靳永胜，东 冰，贾军琪，宋红雄，张斌斌，高继学，李 义，杨小龙

0 引 言

前列腺增生(benign prostatic hyperplasia，BPH)是中老年男性常见疾病，也是造成其下尿路梗阻主要因素之一，临床表现为进行性排尿困难和下尿路症状(lower urinary tract symptoms, LUTS)[1]。手术可以解除梗阻、缓解下尿路症状、保护肾功能及改善患者的生活质量[2]。经尿道前列腺电切术(transurethral resection of prostate，TURP)是其治疗的“金标准”，具有创伤小、恢复快等优点[3]。但大体积前列腺行TURP术具有手术时间长、切除不彻底、出血多、经尿道电切综合征(transurethral resectionsyndrome，TURS)发生率高等弊端。近年来，随着微创及激光技术的不断进步与发展，大体积BPH采用前列腺等离子剜切术(plasmakinetic enucleation resection of theprostate，PKERP)和钬激光剜除术(holmium laserenucleation of the prostate，HoLEP)的应用，有取代TURP的趋势。一些欧美国家已经将HoLEP作为BPH治疗首选术式[4]，其具有手术时间短、出血少、切除彻底、尿管拔除早、恢复快等优点，对大体积BPH患者有明显优势。尿道狭窄一直是经尿道微创手术的一大并发症，本研究比较三种术式在大体积BPH中的疗效和术后尿道狭窄发生情况，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性分析2015年2月至2018年2月间在延安大学附属医院泌尿外科行经尿道手术治疗的380例大体积BPH(体积≥80 mL)患者临床资料，术前均行经直肠前列腺超声、尿动力学等相关检查，确诊为BPH并需要行手术治疗。根据不同术式分为TURP组(n=148)、PKERP组(n=122)与HoLEP组(n=110)，分别行TURP、PKERP术和HoLEP术。纳入标准：年龄≥55岁，国际前列腺症状评分(IPSS)≥7分，最大尿流率(Qmax)≤15 mL/s，前列腺体积体积≥80 mL(以经直肠超声测定计算，0.52×前后径×左右径×上下径)。排除标准:神经源性膀胱、尿道狭窄、既往有前列腺手术史、前列腺癌。前列腺特异抗原(prostate specific antigen，PSA)升高者按指南标准排除前列腺癌。3组患者术前一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 入组大体积前列腺增生患者术前一般资料比较

1.2 手术方法所有手术均由同一组医师完成。

1.2.1 TURP组应用德国Wolf电切系统设备(电切与电凝功率分别为160 W与80 W)，麻醉满意后，取截石位，进镜后将电切镜置于膀胱颈部6点位置为起点开始切除增生组织，切到前列腺外科包膜为解剖标志，注意保护尿道括约肌，分叶法切除，先从7点钟切除一条沟槽，切除前列腺中叶，再将两侧叶完整切除，前叶切除时注意保护12点位置，防止尿失禁，最后修整尖部和精阜周围。艾力克将切除组织冲洗干净，止血满意后留置三腔导尿管冲洗。

1.2.2 PKERP组应用司迈(SM)等离子电切系统(电切功率160 W，电凝功率120 W)。以精阜为标志，于其两侧5、7点切开尿道黏膜并寻找外科包膜，沿包膜钝锐结合翘剥，注意止血；先将中叶剥离至膀胱颈部，勿切过深，再于5点处切一隧道，用等离子电切将剥离的中叶切除，利于水循环，同样的方法剜除左右侧叶，于1点和11点终止，于膀胱颈口12点切一隧道做标志，达包膜，勿过深，保留11点至2点尿道黏膜，顺包膜平面剜除剥离至颈口。剜除采用“分叶通道”法，止血彻底，看清楚解剖标志，尤其输尿管口和膀胱颈，用等离子电切快速切割剜除的组织，艾力克将切除组织冲洗干净，止血满意后留置三腔导尿管冲洗。

