王 军，刘玉芹，师大雷，王俊英，樊学英

（山东省滨州市中心医院，山东 滨州 251700）

无骨折脱位的颈髓损伤（cervical spinal cord inju⁃ry without major fracture or dislocation,CSCI），又称无影像异常的颈髓损伤，发生原因主要是轻中度外力作用于颈椎，造成脊髓损伤，但无影像可见的骨折或脱位［1，2］。脊髓型颈椎病的病理基础是颈椎管狭窄（cervical spinal canal stenosis,CSCS）［3］，此种状态下颈椎挥鞭应力下，更容易出现神经损害加重。Takao等［4］的研究表明伴有CSCS的外伤性CSCI的相对危险度是不伴有CSCS的124.5倍。但此疾病的诊断与最有效的治疗方法还未明确，手术与否、手术方式的选择还应进一步研究［5～9］。本研究主要针对CSCI合并CSCS的治疗方法进行探讨，比较前路减压手术、后路减压手术、保守治疗诊疗效果的优劣。

1 临床资料

1.1 一般资料

2015年3月—2020年3月144例CSCI合并CSCS患者纳入本研究。依据术前医患沟通结果，将患者分为三组，其中，前路组51例、后路组44例、保守组49例。三组患者术前一般资料的比较差异无统计学意义（P>0.05）。纳入研究，该研究得到医院伦理委员会的批准，所有患者均知情同意。

1.2 手术方法

前路组：采用仰卧位，全身麻醉，取过伸位，于肩胛部放置适当高度的软枕。根据术前患者MRI显示狭窄节段或水肿节段定位，于颈前右外侧作横行切口，切除的组织包括皮肤和皮下组织，钝性分离的组织有内脏鞘和血管鞘，至定位节段，切开椎前筋膜至椎体前缘，切除责任节段多个椎间盘，或行椎体次全切除，至椎体后缘，将椎体间终板软骨刮除干净，并于椎体终板向上方和下方潜行减压，将椎体后纵韧带切除，显现硬膜囊，并见硬膜囊［3］。椎间植骨，若行椎体次全切除，则首先置入笼架，安放前路锁定钢板，螺钉固定，C形臂X线机透视观察置入物情况良好即选用相应长度螺钉固定。

后路组：全身麻醉，患者取俯卧位，行后正中切口，行C3～7节段双开门椎板成形术，充分解除颈髓压迫，见硬膜囊搏动恢复，用小钛板固定张开的椎板。

保守组：给予颌枕带颈椎牵引固定4周。损伤5 d内依据患者情况给予脱水和激素治疗，给予神经营养药物。预防和处理不全脊髓损伤的并发症，积极进行功能恢复锻炼。

1.3 评价指标

记录三组患者早期期资料，包括术中出血量、手术时间及并发症。采用美国脊椎损伤学会（Ameri⁃can Spinal Injury Association,ASIA），日本骨科协会腰评分（Japanese Orthopaedic Association,JOA）颈椎评分评价临床效果。行影像学检查，测量颈椎前凸角（C2～7Cobb角），责任节段平均椎管面积，观察内固定物改变情况。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 临床结果

三组患者均顺利完成治疗，围手术期或损伤早期，三组患者均未发生神经损害症状加重，均无死亡等严重并发症。前路组和后路组均顺利完成手术。前路组手术时间（59.62±6.37）min少于后路组的（70.68±5.87） min（P<0.05）；前路组术中出血量（103.74±10.65）ml显著少于后路组的（138.18±10.82）ml（P<0.05）。两组患者早期术后并发症的发生率分别为9.80%、18.18%，差异具有统计学意义（P<0.05）。

三组患者均获随访，随访时间12个月以上，平均（15.84±2.97）月。随访资料见表1，随时间推移，三组患者ASIA神经功能评级均显著改善（P<0.05），JOA评分增加（P<0.05）。术前三组间ASIA评级和JOA评分的差异均无统计学意义（P>0.05），术后3个月和12个月时，ASIA评级和JOA评分从优至劣均依次为：前路组、后路组和保守组，组间差异均有统计学意义（P<0.05）。

2.2 影像评估

影像测量结果见表1，与术前相比，术后3个月和术后12个月前路组与后路组的C2～7Cobb角和椎管面积均显著增加（P<0.05），但是，保守组不同时间点间C2～7Cobb角和椎管面积均无显著变化（P>0.05）。术前，三组间C2～7Cobb角和椎管面积的差异均无统计学意义（P>0.05）。术后3个月和12个月，C2～7Cobb角和椎管面积从优至劣均依次为：前路组、后路组和保守组，其中前路组与后路组间的差异均无统计学意义（P>0.05），但两组均显著优于保守组（P<0.05）。前路组典型影像见图1。

图1 患者，男，39岁，车祸致颈部受伤3 h入院。入院诊断为CSCI合并CSCS，采用前路减压手术治疗 1a:术前侧位X线片示无骨折线脱位，C2～7Cobb角显著变小 1b:术前矢状面MRI示C4/5、C5/6、C6/7节段椎管狭窄，脊髓受压，C5/6段脊髓内水肿 1c:术后3个月侧位X线片示内固定物位置良好，C2～7Cobb角较术前显著改善 1d:术后3个月矢状面MRI示责任段平均椎管面积显著增加，脊髓充分减压

表1 三组患者临床和影像结果（±s）与对比

表1 三组患者临床和影像结果（±s）与对比

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3 讨论

CSCI合并CSCS病情复杂，Sharma等［10］认为此种损伤的预后主要取决于脊髓损伤的程度。主要治疗原则是防止继发脊髓损伤，包括保守及手术治疗。Lee等［11］认为对于没有严重骨折或脱位的CSCI合并CSCS患者，早期手术比保守治疗有更好的神经功能恢复预后。目前以减压手术最为常见，此手术可以快速解除脊髓及血管压迫，创造良好的神经恢复环境，促进神经功能恢复，减压手术的入路方式有前路、后路和前后联合手术［12，13］，具体如何选择需进一步研究。

本研究对144例CSCI合并CSCS的患者，依据医患沟通结果分别给予前路减压手术、后路减压手术和保守治疗的治疗，结果表明，前路手术的手术创伤显著小于后路手术；术后3、12个月神经功能恢复由优至劣依次为：前路手术、后路手术和保守治疗；前路手术的优势最明显。任磊等［14］对52例无影像异常的CSCI患者进行手术治疗，其中，28例采用前路手术，24例采用后路手术。结果表明，前路手术组手术时间、术中出血量及住院时间显著优于后路手术组。随时间推移，两组患者ASIA神经功能评级均显著改善，相应时间点两组ASIA神经功能评级的差异均无统计学意义，他们认为相较于后路手术，前路手术治疗成人无影像异常的颈脊髓损伤更为简便、安全。

综上所述，治疗CSCI合并CSCS的主要方式应为前路减压手术，此手术能够在较短时间内、并发症较少的情况下，达到较好的治疗效果，提高生活质量。但本研究仍存在缺陷，应该明确前路减压手术、后路减压手术、保守治疗的适应证，为后续不同情况下的治疗提供简单、有效的依据。