李晓纯，冯宇恒，周尤成，李鸿鹄，谢韶东，梁艳桂

前交叉韧带(ACL)损伤是临床常见的膝关节功能损伤之一[1]。ACL是由多个纤维束联合组成，连接股骨和胫骨，是维持膝关节稳定和功能的重要组织结构，一旦ACL损伤将会对患者膝关节的稳定和功能造成严重影响，未得到及时治疗或康复治疗不当会引起患者膝关节失稳和软骨损伤，使膝关节退变加速，引起膝关节炎或膝关节功能障碍[2]。目前，临床主要通过ACL重建术修复患者受损组织和结构以改善膝关节稳定性和功能状态[3]。在ACL重建术后进行康复训练辅助治疗可减轻患者疼痛，改善膝关节功能，恢复关节的稳定性，因此术后进行早期有针对性且系统化的康复训练十分必要[4]，有助于改善部分患者术后可能出现的韧带松弛和关节稳定性欠佳情况。持续被动运动(CPM)对改善关节活动度效果明显，也能缓解关节强直进而促进关节功能恢复[5]。早期进行等速闭链训练是通过固定肢体远端而活动肢体近端关节达到保护术后重建韧带的作用，还能维持患者的肌力和本体感觉水平[6]。本文采用CPM联合等速闭链训练对ACL重建术患者进行康复训练，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2020年6月—2021年1月在我院行膝关节ACL重建术115例为观察对象。①纳入标准：均经核磁共振检查确诊为ACL损伤[7]，且行ACL重建术者；患者均知情同意能自主配合研究；无膝关节病变、膝关节手术史。②排除标准：合并侧副韧带或后交叉韧带断裂者[8]；伴有严重膝关节软骨或半月板损伤者；精神障碍或意识障碍无法配合治疗者；伴其他部位骨折或器官功能障碍无法配合训练者。根据康复训练方法不同将患者分为观察组58例和对照组57例。观察组男42例，女16例；年龄20～45(32.4±9.7)岁；病程1～54(25.4±7.3)d。手术部位：右膝关节31例，左膝关节27例。对照组男43例，女14例；年龄19～45(32.8±9.8)岁；病程1～56(25.9±7.7)d。手术部位：右膝关节29例，左膝关节28例。两组上述一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1对照组：患者采用常规功能康复训练。ACL重建术后1～2周为水肿期，此阶段协助患者进行踝关节主动屈伸练习，方法为指导患者分别进行用力和缓慢交替的全范围踝关节跖屈及背伸活动，以促进患肢血液循环，每组20个，每日1～2组；同时活动髌骨，治疗师双手将患者髌骨上下、左右推动，每日4次；协助患者进行直腿抬高练习，每组20～30次，每天3组；进行仰卧位屈膝锻炼或采用足沿墙壁下滑锻炼代替，每日2～4次，每次时间30～60 min。术后3～4周继续进行上一阶段练习，同时增加俯卧位屈膝及终末伸膝肌肉练习，进行抗阻踝关节跖屈训练，可以适当增加阻力；继续进行膝关节活动度的锻炼，站立位的直腿抬高训练及勾腿训练。术后5～6周进行髌骨松动训练，被动膝关节屈伸活动训练，分别进行俯卧位和站立位的屈膝锻炼；进行直腿抬高、髋关节内收、外展及后伸单抗阻训练和微蹲训练以达到锻炼肌力的目的；指导患者进行负重及平衡训练，前后、侧向跨步训练和单拐步行训练。术后8周以后强化膝关节主动屈伸和关节活动度训练，进行单腿提足跟训练、功率自行车抗阻力训练、蹲起和平衡训练、上下台阶训练、膝关节稳定性训练及使用单拐或手杖进行步态训练直到步态正常。