1.2.3 HoLEP组应用科医人公司双子星钬激光(输出频率为40 Hz，能量为2 J)，置入激光内窥镜，插入550 μm光纤。按照“分叶法”剜除步骤，以精阜为标志，于其两侧5、7点切开尿道黏膜并寻找外科包膜，沿包膜钝锐结合翘剥，注意止血，以此为标志，将5点方向至膀胱颈切开一条沟，隧道法先剜除左侧叶，同法剜除右侧叶，最后剥离中叶至膀胱颈，注意用爬坡法，避免过深穿入膀胱黏膜。于11、1点之间切沟槽深度至包膜，剜除前叶，注意保留精阜上方尿道黏膜，沿外科包膜剜除与标志沟相连进入膀胱，活动镜鞘将腺体剜除，避免牵拉括约肌，将三叶剜除组织推入膀胱，止血满意后用大白鲨组织粉碎器粉碎前列腺组织，艾力克冲出，留置三腔导尿管。

1.3 观察指标术前相关指标：PSA、前列腺体积、IPSS评分、生活质量评分(QOL)、最大尿流率(Qmax)、血红蛋白(Hb)水平。手术指标：手术时间、切除前列腺重量、Hb下降值、留置尿管时间、住院时间等。术后半年随访指标：IPSS、QOL、Qmax、尿白细胞数、尿道狭窄情况、PSA等。

2 结 果

2.1 围手术期相关指标比较PKERP与HoLEP组在手术时间、术中出血量、前列腺切除重量、术后Hb下降值、留置尿管时间、住院时间等指标方面均较TURP组有明显优势，差异具有统计学意义(P<0.05)，HoLEP组在术中出血量、术后Hb下降值、住院时间方面较PKERP组更好(P<0.05)，见表2。

表2 入组大体积前列腺增生患者围手术期相关指标比较

2.2 术前和术后半年相关指标比较各组术后QOL、IPSS、Qmax较术前均明显改善(P<0.05)，TURP组不如其他2组明显(P<0.05)，PKERP组与HoLEP组比较差异无统计学意义(P>0.05)；PSA差异无统计学意义(P>0.05)。TURP组、PKERP组与HoLEP组术后半年患者尿中白细胞数分别为(20.3±10.5)个/μL、(10.8±8.4)个/μL、(8.6±7.4)个/μL。TURP组出现尿道狭窄13例(8.8%)，其中后尿道狭窄8例，颈部挛缩3例，尿道外口狭窄2例；PKERP组出现尿道狭窄4例(3.3%)，其中尿道外口狭窄1例，前尿狭窄1例，后尿道狭窄2例；HoLEP组出现尿道狭窄3例(2.7%)，其中前尿道狭窄1例，后尿道狭窄2例。TURP组较其他2组在尿路感染和尿道狭窄发生率方面显著增高(P<0.05)，PKERP组与HoLEP组比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3 入组大体积前列腺增生患者术前和术后半年相关指标比较

2.3 术后尿道狭窄相关危险因素分析随访半年，对其尿道狭窄发生情况及相关危险因素探讨进行多因素logistic回归分析显示，手术方式、留置尿管时间、出血量、术后尿路感染是尿道狭窄的危险因素(P<0.05)，见表4。

表4 入组大体积前列腺增生患者术后尿道狭窄相关危险因素的多因素logistic回归分析

3 讨 论

TURP是前列腺体积<80 mL BPH患者治疗的“金标准”[5]，而对于前列腺体积≥80 mL的BPH患者其存在诸多弊端，如出血、TURS、尿道狭窄、切除不彻底等，其中尿道狭窄发生率为2.1%～10.3%[6-9]，严重影响患者生活质量。近年来等离子和激光技术在医疗领域广泛应用，欧美国家都把HoLEP作为前列腺腺体超过80 mL的首选术式，国内刘春晓教授在很早就开创了PKERP技术，推广性更强[10]，但对大体积BPH术式的选择目前仍存在争议[11]。TURP、PKERP和HoLEP术在大体积BPH中的疗效比较及术后尿道狭窄发生情况如何，这方面报道较少，我们以此为切入点进行研究。

