汪次曼，于秀荣，李姣姣，孙士艳

(滨州医学院附属医院，山东省滨州市 256600)

护理成本是指在患者住院期间，护理人员为患者提供的所有护理服务所消耗的全部费用，即在提供护理服务过程中所消耗的护理人员的物化劳动(物质资料的消耗)和活劳动(脑力和体力劳动的消耗)的价值总和[1]。护理成本核算是制定合理护理服务价格、合理配置护理人力资源以及衡量护理服务效益的基础[2]。在我国，随着三胎政策[3]的开放，产科护理服务需求量不断增大，护理成本相应增高[4]。如何通过有效的护理成本核算，提升护理经济效益，提升产科护理管理水平，是产科医务工作者面临的重要课题。笔者针对国外、国内产科护理成本核算方法进行综述，以期为临床护理人员提升护理服务效益、合理配置人力资源提供依据和方向。

1 国外产科护理成本核算主要方法

国外自20世纪50年代，开始了护理成本研究[5]。20世纪90年代，以美国为首的发达国家，注重应用护理成本核算模型结合卫生经济学评价法进行产科护理成本研究[6]，同时，将产科护理成本研究成果应用于临床护理实践中，评价新的护理管理模式及护理服务，并形成完整系统的护理成本核算方法[7]，主要包括病种分类法、床日成本法、时间驱动作业成本法(time-driven activity-based costing,TDABC)、护理成本核算模型等。

1.1 病种分类法

病种分类法又称为疾病诊断相关分组(Diagnosis-Related Group,DRG)核算法[8]，其病种分类的方式是按照世界卫生组织(World Health Organization，WHO)颁布的国际疾病分类编码进行分类。鉴于病种服务收费是按诊断、手术项目、住院时间、并发症及患者年龄、性别等社会学特征分成若干病种组进行收费[1,7,9]，所以应用病种分类法进行产科护理成本核算是基于产科患者特征、住院期间所接受的诊疗及护理服务等来核算其住院期间所需护理成本的方法[10]。Hsia等[11]对住院的产妇采用病种分类法，对按诊断相关分组中的正常分娩及无指征剖宫产进行病种成本核算，其中76 766例正常分娩的产妇收费为3 296 ～37 227美元不等，32 660例无指征剖宫产产妇的费用为8 312 ～ 70 908美元不等，该研究中剖宫产和正常分娩属于不同的病种，不同病种之间的疾病特征及收费项目的不同导致了护理成本的不同，因此，在产科，采用病种分类法核算护理成本，对于规范收费标准具有重要意义。

1.2 床日成本法

床日成本法属于一种自上而下的传统护理成本分摊法，该核算方法所得的护理成本与住院时间直接相关[1]。通过五个主要步骤分配医院的总支出，计算床单位成本[12]。该五个步骤包括指定成本中心(用来核算每个部门费用发生额，通过它可以对各项成本加以控制[13])、描述直接和间接成本、将间接成本中心和中间成本中心分配到最终成本中心、通过将分配的总成本除以床位数得出每个床位的单位成本，并将床位的单位平均成本与平均住院时间相乘，得出最终成本估算结果。Bolorchimeg等[12]通过应用床日成本法对蒙古一所三甲医院的产科进行住院费用核算；阴道分娩产妇平均住院时间为3 d，剖宫产产妇平均住院时间为4 ～ 6 d，鉴于剖宫产比阴道分娩的产妇平均住院时间多达1～3 d，估算出剖宫产产妇每次住院费用为阴道分娩产妇的2.3倍，两者的费用差异除去剖宫产中的手术及麻醉费等，住院日的长短是造成两者差距的最主要原因。该方法的局限性在于未考虑护理等级、患者的个体情况或者患者具体的资源消耗等，并平均了患者整个住院期间每日费用。

1.3 时间驱动作业成本法

TDABC由罗伯特·卡普兰等[14]于2004年提出，与传统作业成本法[15](将产品生产的每个步骤分解成作业，再统计每个作业所分摊的资源，最后汇总出生产产品所需的实际成本)相比，引入时间方程去解决传统作业成本法中费时、昂贵和不准确的问题。TDABC的成本核算步骤分别为选择医疗状态、定义服务过程、为服务过程的每项活动绘制流程图、对每个流程时间进行估算、测算服务患者的资源成本、测算每种资源的产能及产能成本率、计算每位患者的护理总成本[14,16]。Dubron等[17]应用TDABC在比利时一所三级医院产科进行总体成本核算，较精确地衡量了整个护理周期内分娩成本的变化，同时了解患者所患疾病、年龄、孕周等与分娩成本变化的相关度。TDABC适用于核算有复杂活动流程的科室(例如产科)的护理活动成本。