1.2.2观察组：患者在常规康复训练基础上采用CPM联合等速闭链训练进行辅助，患者术后无明显活动性出血和剧烈疼痛时尽早采用CPM训练机和等速肌力评估训练系统辅助训练。CPM训练：患者取平躺卧位，保持下肢外展角度在10°左右，将双侧下肢均固定于CPM训练机上，保持中立位并将足尖朝向上方，初次训练时可将关节活动度设置在30°以内，观察患者膝关节适应情况及时与患者沟通询问感受和诉求，并根据患者当前膝关节能达到的屈曲角度及时调整活动度范围以提高患者耐受水平。训练时间为30 min，频率和角度为每秒3°，每日训练2次，每日增加5～10°，每周训练6 d，训练完毕后对膝关节进行冷敷，时间在30 min以内，适当冷敷可以减轻患者疲劳感并缓解炎症导致的疼痛刺激。等速闭链训练：使用BIODEX多关节等速肌力评估训练系统4(美国BIODEX公司)及其设定配置的闭链训练模式版块进行，患者取坐位，将患足固定于仪器的脚踏板上，固定患者脚踝以膝关节为伸展位进行等速的膝关节屈伸运动训练，先以每秒60°进行测试，根据结果为患者设置合适的离心训练力矩，然后分别按照每秒60° 10次、每秒120° 15次以及每秒180° 20次为1组，共训练2组，每组训练间隔3 min，每周训练3～4次，共8周。在上述训练基础上配合常规康复功能训练，术后1～2周指导患者进行踝关节的跖屈、背伸训练，仰卧位股四头肌闭链静态收缩训练、俯卧位后抬腿和侧卧侧抬腿练习、膝关节活动度被动闭链训练，训练时保持患者踝关节高于心脏水平；应注意动作缓慢，训练过程中注意保护患者安全，并根据耐受情况进行调整。术后3～4周在第一阶段训练基础上进行各方向的直腿抬高训练，分别进行仰卧位、侧卧位和俯卧位的练习；还要进行终末伸膝肌肉练习,仰卧位健侧辅助患肢足跟滑墙练习。术后4～12周患侧下肢肌力训练在上个阶段基础上进行抗阻训练，主要指导患者进行膝关节的被动活动训练和平衡功能训练。

1.3观察指标 ①疼痛评分：干预前及干预4、8和12周后，采用视觉模拟评分法(VAS)[9]对患者进行疼痛评估，评分为0～10分，分值越高疼痛程度越高。②膝关节功能：干预前及干预4、8和12周后，采用Lysholm评分系统[10]对患者膝关节功能进行评价，包括8项内容，其中是否有跛行、需要支撑物、下蹲困难3项按照0～5分计分，肿胀和上下楼梯困难按照0～10分计分，关节存在不稳和疼痛分别按照0～25分计分，分数越高表示患者膝关节功能状态越好。③膝关节活动度：干预前及干预4、8和12周后，对患者膝关节伸膝最大角度和屈膝最大角度进行测量，具体方法为操作者将量尺中心点置于患者股骨外侧髁，然后将固定臂置于股骨中线，与股骨大转子保持同一水平，将测量臂置于腓骨中线处，与患者外踝中线方向对齐，将量尺固定于患肢同时让患者膝关节在自然状态下最大限度的屈伸，对屈、伸最大角度测量3次然后取平均值即为膝关节活动度[11]。④运动功能：干预12周后，使用Fugl-Meyer运动功能评定量表[12]进行测定，该量表总分为100分，<50分为严重运动障碍，50～84分为明显运动障碍，85～95分为中度运动障碍，≥96分为轻度运动障碍，分值越低患者运动功能障碍越严重。⑤临床疗效评估：干预12周后，评价患者临床疗效[13]，其中显效为患者疼痛感明显减轻，膝关节功能明显改善，能正常生活；有效为患者疼痛感减轻，膝关节功能有一定程度的改善，能进行一般日常活动；无效为患者疼痛感仍较为明显，膝关节功能障碍或者加重。总有效率=(显效+有效)例数/总例数×100%。

2 结果

2.1疼痛评分比较 干预前，两组VAS评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。干预4、8、12周后，两组VAS评分均低于干预前，且观察组低于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 采用不同康复训练方法ACL重建术患者两组VAS评分比较分)

2.2Lysholm评分比较 干预前，两组Lysholm评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。干预4、8、12周后，两组Lysholm评分均高于干预前，且观察组高于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 采用不同康复训练方法ACL重建术患者两组Lysholm评分比较分)

2.3膝关节活动度比较 干预前，两组关节活动度比较差异无统计学意义(P>0.05)。干预4、8、12周后，两组关节活动度均高于干预前，且观察组高于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 采用不同康复训练方法ACL重建术患者两组关节活动度比较

2.4运动功能比较 干预前，两组运动功能评级比较差异无统计学意义(P>0.05)。干预后，观察组运动功能评级改善程度高于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 采用不同康复训练方法ACL重建术患者两组运动功能比较(例)

2.5临床疗效比较 观察组显效38例、有效12例、无效8例，总有效率为86.21%。对照组显效30例、有效10例、无效17例，总有效率为70.18%。观察组临床总有效率高于对照组(P<0.05)。

