陈健华，周丽敏，梁智敏，徐杰文

(广州市番禺区中心医院，广州市 511400)

随着老龄化社会的到来，我国卫生医疗改革的不断深入，既往按项目付费的模式日益受到诟病，医疗保障资金的健康稳定运作越来越受到重视，如何在保障老百姓生命健康的同时运用好医疗保障资金，是医保管理部门及各级医院需要思考的问题，在2017 年6月，发布《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》(国办发〔2017〕55号)文件指出[1]，医保改革的下一步方向为按病种、按疾病诊断相关分组付费。广州市人社局发布《广州市人力资源和社会保障局广州市财政局广州市卫生和计划生育委员会关于开展社会医疗保险住院医疗费用按病种分值付费工作的通知》(穗人社发〔2017〕70 号)[2]，广州作为按病种分值付费的第一批试点城市，特别是近日，国家医保局启动《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》，要求以加快建立管用高效的医保支付机制为目标，从2022到2024年，全面完成DRG/DIP付费方式改革任务。要求到2025年底，DRG/DIP支付方式将覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构，基本实现病种、医保基金全覆盖，DIP分值付费，就是“大数据的疾病诊断相关分组(Diagnosis Related Groups,DRGs)”，基于大数据的病种分值付费(Big Data Diagnosis-Intervention Packet,DIP)，指的是医保部门依据辖区内各医疗机构的总分值和区域医保基金总额预算，结合病种分值、分值单价、医疗机构系数、考核结果等综合指标，确定各个医疗机构的年度实际医保结算金额，对各医疗机构进行支付的付费方式。简单来说，就是基于之前按病种付费的基础上运用大数据技术进行分类组合后进行的分值付费，以主要诊断及关联手术操作的自然组合成为病种，是按不同病种医疗费用之间的比例关系，给每一住院病种确定相应的分值，客观体现医疗耗费成本高低和多少的情况，根据月出院病种构成情况及每一病种出院人次计算出总分值，作为费用偿付结算依据的医保付费方式[3]。医保“定工分”，医院“挣工分”，疾病诊断编码应当统一使用ICD-10(国标版)，手术和操作编码应当统一使用ICD-9CM-3(广东省版)。DIP推出的目标在于医保的合理控制不合理费用的增长，从2018年以来，广州医院通过对DIP的认真研究及执行，建立了“结余留用，合理超支分担”的奖励及分担策略，开展了支付与监管监督的一系列管理创新，但是DIP现在还属于探索推广阶段[4]，在实践中对医院运营绩效管理都产生了一定影响。笔者将探讨在DIP医保模式下，对医院运营绩效的影响及医院应对相关措施。

1 DIP对运营的影响

1.1 医疗模式改变

既往付费为按项目付费，医疗机构关注如何提高床位量，采取扩张战略，按病种付费模式改变了既往付费模式，使得后付费到预付费模式转型，采取区域化总额预算，结余留用的原则，要关注的是如何在现有的医疗资源下调整医疗结构，分析科室常见病种的效率消耗指数，测算科室医保盈亏情况，提升病例组合指数(Case Mix Index,CMI)高值病种比例，增加微创手术及四级手术病种，可参照外科微创化，内科外科化等原则，同时对医保违规审核越来越智能化，医保违规扣罚严格，需要医院在日常工作中，对医疗病例质量进行全程质控，联合医务、医保、质控、财务、病案等相关职能科室联合监督[5]。

1.2 病人满意服务度

DIP付费模式下，倒逼三甲医院腾笼换鸟，把CMI较低的疾病病种分级诊疗，如果对病人过度医疗，一方面病种医保额度固定，超支对医院不利，同时也会加大病人的自费比例，影响患者满意度及就诊体验[6]，DIP付费模式下可以很好地让医院主动提高医疗服务质量，提升专业服务技能，加强日常精细化管理、监控不规范的医疗服务行为。

1.3 药品耗材

在既往按项目付费时代，药品及耗材给医院带来效益，而在DIP的总额预算天花板下，根据不同病种给予的分值，如何在保证医疗质量的同时降低药物及耗材比例，对临床一线医生是一个考验，如果超额使用，不但药比、耗材比升高，影响运营绩效数据，同时对医保结余也受到影响，甚至医生辛苦治疗疾病，医保结余为负值，增加不良运营风险[7]。

1.4 病案管理

由于DIP是以诊断+操作的难易程度来决定分值的高低，正确填写病案首页也变得尤其重要，病案首页也是医院登记评审、绩效考核的必查项目，临床医生在工作中可能常常关注病人的如何医治，忽略了病案首页的正确填报，病案室的编码员能力水平参差不齐，上述种种原因导致首页填报的正确性不确定，另外，填错首页，导致诊断及操作匹配错误，入组错误DIP分组，“高套”或者“低套”分值情况屡有发生，错误的填报导致临床医生的实际医疗价值没有体现，甚至还有医保违规的风险[8]。

