姚红亮，安书强，信学礼，刘继攀，王成君

直肠癌是我国常见的消化道恶性肿瘤之一，其发病率呈逐年增高趋势[1-2]。在我国中低位直肠癌患者多见，部分患者病变属晚期或伴有梗阻，需行永久性结肠造口术，而永久性结肠造口术式的合理选择有助于减少术后并发症，提高患者生存质量[3-4]。本研究以行永久性结肠造口术的低位直肠癌合并2型糖尿病患者为研究对象，旨在比较隧道式腹膜外结肠造口术与腹膜内结肠造口术两种术式的优劣性，随访观察患者术后生存质量，为临床提供参考，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2015年1月—2020年10月衡水市人民医院收治的168例低位直肠癌(肿瘤距肛门<5 cm)合并2型糖尿病为研究对象，排除患有严重心肺疾病者，纳入患者均可耐受手术治疗，糖尿病病史1～10年，围术期均规律监测并采用胰岛素控制血糖，术后定时监测空腹血糖，目标血糖控制在8 mmol/L以下。根据手术方式不同将患者分为观察组88例和对照组80例。观察组男48例，女40例；年龄28～70(45.24±4.85)岁；病程7 d～36(22.4±7.6)个月；其中腹会阴联合直肠癌切除术(Miles手术)68例(腔镜辅助42例)，直肠癌切除远端封闭近端造口术(Hartmann手术)20例(腔镜辅助8例)；结合术后病理，肿瘤分期Ⅰ～Ⅱ期48例，Ⅲ～Ⅳ期40例；病理类型均为腺癌，其中高分化12例，中分化48例，低分化28例。对照组男42例，女38例；年龄26～68(48.32±5.16岁)；病程3 d～48(26.8±8.4)个月；Miles手术72例(腔镜辅助28例)，Hartmann手术8例(腔镜辅助4例)；结合术后病理，肿瘤分期Ⅰ～Ⅱ期38例，Ⅲ～Ⅳ期42例；病理类型为腺癌，高分化14例，中分化38例，低分化28例。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准同意，患者及家属均签署知情同意书。

1.2方法 观察组行隧道式腹膜外结肠造口术。采用腹腔镜或开腹手术，均为乙状结肠造口，术前结合患者具体情况选择造口位置，一般选取脐与左髂前上棘1/3～1/2腹壁平坦位置，做一直径2～3 cm圆形切口(结合乙状结肠管径、腹壁肌肉、皮肤情况)，切去皮肤及皮下脂肪，显露并分离腹直肌前鞘、腹直肌(钝性游离，注意保护肌纤维完整性)，在腹直肌后鞘外侧游离至腹膜外，于腹膜外钝性隧道式分离与腹腔内侧腹膜相通，根据肠管及系膜情况适当调整隧道宽度，沿隧道将乙状结肠引出，重塑乙状结肠生理弯曲度，保留其储存大便功能，确保肠系膜无扭曲打折，腹腔内造口肠管张力适中，必要时松解侧腹膜，造口肠管与腹直肌前鞘、皮下组织、皮肤真皮间断缝合，外敷造瘘袋固定。对照组行腹膜内结肠造口术。选取脐与左髂前上棘1/3～1/2为造口位置，切除直径2～3 cm皮肤及皮下脂肪，逐层切开至腹膜层，切开长度可容2～3横指，将乙状结肠引出，松紧适度，分层将肠管与腹壁固定。

1.3观察指标 ①手术相关指标：观察两组造口手术时间、术中出血量、首次排气时间、首次排便时间、住院时间等情况。②血白细胞及C反应蛋白(CRP)：观察比较两组术前24 h及术后24、48、96 h血白细胞及CRP水平，取静脉血2 ml，采用XE5000全自动血细胞分析仪检测白细胞水平，采用散射比浊法测定CRP水平(试剂盒购自深圳国赛生物技术有限公司)。③切口愈合情况:比较两组术后空腹血糖水平对切口愈合的影响。④随访指标：对患者进行6个月～2年的随访(通过复诊、电话随访等)，观察造口相关并发症。⑤造口功能评价：对患者进行控便能力调查，通过记录术后3、6个月便前出现排便信号(腹胀、肠鸣、左下腹壁蠕动感)、区分排气或排便、感知排便全程3个方面来评价造口功能。