TURP具有功率大、切割效率高等优势，但对于大体积BPH，由于增生腺体体积较大，手术时间相对延长，术中冲洗液使用量、失血量增加，残留的增生腺体相对较多，且留置尿管及住院时间都相对增加[12]。本研究TURP组的手术时间、术中出血量、前列腺切除重量、术后Hb下降值、尿管留置时间、住院时间与其他2组比较均有明显差距(P<0.05)，IPSS评分、QOL、Qmax术后改善明显，但与其他2组比较还存在明显差距，具有统计学意义(P<0.05)。由于TURP冲洗液不含离子，术后TURS发生率也更高。PKERP和HoLEP是近年来开展的新型术式，集开放与微创优势于一体，具有既彻底又微创的优点。PKERP是国内刘春晓教授开创并发展起来的具有推广意义的一种术式，能够精确分离出前列腺外科包膜与增生腺体之间的间隙，最大限度地切除增生腺体[13]。在此基础上，我们采用分叶隧道法，将增生的腺体推至颈口，再用等离子快速切割法进行切除，HoLEP是利用镜鞘的杠杆作用钝性剥离和钬激光的爆破作用锐性切割组合，找到前列腺包膜，并在此平面进行剜除，并能精准止血，最后用粉碎器粉碎，无需电切。两者相比，钬激光包膜内止血更彻底，腺体残留少，进一步减少出血量，缩短住院时间，本研究显示HoLEP组在出血量、Hb下降值、住院时间方面明显好于PKERP组(P<0.05)，2组术后半年IPSS、Qmax、QOL、PSA比较无明显统计学差异，表明它们术后治疗效果相近。

尿道狭窄是经尿道前列腺手术后一个常见并发症，尤其是后尿道狭窄、膀胱颈部挛缩发生率较高，需反复治疗，严重影响患者生活质量和手术效果。本研究经术后半年随访发现3组患者尿道狭窄率分别为8.8%(13/148)、3.3%(4/122)、2.7%(3/110)，TURP组明显高于其他2组，并应用logistic多因素回归分析尿道狭窄的相关因素显示，其与手术方式、尿管时留置间、失血量、术后尿白细胞数相关，是尿道狭窄危险因素。究其原因，我们认为有以下几方面：①手术方式:传统电切镜鞘较粗，为F26号，而等离子电切和激光镜鞘较细，大体积BPH增生腺体将尿道拉长、变宽，术中需粗大镜鞘大范围摆动，造成长时间压迫尿道黏膜，尤其对尿道较细的患者和尿道口狭窄的患者影响更大，会出现尿道黏膜充血甚至缺血、坏死，术后纤维化瘢痕形成，导致尿道狭窄[14]。另外，TURP较其他两种术式切割功率大，切割和电凝止血时间长，单位面积组织热损伤大，长时间操作引起的尿道热损伤、机械损伤[15]均会造成膀胱颈或后尿道组织瘢痕挛缩，导致尿道狭窄。②术后留置尿管时间：大体积BPH行TURP术，术后由于出血等并发症较多，往往会延迟拔除导尿管，本研究TURP组平均留置尿管时间为(5.2±0.5)d，明显高于其他2组，尿管长时间压迫尿道黏膜，造成其缺血坏死，引起尿道狭窄[16]。③失血量和尿路感染：手术时间长，失血量较多，会造成尿道黏膜局部缺血，容易出现尿路感染，进而造成尿道黏膜水肿，肉芽组织增生，引起尿道黏膜的瘢痕化，最后导致尿道狭窄。本研究显示，TURP组失血量、术后尿白细胞数明显高于其他2组，进一步佐证了这一理论。④术者水平：初学者或医师水平参差不齐也会影响术后尿道狭窄，本研究团队有十余年手术经验，能够熟练掌握各种术式，4年的研究期，三种术式交错进行，病例数较多，且均为同一组医师完成，置信度高。

综上所述，在治疗大体积BPH时，PKERP和HoLEP较TURP优势明显，可以显著缩短手术时间、减少TURS的发生、切除更彻底、减少失血量、术后效果更好，HoLEP优势更明显，PKERP更易于推广。TURP术后尿道狭窄发生率较PKERP和HoLEP高，所以在降低术后尿道狭窄率方面，推荐选择PKERP或HoLEP术式。