余红琴，于 静，张晓琳

妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus, GDM)是孕妇在妊娠期间发生或首次发现糖代谢异常，多数发生在妊娠中期或晚期，由于GDM对孕妇，以及胎儿生长受限、先兆子痫、巨大儿、死胎等不良妊娠结局有极大的影响，故临床应早预防、早诊断、早治疗[1]。载脂蛋白CⅢ(apo CⅢ)起源于受多种调节因子影响的apo A-Ⅰ/C-Ⅲ/A-Ⅳ基因簇，不仅可以干预各种脂质分子的功能和代谢，而且能促进单核细胞和内皮细胞的炎症反应，也与胰岛β细胞凋亡密切相关[2]。G蛋白耦联受体APJ的内源性配体Apelin分布于全身各组织器官中，并具有广泛的生理学和病理学作用，包括调节心血管功能、维持体液平衡、调控脂肪-胰岛素轴等[3]。趋化素Chemerin是一种新发现的脂肪因子，由脂肪组织分泌并促进脂肪细胞的分化和肥大[4]。由于apo CⅢ、Apelin、Chemerin或可能与GDM脂代谢紊乱有关，因此本研究观察孕中期GDM血清apo CⅢ、Apelin、Chemerin的表达水平，探讨三者对GDM诊断及不良妊娠结局的影响。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2017年8月—2019年8月于我院妇产科进行孕中期筛查诊断为GDM的87例孕妇作为观察组。①纳入标准：孕周为24～28周；均行口服75 g葡萄糖耐量试验；单胎妊娠；符合2011年美国糖尿病协会推荐的GDM诊断标准[5]；临床资料完整，配合度高；孕妇及家属均知情同意。②排除标准：合并严重心、肝、肾疾病；贫血；有糖尿病家族史孕妇；孕前患有内分泌疾病。另选取同期行口服75 g葡萄糖耐量试验结果正常的孕妇80例作为对照组。本研究经医院医学伦理委员会批准执行。

1.2主要试剂与仪器 Thermo酶标仪(Multiskan FC)购自北京益奥柏科贸有限公司；-80 ℃超低温冰箱(NEMA 5-20P)购自美国Thermo Fisher公司；台式高速冷冻离心机(MiniSpin)购自德国Eppendorf公司；人apo CⅢ ELISA试剂盒(cusabio，CSB-E13760h)、Chemerin ELISA试剂盒(cusabio，CSB-E10398h)购自上海振誉生物科技有限公司；人Apelin ELISA试剂盒(KL00124)购自上海康朗生物科技有限公司。

1.3方法

1.3.1血清apo CⅢ、Apelin、Chemerin检测：所有孕妇均采集外周静脉血6 ml， 3000 r/min离心15 min，吸取上清液2 ml于试管中，-80 ℃冰箱内保存待测。采用ELISA法检测血清apo CⅢ、Apelin、Chemerin水平，操作步骤严格按照试剂盒说明书进行。

1.3.2治疗方法：根据《妊娠合并糖尿病诊治指南(2014)》[6]中相关内容，对所有GDM患者给予标准的营养饮食管理或胰岛素治疗。首先应用饮食管理、健康教育以及合理运动等方式进行干预，若干预效果不理想则采用胰岛素进行治疗。

1.3.3不良妊娠评估：观察GDM患者不良妊娠结局发生情况，其中不良妊娠结局包括羊水异常、早产、分娩巨大儿、胎儿宫内窘迫、死胎等。相关标准符合第2版《妇产科学》[7]中定义：羊水量超过2000 ml定义为羊水过多；胎儿体质量≥4000 g定义为巨大儿；妊娠28～37周期间分娩者定义为早产。

1.4观察指标 比较对照组与观察组的年龄、孕周、体质量指数、孕期体质量差值，以及血清apo CⅢ、Apelin、Chemerin水平，并分析三者之间的相关性及对GDM的诊断价值。比较不同妊娠结局GDM患者血清apo CⅢ、Apelin、Chemerin水平，并分析影响GDM不良妊娠结局的危险因素。

2 结果

2.1观察组与对照组一般资料比较 两组年龄、孕周比较差异无统计学意义(P>0.05)。观察组体质量指数、孕期体质量差值均高于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 妊娠期糖尿病和正常孕妇两组一般资料比较

2.2观察组与对照组血清apo CⅢ、Apelin、Chemerin水平比较 观察组血清apo CⅢ、Apelin、Chemerin水平均高于对照组(P<0.01)。见表2。

表2 妊娠期糖尿病和正常孕妇两组血清apo CⅢ、Apelin、Chemerin水平比较

2.3血清apo CⅢ、Apelin、Chemerin的相关性 Pearson相关分析显示，血清apo CⅢ与Apelin、Chemerin均呈正相关性(r=0.718、0.670，P均<0.001)；血清Apelin与Chemerin呈正相关性(r=0.605，P<0.001)。见图1。

图1 血清apo CⅢ、Apelin、Chemerin的相关性分析

2.4血清apo CⅢ、Apelin、Chemerin对GDM的诊断价值 以孕中期血清apo CⅢ、Apelin、Chemerin水平为检测变量绘制ROC曲线，血清apo CⅢ、Apelin、Chemerin诊断GDM的ROC曲线下面积分别为0.841、0.718、0.785，三者联合诊断GDM的ROC曲线下面积为0.861，敏感度为63.2%，特异度为93.7%。见表3和图2。

