李玲，刘文文，刘畅

卵巢癌是致死率较高的妇科恶性肿瘤之一，其5年生存率约为 47%，因卵巢癌发病早期缺乏特异性症状及有效筛查手段，致使早期卵巢癌的诊断率不到20%，这种延迟诊断是导致卵巢癌高死亡率的原因之一[1]。目前初次肿瘤细胞减灭术联合以铂类为基础的化疗仍是新发卵巢癌的标准治疗方法，对于初次肿瘤细胞减灭术难以达到满意减瘤或身体无法耐受手术的晚期上皮性卵巢癌(advanced epithelial ovarian cancer，AEOC)患者来说,新辅助化疗(neoadjuvant chemotherapy，NACT)后行中间型肿瘤细胞减灭术(interval debulking surgery，IDS)是推荐的治疗方法，已有报道表明与初次减瘤术(primary debulking surgery，PDS)相比，NACT+IDS可显著提高AEOC的减瘤率，但总体生存期(overall survival,OS)相当，并且随着NACT周期的延长，卵巢癌对铂类药物的敏感性逐渐降低，甚至出现完全耐药，导致铂耐药复发[2-3]。因此，获得性耐药，尤其是多药耐药仍是铂类等化疗药物治疗卵巢癌的最大障碍[4]。因此选择无化疗药的靶向治疗在晚期卵巢癌中尤为重要，目前在研究应用抗血管生成药物和ADP核糖聚合酶抑制剂(PARPi)治疗卵巢癌方面取得了重大进展，研究已证实贝伐单抗可延长无进展生存期(progression-free survival,PFS)，SOLO2试验的最终结果也显示对于铂敏感复发性卵巢癌和BRCA1/2突变患者，维持使用奥拉帕利可使患者总生存率获益[5]。但对于NACT引起铂耐药潜在风险及其相关机制以及在新辅助治疗中使用靶向药物的疗效尚处于探索阶段，因此研究以铂类为主的化疗耐药的机制对改善卵巢癌铂耐药的敏感性，设计及开发新药有重要的意义，同时也对改善卵巢癌患者的PFS、OS及预后有非常重要的意义。

1 NACT与铂耐药

紫杉醇联合铂类化疗是AEOC一线NACT治疗药物[6]，大约80%的新诊断AEOC对铂类化疗有效[7]，70%的患者会出现复发，并且大多数患者会出现铂耐药复发[8]，铂耐药复发的定义为<6月无铂间隔(platinum-free interval，PFI)，PFI定义为最后一次使用铂类化疗药物至疾病出现进展或复发的时间间隔，PFI是一种预测复发性卵巢癌患者铂敏感和预后的指标，对于铂耐药复发的患者，二次铂类治疗的反应率<15%[9]。目前铂耐药复发无首选化疗药物，抗血管生成药及PARPi为推荐治疗方式。

2 PDS降低铂耐药的机制

PDS在以下方面降低了铂耐药的概率：① 手术切除不良血管化的肿瘤，可防止肿瘤微环境中抗肿瘤药物不足引起的铂耐药癌细胞的生长[10]；② 大体积肿瘤的血液供应不足通过上调缺氧诱导因子(hypoxia-inducible factor,HIF)(如HIF-1α 和 HIF-2α)诱导铂耐药，PDS通过切除大体积肿瘤从而降低铂耐药机会[11]；③ PDS后小的残留灶生长速度更快，更容易灌注化疗药，这使得它们对化疗更敏感[12]；④ PDS增加了切除铂耐药癌细胞克隆的可能性[13]；⑤ PDS后抗肿瘤免疫反应增强[14]。

3 NACT诱导铂耐药的可能因素及其相关机制

3.1 NACT+IDS致癌细胞残留

NACT后残留的癌细胞出现良性视觉外观，从而导致IDS时对潜在可切除区域的肿瘤切除不完全，成为铂耐药复发的来源。IDS时外科医生对腹腔内肿瘤扩散的视觉评估尤为重要，Hynninen J等[15]以组织病理学分析为金标准，在PDS和IDS开始时对腹腔内肿瘤扩散行视觉评估，结果发现在PDS中临床医生视觉评估具有高灵敏度性(98%)和中度特异度性(76%)，NACT后敏感性显著降低(86%)，而特异性与PDS差异无统计学意义。由此可知NACT影响外科医生视觉评估。Pieterse Z等[16]在NACT后已消失病灶的瘢痕组织中发现了卵巢癌细胞，这些癌细胞中含有卵巢癌干细胞(ovarian cancer stem cells，OCSC)，并证实这些癌细胞具有化疗耐药性，可能是复发的来源。Himoto Y等[17]发现接受PDS和NACT+IDS的患者之间的复发模式不同，NACT患者在原始病变部位复发率更高，而PDS的患者在新的部位复发率更高。以上结果表明NACT可能使临床医生不能完全将含有残留癌细胞的病变部位完全切除，从而导致卵巢癌铂耐药复发。

