张丹丹，李 佳，张明杰，，宋子璇，王晓雪

中国医科大学附属盛京医院：1.妇产科教研室；2.毕业后培训部；3.外科教研室， 沈阳 110004

随着妇科手术治疗进入微创治疗时代，腹腔镜手术现已逐步替代传统的手术方式，且手术级别和手术范围也逐渐扩大[1-2]。除此之外，腹腔镜的技术和设备都在不断地更新发展，已成为临床不可或缺的诊疗手段[3-4]。目前，我国《妇产科住院医师规范化培训标准细则》[5]和《妇产科住院医师规范化结业实践技能考核大纲》，都要求妇产科住院医师掌握基本妇科腹腔镜技术，但由于缺乏妇科腹腔镜培训的具体内容，全国也未形成腹腔镜教学的规范流程，因此妇科住院医师腹腔镜手术技术的培训方式方法还有待完善。中国医科大学附属盛京医院妇产科是国家级四级腔镜培训中心，依托该中心的教学模式和教学设备，该研究对基于“Miller金字塔”原理的分层教学模式在妇科住院医师的腹腔镜教学中的应用进行研究探讨，现介绍如下。

1 研究对象与方法

研究选取2020年6月在中国医科大学附属盛京医院妇产科住培专业基地的2019级住院医师60人为研究对象。其中，专业学位在读硕士36人，社会/外单位委培人员22人，盛京医院住院医师2人。所有住院医师均完成6个月及以上的妇科病房轮转计划，且均未参加过妇科腹腔镜的相关系统培训。以病房为单位进行随机整群抽样分组，将住院医师分为对照组及试验组，每组各30人。两组住院医师均在培训前进行腹腔镜基础能力水平测试。

1.2.1对照组

对照组采用传统的教学模式，即行常规的妇科腔镜教学模式，以病房理论教学为主，结合日常腹腔镜手术参观及充当手术助手的方式，学习腹腔镜系统及腹腔镜器械的使用；同时，鼓励住院医师自行预约腹腔镜培训基地的模拟培训箱(box trainer)和手术模拟器(以色列LapMentor III代腹腔镜手术模拟训练系统)进行腹腔镜操作练习。

1.2.2试验组

实验组采用“Miller金字塔”原理的分层教学模式，具体教学步骤如下：

步骤一，基础理论知识讲解①腹腔镜基本理论；②腹腔镜手术的术前准备、手术流程、麻醉方式及术后处理等；③妇科腹腔镜手术的适应证、禁忌证及并发症的处理。

步骤二，基本操作示范指导教师讲解示范腹腔镜器械的基本使用方法，包括Torcer的穿刺方式、穿刺部位的选择、腔镜基本器械的使用及注意事项。

步骤三，基本技能指导主要包括空间定位钳夹训练、分离切割训练及镜下缝合、打结。

步骤四，手术模拟器虚拟手术操作使用手术模拟器模拟完成“输卵管壶腹部妊娠”的单侧输卵管切除术。

两组住院医师受训时间为6个月。对照组每周进行2～3次有针对性的教学查房、小讲课及疑难病例讨论，且保证每周跟随指导教师至少管理1例腹腔镜手术患者，并至少参与一次腹腔镜手术；同时，6个月内可随时自行预约练习腹腔镜操作，内容同试验组。试验组每2周进行一次系统的腹腔镜培训，每单元至少2 h；每一阶段教学完成后进行评估，对于掌握程度不合格者返回上一步骤，加强上一阶段教学内容的掌握，直至合格后，进入下一阶段。

两组学生均在第6个月末完成腹腔镜操作考核。其中，基本技能考核内容包括：①计算2 min内成功完成传递和放置的黄豆数；②完成剪切图形所需时间；③连续完成2个锁扣所需要的时间。

手术模拟考核内容为“单侧输卵管结扎术”：参考客观结构化技能评价评分系统(objective structured assessment of technical skills,OSATS)[6-7],评估每位住院医师的模拟手术实际操作得分，具体内容如表1所示。每项分别赋分1～5分，所在项目总分即为模拟手术考试的总分，并记录操作完成的时间。评分由两名具有4级腔镜培训资质的妇科指导教师共同完成，最后取平均分。

表1 OSATS手术过程评分表[7]

两组学生在培训及考核结束后，填写教学信息反馈表。反馈表共分为5个维度，分别为兴趣程度、难易程度、可参与性、掌握程度、教学满意度。每项具体由极差到极满意，赋值1～5分，共计25分。

2 结果

两组学生的年龄、性别、学历和人员类型等一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，如表2所示。

表2 两组住院医师一般情况比较

经过6个月培训，试验组培训后2 min内传递放置黄豆的数目显著多于对照组(P<0.001)，分离切割和镜下缝合、打结所需的时间也均少于对照组(P<0.001)，如表3所示。