表3 孕中期血清apo CⅢ、Apelin、Chemerin对妊娠期糖尿病的诊断价值分析

图2 孕中期血清apo CⅢ、Apelin、Chemerin对妊娠期糖尿病诊断价值的ROC曲线

2.5不同妊娠结局GDM患者血清apo CⅢ、Apelin、Chemerin水平比较 对妊娠结局随访结果显示，87例GDM中有21例发生不良妊娠结局。不良妊娠结局GDM患者血清apo CⅢ、Apelin、Chemerin水平均高于正常妊娠结局GDM患者(P<0.05)。见表4。

表4 不同妊娠结局妊娠期糖尿病患者血清apo CⅢ、Apelin、Chemerin水平比较

2.6影响GDM不良妊娠结局的危险因素分析 以GDM不同妊娠结局为因变量(正常妊娠结局=0，不良妊娠结局=1)，以apo CⅢ、Apelin、Chemerin为自变量(均为实测值)进行多因素Logistic回归分析结果显示，孕中期血清apo CⅢ、Apelin、Chemerin水平升高均是影响GDM患者不良妊娠结局的独立危险因素(P<0.05，P<0.01)。见表5。

表5 影响妊娠期糖尿病患者不良妊娠结局的多因素Logistic回归分析

3 讨论

胰岛素抵抗和β细胞衰竭是2型糖尿病的主要发病机制[8]。AVALL等[9]发现，局部apo CⅢ的产生与胰岛素抵抗和β细胞衰竭有关，apo CⅢ升高可促进局部炎症发展、β细胞胞质游离Ca2+浓度紊乱以致细胞凋亡，通过apo CⅢ抑制剂治疗后机体血糖水平降低。而JUNTTI-BERGGREN和BERGGREN[10]研究认为，apo CⅢ升高会影响细胞内钙的处理和胰岛素敏感性，最终导致葡萄糖稳态受损发展为糖尿病，apo CⅢ降低会延迟糖尿病的发作。本研究结果显示，GDM患者孕中期血清apo CⅢ明显高于对照组，且ROC曲线分析显示，apo CⅢ诊断GDM的ROC曲线下面积为0.841，同时不良妊娠结局GDM患者血清apo CⅢ明显高于正常妊娠结局GDM患者，而多因素Logistic回归分析显示，孕中期血清apo CⅢ水平升高是影响GDM患者不良妊娠结局的独立危险因素。上述结果说明血清apo CⅢ是影响GDM发生、发展及预后不良的因素之一，可能是通过干扰β细胞影响胰岛素敏感性，最终破坏葡萄糖稳态而致GDM发生，进一步猜测apo CⅢ或许可作为GDM诊断和疗效评估的有效标志物。

Apelin是一种脂肪细胞因子，有研究发现胰岛细胞Apelin-APJ信号轴可控制胰腺胰岛稳态调节、抑制代谢性β细胞增生[11-12]。KARBEK等[13]研究发现，血清Apelin水平也可作为检测代谢综合征患者胰岛素敏感性的特异性标志物。姜文慧和吴秀萍[14]研究认为，下丘脑高剂量Apelin可引发脂肪组织、肝脏等代谢调节功能障碍，引发2型糖尿病前期状态，Apelin在孕中期GDM患者体内可能通过调节胰岛稳态影响糖代谢。而Chemerin是一种广泛分布的脂肪因子，与葡萄糖稳态有关[15]。有研究发现，GDM患者孕早、中期空腹Chemerin水平、胰岛素抵抗明显升高，且在血糖有显著差异之前即有明显改变，对提前发现GDM有一定临床意义[16]。潘宝龙和马润玫[17]研究发现，GDM患者血清Chemerin显著升高，以肥胖GDM患者升高最为明显，提示Chemerin与妊娠妇女肥胖及GDM存在密切联系，Chemerin可以反映和提示患者的高脂血症和慢性炎症状态。而本研究结果显示，GDM患者血清Apelin、Chemerin水平明显高于对照组，Apelin、Chemerin诊断GDM的ROC曲线下面积分别为0.718、0.785，推测二者在GDM发生过程中起到调节胰岛素敏感性的作用，Apelin及Chemerin高表达可能会加重GDM病情。另外，本研究还发现，不良妊娠结局GDM患者血清Apelin及Chemerin水平明显高于正常妊娠结局GDM患者，且二者水平升高均是影响GDM患者不良妊娠结局的独立危险因素，此结果进一步说明二者不仅对GDM的发生发展有极大的影响，且也是影响GDM患者不良妊娠结局的指标。

为完善研究，行Pearson相关分析显示，血清apo CⅢ、Apelin、Chemerin之间均呈正相关性，推测三者可能参与GDM发生有关机制，该机制可能与胰岛素调节、糖代谢、炎症状态等相关，未来可对这一机制进行深入研究。而ROC曲线分析结果显示，apo CⅢ、Apelin、Chemerin联合诊断GDM的曲线下面积为0.861，提示孕中期血清apo CⅢ、Apelin、Chemerin水平分别高于101.355 μg/ml、378.549 pg/ml、8.663 ng/ml时，发生GDM可能性高，三者之间联合检测的特异度与敏感度较高，可作为筛查GDM的依据。

综上所述，apo CⅢ、Apelin、Chemerin在孕中期GDM患者血清中呈高表达，三者之间具有正相关性，对GDM有一定诊断价值，且三者水平升高均是影响GDM患者不良妊娠结局的独立危险因素，能为GDM的治疗及预后评估提供一定的参考。但本研究仍存在一些缺陷，如样本量较少等。由于GDM发生发展的机制复杂，血清apo CⅢ、Apelin、Chemerin水平能否作为GDM防治及预后评估的依据，尚需扩大样本量进一步研究。