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传统与微创缝合急性闭合性跟腱断裂的比较

2022-02-24李建军梁希港姜厚森

中国矫形外科杂志 2022年4期
关键词:缝线跟腱微创

庞 晖,崔 健,李建军,梁希港,姜厚森

(1.滨州市人民医院,山东 滨州 256600;2.潍坊医学院,山东 潍坊 261053;3.潍坊市人民医院,山东 潍坊 261000)

近年来随着经济水平的发展及运动意识的提升,运动系统急性损伤的发病率逐渐上升,急性闭合性跟腱断裂的发生率也随之增多[1]。当前足突发蹬地且膝关节尚处于伸直状态,此时小腿三头肌所产生的运动负荷远超跟腱所承载的上限,跟腱极易发生急性断裂[2]。跟腱断裂后,不仅会造成患肢的跖屈活动受限及产生持续的疼痛,断端还会随着时间的推移逐渐挛缩变性,对伤后愈合及功能恢复造成不可逆的影响。因此,对于急性闭合性跟腱断裂,大多选择早期手术吻合断端、重建跟腱的延续性,以实现术后快速康复、防止跟腱再次断裂[3]。传统切开手术在直视下缝合跟腱,但存在切开范围广、术后软组织易发生感染等缺点[4]。近年来随着微创手术技术的进展,通道辅助微创修复系统(channel-assisted minimally invasive repair,CAMIR)为代表的术式,不仅能在微创修补下完成跟腱断端的缝合,还能尽量避免以往微创手术极易引起的腓肠神经损伤[5~6]。本研究回顾性研究2016—2019年诊治的急性闭合性跟腱断的患者,分别采用传统切开手术及微创手术,对比两者的诊治疗效,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

纳入标准:(1)损伤时间<15 d;(2)断裂处距跟骨结界上2~6 cm内;(3)术前均完善B超和磁共振等辅助检查,诊断明确。

排除标准:(1)陈旧性跟腱断裂;(2)开放性跟腱断裂;(3)由其他疾病所导致的跟腱断裂。

1.2 一般资料

2016年5月—2019年11月,共64例急性跟腱断裂患者符合上述标准,纳入本研究。根据术前医患沟通结果,将患者分成两组。30例行传统切开缝合术(传统组),34例行微创缝合术(微创组)。两组患者的术前一般资料见表1,两组性别、年龄、侧别、病程等方面的差异无统计学意义(P>0.05)。本研究通过医院伦理委员会批准,所有患者均知情同意。

表1 两组患者术前一般资料与比较

1.3 手术方法

硬膜外麻醉生效后开启止血带。患者取俯卧位,将圆枕置于踝关节前方以垫高患肢,调整跟腱张力,方便手术操作。

传统组:行跟腱内侧纵行切口,根据跟腱的断裂类型选择相应的手术切口长度,充分暴露断端后,使用改良Bunnell缝合术完成跟腱修复,缝合腱周组织,封闭腱鞘,生理盐水反复冲洗创面,逐层缝合,于屈膝位20°、踝部跖屈位30°支具固定踝膝关节。

微创组:以跟腱凹陷处作为中点,取约3 cm长的横向切口,逐层切开组织后,横向切开腱鞘,踝跖屈、屈膝沿鞘管内向近端找到跟腱远近断端,跟腱远近断端呈马尾状,钳持跟腱近端向远端牵拉,将CAMIR跟腱缝合导板自鞘管内插入近端两侧,两侧行小切口,在CAMIR导板引导下改良Bunnell缝合法,抓持住近端的跟腱断端;同理缝合跟腱远端。牵拉远近端缝合线见抓持牢固,力量可,远近端缝线平行打结,整理跟腱断端纤维,见断端紧靠无张力,0号可吸收缝合线“8”字缝合断端周围加强固定,生理盐水反复冲洗创面,加固缝合腱周组织,封闭腱鞘,逐层缝合。适度加压包扎,于屈膝位20°、踝部跖屈位30°支具固定踝膝关节。

1.4 评价指标

记录两组患者围手术期资料。采用下地行走时间、完全负重活动时间、疼痛视觉模拟评分(visual analogue scale,VAS)、美国骨科足踝协会(American Orthopaedic Foot and Ankle Society,AOFAS)后足与踝评分、跟腱完全断裂评分(achilles tendon total rup⁃ture score,ATRS)评价临床效果。行MRI检查,评价跟腱愈合情况。

