学模式，很少有人关注PBL和CBL联合教学方式。神经系统相关知识是护理学重要的知识点之一，但其知识内容晦涩难懂[7]，传统教学方法难以解决学生理解难、不易接受的问题，研究者考虑改变教学策略以促进知识内化。Zhao等[2]和Ginzburg S B等[8]将PBL-CBL联合教学模式应用于甲状腺疾病教学中，证实PBL-CBL可以更好地实现高质量的学习目标，将两种教学优势最大化。在新冠肺炎疫情的影响下，线上教学成为主要教学方式。为了提高教学效果，我们将基于线上平台的PBL-CBL联合教学模式应用于护理本科生神经系统教学中。目前，尚无研究分析基于线上PBL-CBL联合教学模式下的学生学习体验，该研究旨在深入访谈了解学生在该教学模式下的学习体验，以期为今后教学提供参考。

1 研究对象与方法

研究于2020年1—12月进行，采用目的抽样法从参与此次教学的护生中选取15名护理本科生为研究对象，进行半结构化深入访谈。纳入标准：①中国医科大学本科护理专业大三学生；②参与PBL-CBL联合教学模式教学；③自愿参加此次研究。排除标准：中途退出研究者。样本量遵循信息饱和的原则。该研究最终访谈15名本科生，其中女生14名，男生1名，研究对象一般资料如表1所示。

表1 15名护理本科生一般资料

1.2.1教学方法

在该研究中，以神经系统章节作为应用PBL-CBL联合教学模式的主题，以长江“雨课堂”和“腾讯会议”为授课平台。①上课前，教师为学生准备了讲座视频与学习补充资料，包括临床精选案例、与案例有关的问题、一般性的诊断和神经系统疾病治疗指南、与课程主题相关的参考文献，以及30 min左右的操作视频。每个学生都必须在课余时间阅读这些材料，而长江“雨课堂”可以记录已预习的人数并适时提醒学生预习。②在课程开始之前，学生要完成20个题目的课前测验，以了解学生对知识点的掌握情况，课堂开始由教师简要介绍课程主题与安排；其次，以幻灯片形式呈现患者病例与临床诊疗过程，学生对教师的提问进行小组讨论，在讨论过程中鼓励学生查阅资料，深入思考寻求答案；随后，每个小组派一名代表进行汇报，分享他们的答案以及提出遇到尚未解决的问题，在此过程中各小组成员可随时补充；最后，教师总结课堂内容，并针对此次课的重难点以及学生遇到的问题进行重点讲解。③课堂教学结束时，要求学生完成课后测验，并请感兴趣的学生进行半结构化深入的访谈。

1.2.2研究方法

该研究根据研究目的初步确定访谈提纲，在对3名学生进行预访谈后，依据访谈结果进行适当调整。访谈提纲具体内容包括：①对于基于PBL-CBL联合教学模式，你有什么感受与体会；②你认为通过长江“雨课堂”和“腾讯会议”上课形式怎么样；③你认为与传统的教学形式相比，你更喜欢哪种方式，有什么不一样的感受；④这种上课方式哪些方面做得比较好，存在哪些问题需要改正，你希望哪些课程可采取这种方式；⑤疫情影响下，线上课程的教学你遇到过什么困难，你是怎样克服的，有什么建议吗？

1.2.3资料收集方法

该研究已通过伦理委员会批准，访谈前向受访者承诺访谈资料严格保密且仅用于研究使用。开始访谈时，向受访者详细介绍研究目的与意义，访谈时间会持续20～40 min，在受访者同意后进行。访谈地点选择独立安静的办公室，并采用文字记录及录音的方式。访谈过程中，注意观察并记录受访者的情绪、表情及肢体语言变化，以便更好地帮助研究者理解其想法，访谈结束后24 h内将访谈资料转化为文字。

1.2.4资料整理与分析

将15名学生的资料进行编号(P1～P15)，既往质性研究多采用Colaizzi 7步内容分析法对收集资料进行整理、分析、归纳、提炼主题[9]，其分析步骤较为繁琐且个人主观性较强[10]；而质量统合法(KJ法)能够打破研究者个人分析资料的主观性，让质性资料分析更加真实。故该研究采用KJ法对质性资料进行归纳和整合主题[9,11-12]。KJ法是指由研究团队对文字资料反复阅读，立足于事实，进行四轮头脑风暴，将访谈条目依照其相互的亲和性加以归类整合，使这些事实或者关系明朗[13]，形成有规律的KJ图，将各条目间的关系清晰地展现出来，并进一步探讨相互之间的关系，最终形成相互关联的主题。该方法近年来被广泛应用[14-16]。该研究团队成员包括博士1名、副教授1名、硕士研究生5名，经过团队成员深度思考并积极探讨，最终得出PBL-CBL学习体验、线上学习的优点、线上学习的不足和希望与挑战四个主题，如表2所示。