2.6并发症发生率比较 观察组出现持续性疼痛和关节肿胀3例，并发症发生率为5.17%。对照组出现持续性疼痛和关节肿胀7例，并发症发生率为12.28%。两组并发症发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨论

ACL重建术后的最终康复目标是帮助患者最大程度恢复运动的能力和水平[14]。膝关节主要通过其结构和功能的双重稳定从而实现维持人体正常活动的作用，膝关节失稳会造成关节继发性损伤及骨性关节炎，同时引发的疼痛、肿胀、关节僵直等严重影响患者运动功能和正常活动[15]。随着ACL重建术的日益成熟和广泛运用，其对ACL受损患者膝关节结构的稳定性有明显改善作用，但接受ACL重建术治疗后患者会存在膝关节功能稳定性障碍的问题[16]。膝关节功能稳定性主要受膝关节周围肌肉力量和本体感受器功能及其传导通路两个方面的影响，患者本体感觉与视觉信息等经中枢通过机体反馈作用调节肌肉兴奋性，进而共同参与维持膝关节动态稳定的控制[17]。行ACL重建术患者会发生疼痛、关节肿胀、关节僵直、下肢静脉血栓等并发症，影响患者功能训练和手术疗效[18]。ACL重建术后实施CPM锻炼，可以缓解患者膝关节肿胀、疼痛，有效预防术后关节粘连，更好地修复膝关节周围的软组织和软骨，加强膝关节周围肌肉力量，促进膝关节的稳定。实施等速闭链训练可以缓解术后早期疼痛，提高患者对训练的耐受力，提高手术疗效和训练效果。

3.1CPM联合等速闭链训练可以改善ACL重建术患者的疼痛水平 本研究显示，采用CPM联合等速闭链训练干预4、8和12周后，观察组VAS评分均较对照组降低，说明该康复训练方法可以减轻ACL重建术患者的疼痛。手术治疗患者的术后疼痛可以通过药物或其他方法改善，但ACL重建术患者疼痛持续时间长且剧烈，主要与组织和结构受损明显相关[19-20]。同时，ACL重建术后若未能及时进行康复治疗，易导致手术部位出现关节粘连、关节肿胀、皮下瘀血或关节僵直，给患者带来痛苦。而术后早期对患者进行CPM和等速闭链训练，可以改善血液循环，提高关节周围肌肉收缩力，促进关节活动，从而避免患者因长时间卧床而出现关节粘连，加重疼痛。

3.2CPM联合等速闭链训练可以改善ACL重建术患者膝关节功能和膝关节活动度 本研究表明，采用CPM联合等速闭链训练干预4、8和12周后，观察组Lysholm评分和膝关节活动度均较对照组有不同程度的提高，说明该康复训练模式可以提高ACL重建术患者的膝关节功能和关节活动度。虽然，常规早期康复训练可使患者关节、肌肉得到锻炼，改善血液循环并减轻关节肿胀[21]，但因ACL重建术患者对疼痛耐受程度不同会出现康复训练积极性和主动配合性较差的情况，采用CPM训练机和等速肌力评估训练系统可以根据患者的耐受范围进行参数设定，能有效训练患肢膝关节周围肌群和膝关节屈伸活动度，通过规律且有层次的训练计划提高患者膝关节功能和活动度。本研究中观察组和对照组均出现不同程度的持续性疼痛和关节肿胀，考虑与患者个体对康复治疗强度耐受欠佳有关，在暂停治疗，嘱患者休息1 d并予以间断冰敷处理后，上述症状均消失。

3.3CPM联合等速闭链训练可以提高ACL重建术患者的运动功能和临床疗效 本研究显示，采用CPM联合等速闭链训练干预后，观察组运动功能评级改善程度较对照组高，且观察组的临床总有效率高于对照组，说明该康复训练模式可以提高患者的运动功能和临床疗效。ACL重建术后早期关注的重点是关节固定以及预防肌肉的废用性萎缩。因此，此阶段训练重点为改善关节活动和维持肌力，而等速闭链训练可以达到上述目的。术后中期关注的重点是膝关节活动度和肌力[22]，而加强下肢肌力训练和循序渐进的步行训练可以增强肌力有助于患者行走。因此，通过对患者不同阶段进行有侧重点的联合训练可以逐渐改善运动功能，从而提高临床疗效。

CPM联合等速闭链训练对ACL重建术患者进行早期康复训练，可以减轻术后疼痛，改善膝关节功能和活动度，提高手术疗效，有助于患者运动功能的恢复，并促进患者更好地回归生活和社会。