1.5 统计学方法

采用SPSS 22.0软件对数据进行统计学分析。计量数据以±s表示,资料呈正态分布时,两组间比较选用独立样本t检验,组内两时间点比较采用配对T检验;资料呈非正态分布时,选用秩和检验。计数资料采用x2检验或Fisher精确检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 围手术期情况

两组患者均顺利完成手术,术中均无严重并发症。两组患者围手术期资料见表2,微创组手术时间、切口长度、术中出血量及住院时均显著优于传统组(P<0.05)。传统组30例中,27例切口甲级愈合,3例出现局部皮缘部分变黑,予以定期清洁换药后愈合状况可,分别于术后17、18、20 d拆除缝线;2例出现术后引流及敷料血性渗出较多,换药时给予加压包扎患肢后渗出显著减少;1例诉小腿外下方及外踝处感觉减退,可能与术中损伤腓肠神经有关,口服甲钴胺等药物后均恢复正常。微创组34例切口均甲级愈合,于术后14 d拆线。两组患者均无切口感染及症状性下肢静脉血栓。

表2 两组患者围手术期资料(±s)与比较

表2 两组患者围手术期资料(±s)与比较

images/BZ_44_205_610_501_676.pngimages/BZ_44_501_610_763_676.pngimages/BZ_44_763_610_1034_676.pngimages/BZ_44_1034_610_1185_676.pngimages/BZ_44_205_742_501_809.pngimages/BZ_44_501_742_763_809.pngimages/BZ_44_763_742_1034_809.pngimages/BZ_44_1034_742_1185_809.pngimages/BZ_44_205_875_501_941.png手术时间(min)术中出血量(ml)images/BZ_44_501_875_763_941.png78.24±8.75 24.5±2.92images/BZ_44_763_875_1034_941.png56.40±4.21 12.29±1.75images/BZ_44_1034_875_1185_941.png<0.001<0.001

2.2 随访结果

所有患者均获随访,平均随访时间(23.80±3.75)个月。随访期间,两组患者均未发生再次损伤,均无再次手术翻修。局部疼痛逐渐减缓,功能逐渐改善。

两组随访资料详见表3。微创组下地行走时间和完全负重活动时间显著早于传统组(P<0.05)。与术前相比,末次随访时两组VAS评分显著减小(P<0.05),而 AOFAS和 ATRS评分显著增加 (P<0.05)。术前两组间VAS、AOFAS和ATRS的差异均无统计学意义(P>0.05),但是末次随访时,微创组的VAS和AOFAS评分均显著优于传统组(P<0.05),但两组间ATRS评分的差异无统计学意义(P>0.05)。

表3 两组患者随访结果(±s)与比较

表3 两组患者随访结果(±s)与比较

images/BZ_44_204_2040_525_2104.pngimages/BZ_44_525_2040_777_2104.pngimages/BZ_44_777_2040_1044_2104.pngimages/BZ_44_1044_2040_1184_2104.pngimages/BZ_44_204_2168_525_2232.pngimages/BZ_44_525_2168_777_2232.pngimages/BZ_44_777_2168_1044_2232.pngimages/BZ_44_1044_2168_1184_2232.png8.23±1.093.90±0.67images/BZ_44_204_2296_525_2360.pngimages/BZ_44_525_2296_777_2360.png<0.001images/BZ_44_777_2296_1044_2360.pngimages/BZ_44_1044_2296_1184_2360.png<0.001images/BZ_44_204_2424_525_2488.pngimages/BZ_44_525_2424_777_2488.pngimages/BZ_44_777_2424_1044_2488.pngimages/BZ_44_1044_2424_1184_2488.png1.34±0.28images/BZ_44_777_2552_1044_2616.png0.99±0.30images/BZ_44_204_2552_525_2616.pngimages/BZ_44_525_2552_777_2616.pngimages/BZ_44_1044_2552_1184_2616.png<0.001images/BZ_44_204_2680_525_2744.pngimages/BZ_44_525_2680_777_2744.pngimages/BZ_44_777_2680_1044_2744.pngimages/BZ_44_1044_2680_1184_2744.png77.27±2.21images/BZ_44_777_2808_1044_2872.png81.15±3.28images/BZ_44_204_2808_525_2872.pngimages/BZ_44_525_2808_777_2872.pngimages/BZ_44_1044_2808_1184_2872.png0.224images/BZ_44_204_2936_525_3000.png下地行走时间(d)VAS评分(分)末次随访AOFAS评分(分)末次随访ATRS评分(分)末次随访images/BZ_44_525_2936_777_3000.png88.27±2.21images/BZ_44_777_2936_1044_3000.png88.91±1.99images/BZ_44_1044_2936_1184_3000.png