表2 主题和副主题

2 结果

2.1.1教学方式灵活提高学习兴趣

访谈过程中学生表示神经外科线上教学以PBL-CBL联合教学模式更系统、更灵活，学生学习的积极性也更高。P2：“线上教学容易枯燥，这种形式会让课堂氛围更好，我也能更好地参与到课堂中来”；P9：“传统课堂我们是被动学习记忆不牢，但PBL-CBL这种教学方式我们参与到学习中去，对知识点理解更好”；P4：“相对于传统课堂的硬性输出，这种教学方式比较灵活，让我们记忆深刻”。

2.1.2综合教学优势提升综合能力

PBL-CBL联合教学模式能启发学生主动思考，提高其自主学习能力，并将理论知识与临床案例相结合，提升了学生的学习效果与综合能力。P6：“PBL-CBL我会根据教师的提问主动查阅很多资料，但传统课堂我可能就不会主动去查资料，也很少主动学习”；P1：“案例教学法是从案例到疾病的学习，能够让我们逆向思考，记忆更加深刻”；P8：“对知识点的学习不再只局限于死记硬背，而是融入到病例中，更好地去理解这个知识点，是能把理论和实践结合起来的”。

2.1.3小组合作挖掘学生潜能

建立小组进行学习或讨论可碰撞出思想火花，锻炼语言表达和小组合作能力。P9：“小组讨论有时候我没想到的点，和小组成员进行思想碰撞，语言表达和合作能力也能得到锻炼”；P13：“建立学习小组，互相分享学习进度，学习效果与学习效率明显提升”。

2.2.1反复回放促进学习

线上课程有回放，便于学生反复观看并进一步理解和掌握知识点。P4：“线上课程有回放，不懂的地方做好标记课后重点听，能促进对重难点的掌握”；P12：“线下在课堂上课，会受距离及周围学生学习状态的干扰，还没理解透彻教师可能就进行到下一环节了”；P15：“我们的书很厚，线下课程教师讲课进度很快，也没办法看回放，除了课件之外教师口述的一些话我们是没办法再听到的”。

2.2.2课堂互动激励师生

基于线上平台的互动方式与及时答疑可激励师生，提高学生的积极性，教师也在授课过程中获得成就感。P8：“线上授课有一些功能可以激励我们更好地参与到课堂中来，比如语音互动和红包激励等”；P12：“课堂有互动也会激励获得成就感”。P14：“线上平台遇到问题可以直接语音与教师交流，教师很快就能给予回应，我也会更有兴趣去听”。

2.2.3拉近师生心理距离

线上平台可以拉近师生心理距离，使交流更加及时便捷。P3：“线上用弹幕或语音交流别人不知道我是谁，我会更敢于表达”；P5：“线上更易于和教师交流，提问的话也很方便”；P11：“对于较内向的学生来说，有时候有问题就自己消化或者忽略了，但线上学习就可以通过语音或者弹幕提问，及时解决问题”。

2.3.1线上讨论效率低

小组讨论可以发挥集体智慧，但线上讨论效率较低。P5：“最大的困难就是沟通交流了，小组讨论容易受网络、时间等影响”；P8：“小组合作的话我们要工作，效率也会低一点，这点比较耽误时间”；P10：“可能在家的原因，大家讨论过程或热情有时候不是特别高”。

2.3.2线上学习影响因素多

学生居家学习氛围不足且易受干扰，学生居家学习期间易受家庭环境及网络的影响，且与学生自制力相关。P4：“在家没有学习氛围而且会有很多干扰学习的因素，比如家里来客人、父母看电视等”；P7：“听课过程中如果有短信、电话、消息进来等我容易被干扰”； P12：“在家学习自制力还是不够，独处时容易懈怠”；P14：“在学校学习氛围会更好，也会督促你学习，居家学习就要看自己的自制力了”；P15：“更喜欢和同龄人在一起学习的氛围，可以适当减轻压力”。P11：“线上上课受设备影响比较大”。

2.4.1内容形式须斟酌

教师应对课程内容做好沟通和衔接，进一步明确线上教学内容，线上线下以及线上线下相结合的最佳教学方式，使学生学习效果达到最大化。P3：“教师讲课各自负责一部分，希望教师之间要做好沟通与衔接”；P6：“有一些模拟操作的网站，也是可以弥补线上授课实践技能无法操作的情况”；P9：“教师利用平台给我们直播，远程带我们观看医院环境或操作技能，比只看图片要更加直观，也省去了路上奔波的时间”；P13：“需要临床实习的课程，比如内外妇儿这种可以采取线上的方式，参观医院和讲解病例线上也可以进行得很好”。

2.4.2课前问题须细化

课前问题细化，明确寻找答案的方向，更有利于学生提升获取新知识的积极性。P2：“教师有时候提的问题有一些问题可能是自己忽略的知识点”；P4：“我希望教师在给我们提问题的时候能给我们指出寻找答案的方向，不然有一种大海捞针的感觉”；P5：“课前问题适当精简，问题太长会丧失学习的积极性”；P13：“尽可能把问题细化，让我们知道具体该做什么，接下来也能更好地分工”。