3.2 NACT后OCSC诱导铂耐药

癌症干细胞(cancer stem cells，CSC)是指负责肿瘤发生、转移和耐药性的癌细胞亚群，通过分化参与肿瘤相关血管生成或在肿瘤微环境中形成毛细血管样血管模拟物(vascular mimicry，VM)，VM与肿瘤新生血管形成相关，在肿瘤生长和转移中起着至关重要的作用，晚期卵巢癌NACT后微小残灶中发现OCSC的存在，OCSC标记物CD133、乙醛脱氢酶异构体(ALDH)、CD44与VM形成有关，OCSC通过胰岛素生长因子-1(IGF-1)、VE-钙黏着蛋白、基质金属蛋白酶(MMPs)和黏着斑激酶(FAK)途径增强VM形成，以此促进铂耐药的发生[18]。研究发现OCSC相关化疗耐药机制涉及多个信号通路，Chau WK等[19]发现在OCSC中通过c-Kit下游激活Wnt/β-连环蛋白和ATP结合G2传导介导卵巢癌细胞的化疗耐药，Raghavan S等[20]证明Wnt/β-连环蛋白信号通路有助于OCSC/M2巨噬细胞相互作用导致化疗耐药。在哺乳动物中有4种Notch受体 (Notch1-4)和5种配体[Jagged (JAG)1、2 和Delta样配体1、3和4]，Xiu M等[21]发现Notch3胞内结构域的表达增强了一些与胚胎干细胞相关的基因表达，如干性相关蛋白Nanog、III类组蛋白去乙酰化酶，这导致了化疗耐药。Fang CH等[22]证明Notch3信号的激活会激活干细胞重编程因子PBX1，它增强导致铂耐药的CSC的活性，此外，Notch3信号还上调Cyclin G1和SUSD2的表达，这都导致卵巢癌的转移和铂耐药[21]。在OCSC中也发现了磷脂酰肌醇3-激酶(PI3K)/Akt/哺乳动物雷帕霉素靶蛋白(mTOR)通路的激活，这也可能是导致化疗耐药的原因[23]。

综上所述，OCSC促进卵巢癌的进展及铂耐药的发生，并涉及多个信号通路及相关基因的表达，因此，充分了解并阻断OSCS相关信号通路，可为降低铂耐药性及治疗AEOC提供潜在靶点。

3.3 NACT诱导铂耐药相关基因突变

目前已有研究观察到NACT后耐药性相关基因的变化，Zhang GN等[24]在仅接受NACT的AEOC患者病变组织中检测到TP53 K351N高频突变，在PDS患者中均未发现，并表明TP53 K351N突变是缩短NACT患者PFS的独立因素。Garziera M等[25]使用26种癌症相关基因的靶向二代测序分析IV期卵巢癌患者NACT前后的肿瘤样本，在NACT后肿瘤样本中，我们观察到TP53 c.375+1G>A 驱动突变克隆的完全扩增，具有治疗敏感的72Arg等位基因的体细胞杂合性缺失(loss of heterozygosity，LOH)，这表明NACT另一个潜在的化疗耐药机制，Alvarado-Ortiz E等[26]研究发现TP53突变可以与YAP/β-arr1复合物作用以改善其对TEAD转录因子的转录程序，这一过程导致了铂耐药。TP53突变和同源重组缺陷还可导致肿瘤内异质性(intratumor heterogeneity，ITH)，NACT后ITH降低,表明化疗耐药的肿瘤克隆仍然存在[27]。

