彭国常，季文洁，应 璞，周 渊，蒋晓伟，罗 斌，沈影超

0 引 言

髋关节置换术后常出现肌肉功能和平衡障碍等问题，特别对于老年人而言，有增加跌倒的风险[1]。除了改进手术技术、无痛病房化和外科快速康复技术之外，规范化的优质肌力训练护理无疑是最重要的影响因素之一。因此，本研究制定基于渐进模型的适合老年的运动处方、对患者术后进行运动处方化康复管理，有目的、有计划地规定训练的种类、时间及频率，并提出康复管理中的注意事项，旨在让所有患者获得同质化的康复管理以便更好地恢复患者的运动和平衡能力，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2017年7月至2020年7月期间在南京中医药大学常熟附属医院(常熟市中医院)及安徽省天长市人民医院住院的接受髋关节置换术(total hip arthroplasty，THR)或者人工股骨头置换术(femoral head replacement,FHR)患者60例。其中，男27例,女33例；年龄范围62～82岁，平均68.4岁。住院时间13～22 d，平均12.5 d。术前Harris评分12～43分。纳入标准：①首次接受单侧THR或者FHR;②年龄≥60周岁；③依从性良好；④双下肢主要肌群肌力5级。排除标准：①合并老年性痴呆、意识障碍等疾病不能配合康复指导，②伴有严重心脑、神经系统疾病及凝血功能障碍者;③术中进行大转子截骨或术中植骨者;④同侧肢体的膝、踝关节患有严重器质性疾病；⑤有肢体偏瘫者。用随机数字表法进行分组，将60例患者分为处方组和对照组，每组各30例。处方组：其中，男14例，女16例；年龄62～82岁，平均67.8岁；住院时间13～22 d，平均14.5 d；术前Harris评分13～42分；THR18例、FHR12例。对照组：其中，男15例，女15例；年龄64～80岁，平均68.8岁；住院时间13～23 d，平均15.2 d；术前Harris评分12～43分；THR17例、FHR13例。2组在性别、年龄、假体固定方式及术前Harris评分等方面比较，差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经常熟市中医院伦理委员会批准(批准号：201702007)，患者均签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 手术及基础护理方法术前口服非甾体抗炎药超前镇痛，术中采用后外侧入路技术暴露及安置假体，用强力不可吸收线修复外旋肌群；术后以自控式镇痛泵、口服/静脉滴注镇痛药物等。基础护理方法[2]：包括充分营养支持、心理疏导、合理体位摆放、生命体征监护、导管维护等护理措施，镇痛护理包括自控式镇痛泵管理、局部冰敷、耳穴埋籽等多模式联合干预手段，以确保进行康复训练时的视觉模拟疼痛评分值<3分。髋部、脊柱和下肢骨突出部位予以含薄荷的水凝胶敷料覆盖保护。

1.2.2 处方组干预方法运动处方的制订:以书面表格形式记载运动处方，包括以下数项：①一般项目，包含姓名、年龄、部位和住院号等；②运动的项目、时间、次数及频率；③依照完成难度，分为本体感觉训练、静态姿势的动作平衡训练、动态平衡训练和扰动式的动态平衡训练等四个阶段，含具体训练项目；④人体运动产生适应性反应后，调整运动方式、运动量和负荷量的问题；⑤表格右侧列“记录者”栏。对护理人员进行集体培训，以掌握同质化的护理技术和评价能力。专人负责病例评估和治疗，保证康复训练依从性。

运动处方内容:第一阶段：本体感觉训练。①从训练本体感觉开始，以静态平衡的动作配合“开眼”、“闭眼” 及“改变手臂方向”等动作来进行，地面训练从稳定的动作逐步过渡到不稳定的动作；②手术前2～3 d进行仰卧位直腿抬高训练、髋外展等张肌力训练，行差异化的抗阻肌力训练；③手术返回病房后开始床上双上肢及健侧下肢关节主动练习、患侧髋关节被动活动，逐渐过度到助力或主动屈髋及髋外展、后伸练习，主动踝泵训练、膝关节屈伸活动；2～3 d后行站立位关节活动度锻炼；允许患侧屈髋80°～90°，可完全后伸，允许缓和的内旋、外旋，在患者耐受的情况下可早期被动外展训练；患侧髋屈曲< 90°，内收不宜超过身体中线，避免患侧髋关节过度屈曲、内收及内旋，或者避免伸直位外旋，维持至3个月。