表3 两组腹腔镜基本技能考核结果比较

两组住院医师培训后在操作质量评分和操作完成时间上，能力较培训前均有显著的提高(P<0.05)；但试验组在培训后的操作质量评分显著高于对照组(P<0.001)，且操作完成时间也显著缩短(P<0.001)，如表4所示。

表4 两组腹腔镜模拟器下行“单侧输卵管结扎术”评分及用时情况比较

试验组在腹腔镜培训兴趣程度提高、可参与性、掌握程度和教学满意度上，均高于对照组，而在学习难易程度上低于对照组，且二者的差异均具有统计学意义(P<0.001)，如表5所示。

表5 两组住院医师教学效果评价结果

3 讨论

Miller金字塔模型是将实践能力的发展阶段分为专业理论知识体系构建(knows)、专业应用能力(knows how)、实践操作演练(shows how)以及处理实际问题的能力表现(does)[8]。该模型的教学模式可以实现学习者熟练掌握专业理论知识和实践操作技能的目标，因而被不断演化和完善，并应用于临床理论和技能培训中。国内妇科住院医师腹腔镜技能培训的开展较晚，且属于住院医师培训教学大纲中的“高阶”部分，因而国内妇科学界缺乏对相关住院医师培训教学的研究[9-10]。因此，该研究对提升妇科住院医师培训腹腔镜教学具有重要意义。

该研究结果显示，试验组住院医师在结束培训后的考核中，腔镜基本操作的各项能力均显著高于对照组(P<0.001)。与对照组相比，试验组的教学方法分层分级更加系统、规范和具体化；按照知识学习规律和曲线，以腔镜的基本理论知识为基础，将实践内容加以整合，淡化了实践操作枯燥感；住院医师在学习过程中，分级突破学习难点，可以有的放矢地针对自己的弱项和不足加强练习，提高了腔镜技术学习的效率。该方法将整体的腔镜培训过程细化为四个等级，逐级夯实了住院医师的理论水平和操作能力。此前，国内学者陈巍巍[11]、邹亦庐[12]等，分别将Miller金字塔模型应用于临床技能教学和妇产科临床实践教学中，均取得了较好的学习效果。

Miller金字塔的最底层强调基础知识的积累，而在逐级进阶转向实践的过程中，其最高层体现的是综合能力的真实表现。腹腔镜技术作为妇科手术的重要方式，更需要医师具备在临床真实工作中的应变能力和工作技巧。该研究基于腹腔镜手术模拟训练系统，可以模拟演示和实操各类妇科常见的腹腔镜手术，进而应用OSATS评估量表评估妇产科住院医师腹腔镜手术的综合能力。

该研究发现，两组住院医师经过6个月的培训后，模拟手术的整体操作质量均有所提升，且手术用时有所下降，但试验组的结果要显著优于对照组(P<0.001)。目前，大部分腹腔镜手术医师具有传统开腹手术的学习积累和实践，而随着腹腔镜技术的普及，开腹手术规模逐步减少，使得新一辈的妇科住院医师在手术技术和经验积累的进阶上存在“先天劣势”[13]。分层渐进式的教学方法，可以使住院医师掌握腹腔镜手术技巧的初步基础；在镜下操作熟练的基础上，进而思考如何优化手术流程、精简操作步骤以及增进术者与助手的协作能力；再者，妇科学是一门对临床医师实践能力要求极高的学科，仅仅通过手术观摩和充当助手，远远无法在短时间内体会到操作者的感受：因此，逐层、逐级、逐项地掌握操作要领，可以大大缩短从旁观者过渡到手术者所需的时间。

美国妇科腹腔镜医师协会曾统计，在腹腔镜手术开展初期，患者术后并发症出现的概率较高，继而呈下降趋势。这除了与手术医师的手术经验、培训水平有关外，还与合理的培训方式和指导教师等密切相关。该研究结果表明，试验组住院医师认为，分层教学提高了其学习兴趣，激发了其培训参与度，增加了对学习内容的掌握程度，也增强了整体的教学满意度，且降低了整体学习的难度。Khan W F等研究发现[14]，腹腔镜技能培训在提高镜下缝合能力的同时，可快速降低学习曲线，且在优秀教师的指导之下，辅以临床实践，其操作水平可以赶超有腹腔镜操作基础的外科医师。目前，妇科腹腔镜缺乏高效的、适合年轻医师的操作培训方法。低仿真度的基础技能培训模拟课程、中仿真度的进阶技能培训模拟课程以及高仿真度的全方位技能培训模拟课程，都有其各自的特点，适用于不同的培训对象、完成不同的培训目标。对于零手术基础的妇科住院医师，合理的课程安排、适当的指导，可以在腹腔镜培训中发挥更大的作用，使得更多的受训者从中获益。