2.4.3课后反馈须及时

课后布置适当题目可以检测并巩固学习效果，答案及时反馈可激发学习动力。P4：“每节课后都有测试，课后我会自己先复习一下再做题，能很好地检测自己的学习效果”；P6：“课后留习题会激励我上课好好听，划重点记笔记，但传统课堂我会留在期末考试前统一看，任务量很大就会很累”；P8：“课后习题的答案如果不能及时公布的话，再隔几天就不想去看了，学习的动力可能会减弱”。

3 讨论

与传统教学方法不同的是，PBL-CBL联合教学模式旨在建立真实的医学情境，并鼓励学生发挥主观能动性[17]。在PBL-CBL联合教学模式中，根据访谈结果我们发现，学生认为PBL-CBL联合教学模式更为灵活有趣，并表示传统课堂自己很少主动学习或查阅相关资料；但是，基于PBL-CBL联合教学模式中，学生会根据教师提出的问题查阅资料，主动探寻知识的过程会促进对问题深入了解并加深记忆[4,18-19]，而不是对知识点死记硬背[18]，基于临床真实案例使得学生更好地深入临床情境并培养其批判性思维[1,20]。批判性思维能力与知识的获取、价值观形成和临床判断的发展有着明确的关系，且与护理能力呈正相关[21]，甚至会影响其未来的学术成就。此外，在与小组成员讨论中可碰撞出思想火花，小组汇报也是增强学习效果的核心要素[22]，从而锻炼学生语言表达与小组合作能力。PBL-CBL联合教学模式可以调动学生的学习积极性与课堂参与度，促进其深入地理解与高水平的学习，以提升学习效果与学生的综合能力，但良好的教学效果对教师团队提出了更高的要求。

COVID-19对教育方式的转变具有催化作用[23]，为提高学生学习积极性与学习效果，我们将PBL-CBL联合教学模式应用于线上教学中并关注学生的学习体验。我们以长江“雨课堂”为线上授课平台，可以打破时空限制、拉近师生距离，学生表示线上平台更利于其克服心理障碍，与师生的交流更加方便，借助线上平台的优势促进教与学的交互。相对于传统课堂无法回顾课堂知识点，线上平台的回放功能使学生对知识点的吸收理解大有裨益[24]，这点对比传统课堂的无法回放是显著优势；同时，线上平台的激励措施可提高学生自主学习能力，从而更好地参与到课堂中来。但是，线上学习也存在一些不足：首先，线上学习易受网络与周围环境的干扰，技术支持对于有效学习环境尤为重要，教师必须确保学生处于安静的环境，保证学习设备及网络通畅，与Long等[25]的观点一致；其次，线上课程课时较长时学生很难保持专注，建议调整每节课的上课时长，有学者建议将课程分为小节(20 min)[24]，针对PBL-CBL联合教学模式的上课时长仍须进一步研究。

通过对学生在线上PBL-CBL联合教学模式的体验进行探究，为更好地提升教学质量，我们提出一些建议为今后教学提供参考：中国医科大学的学生认为线上PBL-CBL联合教学模式能提高学习积极性与自主学习能力，但关于课程设置仍须进一步考虑。线上讲解理论知识效果很好，线上平台的功能也有助于更好地完善知识体系；但是，线上平台对于护理操作的授课帮助有限，学生更倾向于亲自动手操作。在疫情的特殊影响下，线上课程中实践技能的讲解往往依靠教师的图片或视频，线下操作无法实现，学生更希望教师借助现代科技手段完善，建议教师结合护理虚拟仿真教学软件，让学生在虚拟场景中真实体会实践操作，更好地加深学生对所学知识内容的认知和理解；其次，PBL-CBL教学模式依托于案例及教师提问，教师课前留的问题或案例应尽可能精心挑选并细化，明确学生查找资料的途径，帮助学生在有限的时间内主动获得有效的信息并允许其积极思考和提出问题，课后及时给予反馈，这也是极其重要的教学组成部分[26]。小组成员间积极开展团队建设小活动，如线上K歌、“你画我猜”的小游戏，增进小组成员间感情以促进学习。家庭成员应积极为学生创建支持性环境，减少不必要的干扰。PBL-CBL联合教学模式备课更需要花费时间与精力，建议学校定期组织教师进行教学培训，并制定个性化任务，帮助学生安排时间、分配任务、设定目标，以更好地迎接组织学习过程中的挑战。

4 局限性

尽管该研究的重点是护理本科生线上PBL-CBL教学模式的学习体验，采用定性研究进行深入探究，主观性较强，后续研究仍需要采用定量研究方法进一步探究。但是，该研究结果对护理本科生教学改革及线上教学具有一定的参考价值。

5 结束语

该研究采用质性研究方法，对基于线上PBL-CBL教学模式下的护生学习体验与需求进行深入探究，该教学模式可弥补疫情期间师生无法面对面交流的缺憾，综合教学优势，调动学生积极性，提升其学习效果与综合能力，将PBL与CBL两种教学模式优势最大化。护生在线上PBL-CBL教学模式下学习体验较好，可为今后教学提供参考，并进一步推广应用至其他学科。但在课程设置及线上教学中仍存在一些挑战需要不断完善，需要从小组、家庭、学校等多角度进行干预和支持，以不断优化教学效果。