第二阶段：静态姿势的动作平衡训练。①静态平衡训练转换为更“动态”的稳定性锻炼，在身体运动时能稳定双侧下肢；②术后第2天：取30°半坐位，逐日加大角度；③至1周后达90°坐位，改为床边坐位训练，开始时辅以床栏支撑，待去除辅助设施能够坐稳，即可转为进行立位的平衡训练。

第三阶段：动态平衡训练。①以“动态”的方式来挑战躯体的平衡能力，训练内容包括：穿裤袜、穿鞋、地上拾物、入厕、洗澡、平地行走等；②平地行走包括起步训练和步长、步频的控制。起步训练方法为：嘱咐患者身体保持站直，两目向前平视，起步时，足尖尽量抬高，着地时先足跟着地再足尖着地。③步长、步频的控制：严格按照行走线路标记控制患者的步长，用指令行走的方法来控制患者的步频。

第四阶段：扰动式的动态平衡训练。①本阶段为患者躯体在有外在或是自身“扰动”的方式来促进平衡能力恢复，予许躯体在一个符合预期目标的动态方式来保持稳定。②术后1个月进行：上下楼梯、跨越障碍训练，增强髋外展和后伸的力量；③上下楼梯练习:每次只能上下1级台阶，上台阶时健肢先上,随后拐杖及患肢跟上；下台阶时拐杖先下，患肢随后，健肢最后跟上，台阶高度一般为15 cm，应注意患侧肢体上下的顺序；④跨越障碍训练以提升患者屈髋屈膝的能力，在护理人员监护下进行，选用2个矿泉水瓶作为道具，2个瓶子水平放置，瓶子间的距离大于足的长度，用患侧腿来回跨越瓶子。2个瓶子竖直放置，用患侧腿来回跨越瓶子，2个动作为1组，每天3～5组，每组往返15次。

1.2.3 对照组干预方法包括以下内容：①术后0～1 d床上双上肢及健侧下肢关节主动练习；从髋关节被动活动过渡到助力或主动屈髋及髋外展、后伸练习；同时主动踝泵锻炼、膝关节屈伸。②术后2～3 d后行站立位的髋膝关节活动度锻炼，允许患侧屈髋80°～90°，允许缓慢柔和的内旋、外旋，患者耐受的情况下可早期被动外展肌力训练；③术后1～2 d使用步行器行走，行走时间逐渐增加；④术后8～14 d开始平衡能力训练，如闭眼单腿站立、坐立训练等；⑤术后3～6周患肢髋关节周围肌群肌力抗阻练习，患肢逐渐负重，遵医嘱更换助行器，至术后6周后可完全负重；⑥术后7～12周独立进行日常生活。

1.3 功能评定方法

1.3.1 “起立-行走”计时测试受试患者坐在椅子上，当听到“开始”的口令后，从座椅上站起，以平时走路的速度向前走3 m，转身再走回坐到椅子上。用秒表记录受试患者完成测试所用的时间[3]。除了记录所用的时间之外，对测试过程中的步态及可能会摔倒的危险性按以下标准打分。1分：正常。2分：非常轻微异常。3分：轻度异常。4分：中度异常。5分：重度异常。

1.3.2 功能性步行能力评价2组患者在1个月及3个月末进行Harris评分，在术前和术后予以Berg平衡量表评分。

2 结 果

2.1 功能性步行能力快速定量评定处方组术后1个月末和3个月末的起立-行走时间较对照组时间缩短，差异均有统计学意义(P<0.05)。处方组步态指标较对照组改善更明显，主要表现为步态和关节活动度等有较为显著的提高。见表1。