1.4 护理成本核算模型

成本核算模型多基于医院及专家提供的相关数据及数据库建立计算机模型[18-19]，包括广义线性模型[20]、决策分析模型[21]、决策树模型[22]等，效果评价多采用生命年(QALY)、预期寿命(HALA)和增量成本效果比(ICER)等进行衡量，用来评价两个及以上进行对比研究的产科护理服务对象的成本效益[20,22-23]。Powell等[21]通过决策分析模型比较剖宫产术后再次剖宫产以及试行阴道分娩的成本效益，用QALY比较两种分娩方式的结果，得出剖宫产术后行阴道分娩的方式相比于再次剖宫产更具有成本效益。Grobman等[22]通过决策树模型比较择期剖宫产与阴道试产政策的成本效益，最终模型表现为选择阴道试产的产妇，其发病率、死亡率与医疗系统成本均低于择期剖宫产的产妇。Neeltje等[20]采用广义线性模型以德国某农村地区的产科病房为例，研究3家医院的产科病房在不同情况下的成本及收入，显示这该地的3家医院有360万欧元的资金缺口。

2 国内产科护理成本主要核算方法

刘则杨[24]于2002年出版的《护理经济学概论》介绍了相关的护理成本核算方法，使我国的护理成本核算有了实际的理论指导，而陈晓阳等[25]关于核算剖宫产术手术室的护理成本研究则是产科护理成本研究的开端，之后，运用其他护理成本核算方法进行产科护理成本研究陆续开展。相关的核算方法主要有项目成本法、病种成本研究、类成本比值法、全成本核算法等。

2.1 项目成本法

项目成本法是以护理服务项目为对象即某一个或一组服务项目所发生的物化劳动与活劳动的消耗进行归集和分配费用进而核算护理成本的方法[26]，项目成本法与护理收费直接相关，为调整护理收费标准及国家调整对医院的补贴提供可靠依据[1]。朱带娣等[27]及李虹儒[28]通过对医院产科收费频率最高的15项护理服务项目进行实际成本核算显示，专科护理项目和等级护理项目的实际成本高于实行的收费标准，且实际成本中人力成本占总实际成本的77.19%。何倩佞等[26]对产房助产士在产妇第一产程活跃期出现频率最高的前10项护理项目作为成本研究的核算对象，项目收费远低于实际成本，其中人力成本占实际成本比例的68.20%，比如测血压、饮食护理、临产知识宣教等付出人力劳动的项目都未收费。项目成本法可以根据不同护理项目对其人力成本、材料成本以及各种间接成本的投入情况进行核算，明确收费项目以及付出人力劳动但未收费的项目，是病种成本核算的基础，但缺点为不能直接反映某类病种及不同严重程度疾病的护理成本[7]。

2.2 病种成本研究

我国在1989年开始单病种成本核算研究，研究对象为某一病种，根据病案资料及病种医疗费用的财务信息对病种所包含的项目进行归类、整理和分析，核算出该病种的成本[29]。病种类型为国家卫生部规定的患者就诊时病历首页按ICD编码(疾病诊断编码为ICD-10，手术操作编码为ICD-9-CM)进行填写[30]。唐兰兰[31]依据国际疾病分类法(ICD-10)选取自然分娩即正常分娩作为病种研究的对象，得到自然分娩的护理总成本为1 132.79～1 240.54元，而实际收费为1 067.07元，人力成本占到自然分娩护理总成本的57.74%，实际收费低于核算成本，且人力成本未得到应有补偿。汤峥嵘[32]的病种研究对象为子宫下段行剖宫产手术者，对比研究在临床路径下及传统诊疗模式下剖宫产的病种成本，发现路径组相对于传统诊疗模式组，其住院天数降低且病种成本下降，将病种成本核算研究向前推进了一步。病种护理涵盖了患者从入院到出院所接受的所有护理服务项目，符合医改按病种付费的要求，明确了病种护理服务定价，体现了护理人员劳动价值。

2.3 类成本比值法

类成本比值法指在医疗服务过程中产生的各类成本之间所存在的比例关系[33]。由于护理项目的业务费分摊与其难易度及操作时间成正比，直接劳务成本与材料成本也存在某种比例关系，因此国内研究者参考台湾地区徐南丽等采用的作业费、管理费和教育研究费等间接成本分摊法来核算成本。该方法主要应用于分级护理成本核算[5]、护理服务单项目成本核算[34]以及单病种护理成本核算[35]。陈晓阳等[25]运用类成本比值法对在手术室行剖宫产术的护理成本核算显示，剖宫产术护理总成本为307.79元，人力成本为111.01元，人力成本占到总成本比例的36.06%，剖宫产手术收费主要以仪器设备的使用、手术材料的消耗来进行收费，而人力成本被忽略不计，该方法有利于科室加强对人力成本及各种间接成本的费用控制，但其间接成本的计算不是基于间接成本科室实际产生的成本，按比例进行分摊，可能存在一定差异。