末次随访时,传统组30例患者中,27例未诉疼痛不适,3例于活动后轻微疼痛;25例行走及提踵功能正常,5例行走活动稍有跛行,提踵时略乏力。微创组34例中,32例未诉疼痛不适,2例于活动后轻微疼痛;31例行走及提踵功能正常,3例行走活动稍有跛行,提踵时略乏力。

2.3 影像评估

末次随访时,传统组患肢足部MRI均示跟腱延续性存在,局部软组织粘连3例;微创组足部MRI均示跟腱延续性良好,局部软组织粘连1例。微创组典型病例影像见图1。

图1 患者,男,21岁,左足跟腱断裂,行微创缝合术 1a:左足矢状位MRI示跟腱完全断裂,断端回缩 1b:术前刀口设计 1c:完成手术后,切口情况 1d:术6个月后随访,左侧提重功能良好 1e:术后8个月,MRI示跟腱连续性良好,信号匀均,与皮下无粘连

3 讨 论

急性闭合性跟腱断裂的治疗方法分为保守治疗及手术治疗,因对于这两种方法仍缺乏有效的循证医学证据,故临床上对其仍存有争议[7]。急性闭合性跟腱断裂好发于中青年,此年龄段患者对于足部恢复功能要求较高,目前大多需要通过手术治疗[8]。手术治疗旨在通过缝线使跟腱断端紧密固定、重建跟腱的张力和长度,进而获得较好足踝部的功能[9]。手术治疗包括传统切开手术和经皮微创手术。传统切开手术不仅能充分暴露跟腱断端,还能获得较好的缝合效果,但存在切口感染、皮肤及软组织缺血坏死等并发症[10]。经皮微创手术能够尽量避免切口并发症发生,却极易造成腓肠神经受损[11]。因此,本研究在急性闭合性跟腱断裂的诊治中应用CAMIR,可避免上述问题的发生,获得了满意的疗效。

与传统手术相比,微创组的优势较为明显。首先,CAMIR带线技术使得缝线抓持在两断端以远的正常腱性组织或筋膜组织处,能够确保缝线抓持牢靠、避免滑脱,缝线打结后,两跟腱残端也实现了无张力式接触。其次,可通过已建立的深筋膜腱鞘隧道梳理单个腱束并完成缝合,缝合后的腱束相互交错、纵向重叠;筋膜鞘包绕在跟腱外围,结构完整,使得腱束之间接触紧密,进而实现腱性组织的内源性愈合,避免了传统切开缝合过程中对筋膜鞘血运的破坏及瘢痕愈合的发生。再次,于屈膝位20°、踝部跖屈位30°拉紧缝线、完成打结,保证跟腱两断端无张力接触。最后,微创组切口长度、术后出血量及切口并发症方面显著由于传统切开缝合术式。Chen等[12]在通道辅助微创修复急性跟腱断裂的研究显示,CAMIR组不仅避免了医源性腓肠神经损伤,而且在平均手术时间和切口长度等方面与传统切开组差异显著。王子建等[13]的研究表明,微创术式在切口长度及术中出血量方面明显优于开放组,且差异明显(P<0.01)。本研究中,微创组手术时间、切口长度、术中出血量均显著优于传统组,这与王子建等的结果大体一致。

因微创组具有术中创伤小、术后并发症较少等优势,故在术后可以实现较快的康复锻炼。王子健对28例急性跟腱断裂患者行硬膜穿刺针建立通道小切口术式的研究中,在术后3个月复查时,踝关节屈伸活动度较术前显著改善,表明术后功能恢复较快。更有研究表明,对急性跟腱断裂的患者联用微创手术和早期加速康复计划,不但能够获得良好的临床疗效,也能缩短重新运动的时间[14]。本研究中,微创组在下地行走时间及完全负重活动时间上显著优于传统组,表明前者在早期稳定性及临床愈合时间上具有明显优势。

术后随访结果方面,刘蒙等[15]采用跟腱龙微创技术治疗患者39例,术后总体并发症概率为10.00%。在本研究中,微创组与传统组截止到末次随访时,两组间ATRS评分无显著差异,但微创组VAS及AOFAS评分显著优于传统组。说明微创组不仅能显著减轻术后的疼痛,而且功能恢复也更具有优势。

综上所述,CAMIR下的微创手术是治疗急性闭合性跟腱断裂的有效方法,具有微创、术后康复较好等优势。

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