研究发现约1/3的卵巢癌中存在BRCA1/2胚系或体细胞突变，BRCA1/2胚系突变携带者的中位OS为66个月，体细胞突变携带者中位OS为59个月，无BRCA1/2突变的患者中位OS为41个月，BRCA1/2胚系或体细胞突变可改善铂敏感和OS[28]。BRCA1/2突变的发生率约为28.0%，晚期卵巢高级别浆液性癌(high-grade serous carcinoma，HGSC)患者的BRCA1/2突变发生率约为33.2%，而非HGSC患者的发生率较低(13.4%)，与BRCA野生型基因相比，胚系BRCA1/2突变显著改善PFS，对铂类化疗反应率高[29]。Takaya H等[27]还检测到BRCA1野生型保留复制，导致在NACT后65%的BRCA1野生型等位基因体细胞LOH状态逆转，目前我们还需进一步研究BRCA基因从缺乏到野生型状态的转变是由于BRCA1缺陷癌细胞的快速消耗还是在NACT下的二次突变，以证明NACT诱导的铂耐药是通过BRCA突变交替产生的耐药性。研究还发现星形胶质细胞升高基因-1 (astrocyte elevated gene-1，AEG-1) 在卵巢癌铂耐药患者中高表达，与铂敏感的患者相比OS较短[30]，Manna D等[31]研究表明AEG-1在调节化疗耐药中起关键作用，是克服化疗耐药、提高化疗敏感性的真正靶点。

上述研究表明，NACT可诱导铂耐药相关基因突变，从而导致不良预后，针对铂耐药相关基因靶点，研发相应靶向药物或许可改善铂耐药难题。

4 NACT与铂耐药相关的临床依据

4.1 NACT致铂耐药复发率升高

铂耐药复发率 (platinum-resistant recurrence rate，PRRR)是铂耐药的有效预测指标，反映了所有入选患者中铂耐药患者的比例[32]。有关PRRR的研究发现PDS组和NACT+IDS 组之间存在差异，Luo Y等[33]观察341例IIIC-IV期上皮性卵巢癌患者，58例(17.0%)接受了NACT+IDS，283例(83.0%)接受了PDS,29 例(50.0%)患者在NACT+IDS后首次复发时出现铂耐药，99例(35.0%)患者在PDS后出现铂耐药，NACT+IDS 确定为铂耐药增加的风险因素。Petrillo M等[34]发现NACT+IDS组的铂耐药复发率更高(35.9% vs 5.0%，P=0.006)，Da Costa等[35]发现IDS与增加铂耐药的风险有关，Rauh-Hain等[36]发现仅NACT+IDS与铂耐药呈正相关(P=0.01)，Liu J等[37]证实NACT是与铂耐药风险增加相关的唯一因素(P=0.01)。

4.2 NACT致铂耐药复发的时间更短

铂耐药复发时间(time to first platinum resistant relapse,TTPR)即诊断日期与首次铂耐药复发日期之间的时间间隔，也是衡量化疗敏感性的重要指标。两项回顾性研究显示接受 PDS组和NACT+IDS组患者之间TTPR差异，Petrillo M等[34]评估了175例IIIC和IV期上皮性卵巢癌患者，40例患者接受PDS治疗，135例患者接受NACT+IDS治疗，与PDS组相比，NACT+IDS组PFI持续时间更短(13个月vs 21个月；P=0.014)，Da Costa等[35]分析了接受PDS或NACT+IDS的237例IIIC和IV期上皮性卵巢癌患者并比较了各组之间TTPR，结果发现NACT+IDS组患者的中位TTPR较短(39.3个月vs 80.2个月，P=0.012)，以上研究证明 NACT致TTPR缩短。

4.3 更多的NACT周期数致铂耐药

更多的NACT周期数也可能在诱导铂耐药方面发挥作用。Bogan G等[38]表明在接受至少4个周期 NACT的患者中随着NACT周期数的增加，OS呈下降趋势(P=0.06)，Angeles MA等[39]表明NACT周期数越多，OS越低，Da Costa等[35]表明与初始周期为6个或更少的患者相比，接受NACT治疗超过6个化疗周期的患者对铂类术后辅助治疗的总体反应率较低(66.7% vs 88.1%，P=0.031)。2021年NCCN指南建议对于晚期卵巢癌患者行3～4周期NACT,但关于NACT周期数是否增加铂耐药尚未知[40]，因此NACT周期数的增多也可能是导致铂耐药的因素[37]。

5 如何减少NACT诱导铂耐药

5.1 合理选择最佳NACT患者

最大限度的肿瘤细胞减灭术应是晚期卵巢癌患者的标准治疗，NACT应在初始肿瘤细胞减灭术难以实现满意减瘤或难以耐受手术的AEOC患者中选择，每例疑似IIIC或IV期患者都应由妇科肿瘤专家进行评估并制定治疗方案。术前根据CT评分标准及腹腔镜评分标准进行评估，Suidan RS等[41]建立CT评分模型，评分≥3分者接受NACT+IDS。Fagotti A等[42]建立了预测满意肿瘤减灭术的Fagotti评分系统，可预测AEOC患者行肿瘤细胞减灭术的最佳时机。临床医生应严格把控NACT筛选，避免AEOC患者错过合适治疗时机导致不良预后。