1.5 信息化系统建设

由于采用DIP付费，区别于以往的按项目付费，对于信息化系统支撑建设要求高[9]，既往临床科室及职能部门沟通不畅，各个信息平台数据不兼容，医保办工作人员常常手工分析相关数据，没有全局把控抓手方案，难以资源整合在一起，需要重新理顺信息一体化平台，提高信息化效能，对医疗病例进行实时监控，实现医院的大数据平台，是摆在医院管理者面前急迫的任务。

2 以DIP价值为导向引导运营管理

2.1 医院设立正确DIP价值导向

随着医改政策的不断变化，药物耗材零加成等因素影响，医院要跟随医疗形势及医疗支付改革变化而与时俱进，适应相关政策变化，院级分管主要领导需要熟练掌握DIP原理，实现院科两级明确责任，医保科可结合各临床科室特点，深入临床科室调研、沟通、探讨适合各科室DIP策略，临床突出重点专科化建设，根据CMI值，努力提升新技术、新病种发展，缩短平均住院天数，加强床位使用率，提升医疗服务占比，以提升医疗服务能力，提升患者满意度为宗旨来贯彻运营管理理念[10]。

2.2 狠抓医疗病案质量管理

医疗病案质量是评估整个医疗流程的重要手段，也是关联到DIP分值的重要因素，也需要多个部门协同合作。临床医生要知晓填报标准并严格执行，主要诊断及手术操作、并发症填报完整准确，所有项目完整规范，科室质控员定期自查及监督考评，病案科编码员正确理解诊疗信息，做到及时与一线医生沟通，疑难编码双人复核，定期培训提升填写编码质量，足额配备编码人员及提升自身能力素质，财务科对于项目收费分类准确，核对收费数据准确，定期开展自查核对制度，信息科上传首页做到数据接口标准统一，数据上传准确无误[11]。同时填报正确率与医生绩效挂钩，严格执行扣罚制度，以管促改，提升病案首页质量，全流程管理各个环节，检查手术数据完整性，减少漏报、错报、错编等情况发生。

2.3 加强日常监管自查

2021年4月27日医保基金使用监督管理条例颁布，严格明确的医保违规的相关处罚规定，也是医院医保行为规范的准则跟底线，DIP是基于大数据的按病种分值付费，医保部门需要做好日常的监管自查。需要对临床常见的医保违规(低标住院，分解住院，超限定违规用药，高套分值、过度医疗，重复收费)进行质控检查，通过信息化系统每周定期导出数据，对数据分析，评估是否违规，如存在违规，对相关医生进行诫勉谈话、经济处罚、暂停处方权、医务科复训等处罚措施，减少违规行为[12]。使医生的医疗行为与医保条例精神目标一致，维护医保基金公平性，保障公民医疗合法权益。

2.4 成本管理与多部门MDT合作

按照区域总额预算控制模式下，管理团队如何在保证医疗服务质量的情况下兼顾好成本管理，从而更好地提升运营效率，为医院提质量，降成本的目的作参考，是在医保实践中常常需要面对的问题，在实际工作中，可以参照临床多学科会诊(Multi-Disciplinary Treatment，MDT)模式，既往职能部门是内部执行能力较强，责任工作分工明确，弊端是各个部门以该部门利益为首要，各部门之间形成隔阂及壁垒，阻碍了部门间的横向合作及沟通[13-14]。可以通过MDT模式架起行政部门与临床部门的桥梁，院领导成立相关运营成本部门，全盘考虑医院成本运营，不是单靠财务科进行成本核算，让员工感受到自己医疗价值服务的体现，完善绩效激励与奖惩扣罚机制，正向激发员工动力更好地为患者提供优质的服务。

2.5 信息化建设

任何医院管理服务水平的提高，离不开高度集成化的信息化建设，BI决策分析系统及医院信息系统，改变了既往人工抽检的模式，节约了大量的人力成本，医保数据管理系统等高效率的信息软件系统能帮助分析医院现有病种情况、医保分值预测、违规监控提示、费用预警、对医院内部管理、医疗安全、节约成本、医疗效率及绩效管理等。同时，以CMI、时间消耗指数、费用消耗指数、平均住院日、药耗比等指标为抓手，评估不同科室、不同治疗组之间相关运营数据指标，为DIP日常运营精细化管理提供有力数据信息支撑[15]。

伴随着国家医保局启动《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》，DIP改革进入深水区，作为医院运营来说，采用价值医疗精细化管理理念，以最小的成本获得最大的医疗价值，同时保障医疗服务质量，探索多种手段提升DIP日常管理，提升医生正向激励，优化医疗质量，不断完善运营模式，促进DIP在医院得到正确的落地执行，持续推进医院运营健康的发展。