2 结果

2.1手术相关指标比较 观察组造口手术时间、首次排气时间、首次排便时间均长于对照组，术中出血量少于对照组(P<0.05)。两组住院时间比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 行不同结肠造口术低位直肠癌合并2型糖尿病两组手术相关指标比较

2.2血白细胞及CRP水平比较 术前24 h，两组血白细胞和CRP水平比较差异无统计学意义(P>0.05)。术后24、48、96 h，两组血白细胞和CRP水平较术前24 h增高(P<0.05)。观察组术后48 h血白细胞水平低于对照组，术后24、48、96 h CRP水平低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 行不同结肠造口术低位直肠癌合并2型糖尿病两组血白细胞及CRP水平比较

2.3术后空腹血糖水平对切口愈合的影响 术后患者均采用胰岛素泵控制血糖，术后空腹血糖水平<8 mmol/L患者切口愈合甲、乙、丙级分别为78例、10例、4例，8～10 mmol/L患者分别为32例、18例、6例，>10 mmol/L患者分别为6例、6例、8例。随着血糖水平增高，能一定程度影响患者切口愈合，不同术后空腹血糖水平组间比较差异有统计学意义(P<0.05)。

2.4造口相关并发症比较 观察组造口旁疝发生率低于对照组(P<0.05)。两组造口分离、造口周围皮炎、造口回缩、造口狭窄、造口脱垂、造口坏死发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。观察组总并发症发生32例次，对照组发生56例次。见表3。

表3 行不同结肠造口术低位直肠癌合并2型糖尿病两组造口相关并发症比较(例)

2.5造口功能比较 术后3个月，两组在便前出现排便信号、区分排气或排便、感知排便全程例数比较差异无统计学意义(P>0.05)。术后6个月，观察组在便前出现排便信号、区分排气或排便、感知排便全程例数多于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 行不同结肠造口术低位直肠癌合并2型糖尿病两组术后3、6个月造口功能比较(例)

3 讨论

直肠癌是常见的消化道恶性肿瘤，手术仍是目前治疗直肠癌的主要方式[5-6]。随着外科手术技术的发展，尤其是腹腔镜技术和吻合器在直肠癌手术中的应用[7-10]，使部分直肠癌患者实现保肛的愿望，但肿瘤下缘到肛门的距离仍是评估能否保肛的重要指标。Miles手术或Hartmann手术是治疗低位直肠癌及肛管癌主要的术式[11-12]，且部分直肠肿瘤无法手术切除且伴有梗阻的患者，需行永久性结肠造口术缓解梗阻症状，解决患者排泄问题。多项研究对比发现，乙状结肠造口较回肠造口、横结肠造口有一定优势，回肠造口因排出消化液较多伴有一定的腐蚀刺激性，且无大肠储存功能多数大便不成形，排便次数多且控便能力差，易致造口周围皮炎，如护理不及时易污染衣物，给患者带来一定心理负担；横结肠双腔造口，位置相对较高，个人护理相对困难，且有部分肠内容物排泄到远端结肠刺激病变肠管引起相应症状，患者生活质量不高；乙状结肠造口相对位置较低，保留了结肠储存吸收功能，大部分为成形粪便，在自我感知便意及排便后护理相对容易，部分患者可自行更换造瘘袋，患者心理接受度相对较高[13-16]。本研究均采用乙状结肠造口，通过随访观察，患者感知以及控便能力相对较好。结合本研究分析隧道式腹膜外结肠造口术的优点如下：①该术式使腹腔内脏器作用在腹壁上的压力得到分散缓冲，减少造口旁疝发生，本研究观察组造口旁疝发生率明显少于对照组。②该术式结肠位于预置的隧道内，减少了结肠与腹壁之间的位移，在一定程度上也能减少疝的发生。③造口肠管与管周组织逐渐形成粘连，使得肠管位置较固定，减少脱垂的发生，且管周组织对造口肠管有一定压力，易于提高日后控便能力。手术治疗直肠癌除挽救患者的生命外，更应该关注患者术后生存质量。本研究结果显示，术后6个月，观察组在感知及控制造口排便功能方面良好，能有效改善患者生存质量。