5.2 新辅助治疗中使用靶向治疗

在新辅助治疗中使用靶向药物已用于多种恶性肿瘤，在晚期非小细胞肺癌亚组中，程序性死亡抗体1 (programmed death 1，PD-1) 和一些酪氨酸激酶抑制剂 (tyrosine kinase inhibitor，TKI) 在新辅助治疗中是有效的[43-44]。在BRCA突变或 HER-2阴性的乳腺癌患者新辅助治疗中，他唑帕尼或来曲唑显示出明显的抗肿瘤活性[45-46]。卵巢癌中的潜在靶向治疗药物主要限于贝伐单抗和 PARPi[6]。

5.2.1 贝伐单抗 贝伐单抗是一种人源化单克隆抗体，通过阻断肿瘤细胞释放的血管内皮生长因子来抑制多种实体瘤的血管生成，含贝伐单抗的NACT成功地提高了三阴性乳腺癌治疗的完全缓解率[47]，它是卵巢癌的第一个活性靶向药物,目前已在临床试验中评估了贝伐单抗在卵巢癌中的抗肿瘤活性，在两项随机对照试验中，GOG252和GOG172试验相比，增加的静脉应用贝伐单抗使患者有更多的获益[48]。NACT中联合使用贝伐单抗可能会进一步改善NACT+IDS的细胞减灭术，但需权衡胃肠道并发症和伤口愈合不良等主要并发症，在一项探索性分析中，与从未使用贝伐单抗的AEOC患者相比，接受贝伐单抗联合化疗的AEOC患者死亡风险降低了32%，这表明贝伐单抗联合化疗对卵巢癌是有益的[49]。现推荐贝伐单抗联合化疗作为卵巢癌的一线治疗，但对于化疗联合使用贝伐单抗一直存在争议，争议存在于使用的剂量(7.5 mg/kg 还是 15 mg/kg)、使用时机(初始治疗应用还是复发应用)和应用时长[50]，但是基于GOG218试验，对于Ⅳ期卵巢癌患者NACT联合应用贝伐单抗还是有效的[51]。目前这些研究都使用了贝伐单抗和铂类化疗药物的组合，因此不能避免化疗引起的铂耐药，现也有临床试验将贝伐单抗单独应用于NACT中，但其临床效果尚在实验阶段。

5.2.2 PARPi PARPi目前在乳腺癌、卵巢癌、前列腺癌等肿瘤的适应证都已获批。PARPi不仅通过“合成致死”效应杀伤同源重组修复突变肿瘤细胞[52]，还能将PARPi蛋白“捕获”于DNA损伤位点，从而干扰复制和诱导复制叉的降解与解体,导致细胞死亡。最近研究发现，有些BRCA1/2突变肿瘤对PARPi反应很弱，而有些对PARPi敏感的肿瘤在经过一段治疗后也产生耐药性[53]。在伴有或不伴BRCA1/2突变的AEOC患者中观察到 PARPi具有优异的抗肿瘤活性[54]，一些临床试验也尝试在新辅助治疗中使用PARPi，研究较多的PARPi有奥拉帕利，目前有临床试验侧重于将PARPi与紫杉醇和卡铂联合应用于患有BRCA1/2胚系和体细胞突变的卵巢癌患者，另一项临床试验将奥拉帕利单药用于BRCA突变卵巢癌患者的NACT，但都尚在实验阶段。

6 总结与展望

NACT在AEOC治疗中有一定疗效，但也可能导致铂耐药发生，临床中应对NACT的应用有严格的筛选标准，合理慎重选择最适合NACT的卵巢癌患者以达到预期临床效果，未来将PARPi及贝伐单抗作为一线应用于NACT可能是降低卵巢癌铂耐药复发的潜在方法，但由于PARPi也诱导耐药，因此进一步探索PARPi耐药机理以开发新的PARPi，为临床克服铂耐药提供新方向。尽管目前NACT在AEOC治疗中尚有争议，但不可否认NACT为晚期患者带来希望，期待相关临床试验能进一步推进AEOC的治疗进展。