2.4 全成本核算法

全成本核算指医院在保障医疗质量前提下，对医院的经营活动进行全范围、全过程的监督控制，全面反映医院的各种支出，最大化节约医院成本、保证医院经济效益[36]。全成本核算以科室成本核算为基础推进到医院成本的核算，需将一定时期内的全部成本分配到各成本中心(各个科室)进行核算、分摊，得出最终的服务项目成本，其成本构成主要包括劳务费、固定资产和设备折旧费等[37]。应文晨[38]对妇产科护理服务项目进行全成本核算，通过全成本分析加强科室的经济管理，利用三级联审互查制度，处理不正确的收费，建立一日收费清单，避免多收、漏收和少收现象，明显降低了科室的总支出。医疗服务成本多采用此方法进行核算，但常将临床服务项目与护理服务项目一起在科室层面核算，出现一些捆绑式服务收费，不能准确反映护理服务的实际收费情况[37-38]。

3 我国产科护理成本核算现状及展望

3.1 护理项目未全面纳入

国内关于产科护理成本核算的相关研究，多为对使用频率最高的部分护理项目进行成本核算。李虹儒[28]收集了一级护理、二级护理、新生儿护理及会阴冲洗等出现频率高的15个项目，何倩佞等[26]仅收集听诊胎心音、观察宫缩、测血压等产房使用频率最高的10个项目，而项目的使用频次不能完全代表产科护理工作的专业水平，且尚未完全体现护理人员的工作价值及产科护理服务的总体价值。产科护理成本研究应尽可能全面涵盖其所有的护理项目，不仅包括基础护理项目，还应纳入专科护理操作及各种耗时的间接护理项目，对产科护理成本进行完整系统的研究。

3.2 护理成本构成不统一

护理成本构成的划分应该遵循卫生经济学要求，即划分为直接成本与间接成本，直接成本是指提供护理服务而发生的费用，间接成本指无法直接计入某护理项目中而是需要经过分摊的费用[39]。朱带娣等[27]将护理成本分为分摊管理成本、折旧管理资产、水电成本、消耗品成本、人力成本；陈晓阳等[25]将护理成本分为护理人力成本、护理材料成本、护理设备折旧成本、作业费、行政管理费和教育研究费。由于护理成本构成的差异，导致相应的成本分摊方式及分摊内容的不同，最终导致护理成本的核算结果差异较大，不利于制定合理的护理服务收费标准；结合国内外护理成本构成研究和国家关于医疗成本核算构成的规定，制定出统一且科学合理的护理成本构成方案是未来努力的方向。

3.3 护理成本核算研究方式局限

我国产科护理成本研究多使用护理成本核算方法进行，对使用卫生经济学评价、护理成本核算模型等方面的研究尚未涉及。使用卫生经济学评价的成本研究方法有利于护理管理者按照优质高效低耗的原则对护理措施进行取舍，有利于降低成本、促进护理新技术的产生，同时护理项目的卫生经济学效果评价能为护理政策部门的定价等提供客观依据[40-41]。而基于数据构建的护理成本模型，使得对比研究的对象更具有可比性[42]。国内学者应在国外研究的基础上，结合我国实际，完善国内产科护理成本核算，尝试开展产科护理成本模型及基于卫生经济学评价的产科护理成本核算研究，如构建模型测算不同情况或两个对比研究的护理项目预计成本[20,43]，结合卫生经济学评价法以及实际需求对该项目进行成本效益分析、成本效果分析、最小成本量分析或成本效用分析[40]，以丰富我国护理成本研究内容，为护理项目的取舍、改进以及定价等提供参考依据。

护理成本核算研究是提高产科护理资源利用效率、改善护理工作环境、提升医院经营管理的有效途径。国外产科护理成本核算研究，从第三方支付的角度(医院、保险公司等)全面衡量和评价护理服务的卫生经济效益，进而提高护理资源的利用效率；而我国产科的护理成本核算还处于探索发展阶段，对产科护理成本的构成、项目内容的纳入等仍是需要进一步解决的问题；如何在使用护理成本核算方法的基础上尝试使用其他护理成本研究方法，是未来产科护理成本核算的重要课题之一，也是改善产科护理资源紧张及人力配置不足的关键所在。