造口旁疝为结肠造口术患者术后相对严重的并发症，应根据疝环及疝内容物情况，采取不同治疗措施，部分严重者需行疝修补手术[17]。由于疝环大、组织强度薄弱、补片植入异物反应等因素，加之切口易被污染常致手术失败，且术后复发率相对较高。造口旁疝严重者甚至出现肠梗阻，二次手术创伤较大，治疗费用增加，会进一步加重患者的心理负担。因此，在行永久结肠造口术时，采取有效措施减少造口旁疝的发生对临床具有重要的指导意义。造口旁疝发生率各家报道并不一致[18-19]，分析其形成原因：①造口脱出腹壁的方式，研究显示经腹膜外造口的发生率最低，其次为经腹直肌造口，经腹直肌旁造口的发生率最高。②手术方面原因，如切口长度过大、术中肌肉或血管破坏致肌肉萎缩导致腹壁强度减弱等；另外，造口操作不规范，未形成统一标准，也会增加造口旁疝发生率。③腹压增高，结肠造口多位于左下腹，部分患者合并基础病所致腹压升高，站立或活动时腹压过高，尤其是当切口过大时更易形成造口旁疝。因此，部分外科医师预先在造口处肌层放置补片以预防造口旁疝的发生[20-21]。但因补片为异物，存在感染的可能，再加上植入补片增加治疗费用，腹腔镜手术操作相对繁杂，对手术医师技术要求高，实用性不强。本研究发现，行隧道式腹膜外结肠造口术患者的造口旁疝发生率低，与相关文献报道类似[22-23]。其原因可能为造口隧道后壁有坚韧的腹直肌后鞘及部分腹直肌，造口肠管不直接穿出腹壁，而是沿着侧腹壁预置隧道引出，减缓了腹内压对造瘘口的直接冲击；另外，隧道壁与造口肠管间可形成粘连固定，很大程度减少造口旁疝发生。

多项研究证实，糖尿病患者患结直肠癌的风险增高，且糖尿病是直肠癌术后发生吻合口瘘的独立危险因素[24-26]。糖尿病患者糖代谢紊乱，加之围术期胰岛素抵抗等因素导致体内高糖环境，为细菌增殖提供条件，会增加切口软组织感染机会，影响患者切口恢复及预后[27-30]。本研究围术期间采用胰岛素控制血糖，并定时监测血糖水平，发现随着血糖水平增高，能一定程度影响患者切口愈合，不同术后空腹血糖水平组间比较差异有统计学意义。提示围术期血糖控制不佳会影响切口愈合。因此，围术期监测并有效控制患者血糖有益于切口愈合，减少相关并发症。本研究常规监测术后血白细胞及CRP水平，CRP为反映急性炎症的敏感指标，其升高多提示炎症或感染。本研究结果提示，手术应激、炎症反应导致术后血白细胞及CRP水平升高，并对切口炎症反应有一定提示作用，在炎症得到有效控制后，其水平多恢复正常，对临床用药有很好指导作用 。

近年来，随着外科腹腔镜技术的广泛应用及发展，结直肠癌腹腔镜手术操作越来越成熟、规范。本研究发现，低位直肠癌合并2型糖尿病患者采用隧道式腹膜外结肠造口术，收到了较好的效果，该造口术可作为Miles手术的常规造口方式。但仍待进行大样本的前瞻性随机对照研究证实。隧道式腹膜外结肠造口术在有效可以减少相关并发症，且术后控便能力相对较好，能有效提高患者的生存质量。