表1 入组老年髋关节置换患者功能性步行能力快速定量评定比较

2.2 髋关节功能Harris评分结果与比较处方组1个月末和3个月末Harris评分均优于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)。见表2。

表2 入组老年髋关节置换患者髋关节功能Harris评分比较分)

2.3 Berg平衡量表评分的比较处方组术后Berg平衡量表评分较对照组高，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 入组老年髋关节置换患者Berg平衡量表评分比较分)

3 讨 论

THR和FHR术后进行积极的肌力训练和平衡训练重要性在于：术后关节周围韧带、关节囊及肌肉会受到一定程度损伤，尤其是外展肌群及外旋力量减弱，本体感觉下降，平衡及步态中髋关节受到影响[4]，活动度受限和负重情况改变都会影响平衡功能，从而增加跌倒风险[1]。然而，传统康复方法存在如平衡能力训练不足、姿势转换和步行能力缺乏、医护执行力不足、患者依从性差和康复时间较长等缺陷。目前对于THR和FHR术后肌力训练和平衡训练的种类、方法和评价指标各异，每个医师和护理人员的知识水平和经验更是各不相同。

针对以上问题，本研究采用了渐进模型[5]和运动处方两个工具。依据为：①渐进模型训练基于超量恢复原理[6]：进行超量训练，在恢复阶段旋即行下一次超负荷训练，肌内肌力和物质就会积蓄起来[7]，有助于训练者平衡能力的快速提高。②有了规范的运动评估及运动处方[8],还需长期有效的执行和密切的监督管理,才能实现长期获益[9]。用运动处方的形式规定康复训练种类、时间及频率，并提出康复训练中的注意事项，可以指导患者有目的、有计划地进行康复训练，获得规范化的、同质化的优质肌力训练[10]。

髋关节置换(THA)术后渐进式平衡训练方案的形成：①鉴于老年患者生理特性及术后患肢限制负重对平衡功能的影响等因素，本研究认为平衡能力分为静态平衡和动态平衡；动态平衡的训练在康复后期可能更为重要[11]；②参考Halvarsson等[12]渐进式平衡训练、联合认知的双重或多重任务训练[13]以及THA康复指南；③访谈院内相关领域专家、康复治疗师并完成小样本预试验进一步修订。

本研究以书面表格的形式记录运动处方。本处方基于四个渐进的阶段：第一阶段为本体感觉训练，当髋关节周围结构重建之后，势必要重建这些深感觉，包括位置觉、运动觉和震动觉。需重建的本体感觉分为意识性和非意识性本体感觉，都需要训练才能恢复[14]；第二阶段为静态姿势的动作平衡；第三阶段为动态平衡和第四阶段的扰动式的动态平衡。人体优良平衡能力与协调性也取决于中枢神经系统与周围感受器之间更多的突触连接，需要反复训练才能维系与加强[15]。

本研究运动处方特点为：①具有物化的管理工具，对训练者和被训练者都有客观的约束，依从性明显改善；②设计理念基于渐进的模式，从易至难，患者容易接受[16],也包括了躯干肌肉等核心肌群的锻炼[17]；③符合髋关节置换手术后人体组织修复的规律，结缔组织的初步愈合为3周，牢固愈合为6周，本组处方的分阶段设计考虑到了这一特点；④符合老年人年龄的因素，充分考虑了医院-社区康复的衔接，部分阶段的处方执行在社区进行[18]。

初步结果数据表明：本研究设计的基于渐进模型的运动处方管理方案较常规康复训练能够能更好地促进髋关节置换患者的姿势变换、步行能力和平衡控制等能力的恢复，同时也符合老年人生理机能的特点。

实践表明，本研究制定的运动处方具有一定的可操作性，通过运动处方化护理能够有效促进老年髋关节置换患者的下肢的平衡功能恢复，患者的依从性和执行者的管理都得到了保障，值得进一步推广。但是，本研究病例数量尚不够多，数据有待进一步完善；此外，本研究未做到双盲、纳入病种种类较多、患者年龄跨度较大，均可能是混淆因素，有待在后续研究中深化和细化。