李莉

天津市宝坻区人民医院心内科 (天津 301800)

心力衰竭是临床常见的危急重症，患者心肌缺氧缺血，无创机械通气是其不可或缺的治疗手段，能为患者提供呼吸支持，且创伤小。但治疗期间患者咳嗽能力较差，且呼吸道分泌物聚集，容易引起呼吸系统感染，以呼吸机相关性肺炎(ventilator-associated pneumonia，VAP)最为多见；此外，患者可出现口咽部、胃胀气等不良反应，影响治疗效果，不利于患者康复。因此，临床需要提高护理质量，积极预防并发症。常规护理普遍为单纯执行医嘱，缺乏护理预见性；且人工叩背排痰对小气道痰液和痰痂的清理困难[1]。本研究将振动排痰仪和预见性护理用于心理衰竭患者中，分析其对呼吸系统感染的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年9月至2020年10月我院收治的78例心力衰竭患者，按照随机抽签法抽取38例为观察组，40例为对照组。观察组男20例，女18例；年龄44～72岁，平均(56.12±4.76)岁。对照组男22例，女18例；年龄43～70岁，平均(55.94±4.65)岁。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准。

纳入标准：符合《中国心力衰竭诊断和治疗指南(2014)》[2]中心力衰竭的诊断标准，且经超声心电图、体格检查、血气分析等确诊；行无创机械通气；患者签署知情同意书。排除标准：血流动力指标异常；有消化道穿孔、消化道大出血等消化系统病变；精神疾病史、认知功能障碍或脑系疾病；合并鼻窦炎、鼻出血、中耳炎等颜面部病变。

1.2 方法

对照组给予人工叩背排痰+常规护理。(1)人工叩背排痰：根据患者每日排痰量，每2小时人工叩背排痰1次；操作者一只手扶住患者肩膀，另一只手指腹并拢，使手掌侧成杯状，以手腕用力对患者背部和胸部进行叩击，背部起点为第10肋间隙，胸部起点为第6肋间隙，按由下向上、由外向内的顺序进行叩击，同时避开心前区和乳房、骨突、伤口处，每侧肺叶叩击1～3 min，有感染存在时对感染部位延长2～5 min，每次叩背不超过15 min。(2)常规护理：给予患者口腔护理、调整体位、心理干预、健康教育、饮食指导、用药指导等常规护理。

观察组给予振动排痰仪+预见性护理。(1)振动排痰仪：指导患者取侧卧位，用振动排痰仪(淄博芙莱特医疗设备有限公司，型号 PTJ-300A型)协助排痰，频率调整为15～30 Hz，操作者一只手握叩击手柄，一只手扶稳患者，从背部开始由下向上、由外向内振动排痰，每处停约15 s，吸痰时间不超过15 min；确保探头紧贴于患者肋缘上，注意患者面色、脉搏和呼吸，使用后关闭仪器并进行清洗和消毒。(2)预见性护理：无创呼吸机(南京舒普思达，型号 S9030)使用前30 min给予气道湿化，缓解咽痛，同时避免因排痰不畅引起肺部感染；密切监测患者呼吸频率，并根据呼吸频率对呼吸机相关参数进行调整，逐渐降低氧流量，告知患者在机器送气时不可张口呼吸，以预防眼干眼痛；患者意识清醒时指导其进行腹式呼吸、缩唇呼吸，避免大量气体吸入胃中；患者病情稳定时，每3小时翻身1次，促进胃肠蠕动，以预防胃肠胀气；定时指导患者进行呼吸肌训练以改善肺功能，预防VAP；增加每日口腔护理次数，3次/d，并将0.9%氯化钠注射液改为复方氯已定含漱液(江苏晨牌邦德药业有限公司，国药准字H20058018，规格 200 ml)，缓解口干。

1.3 观察指标

比较两组护理前后的氧合指数、动脉血氧分压；记录两组第3、7天的排痰量。记录两组恢复指标，包括重症病房停留时间、机械通气时间；记录VAP发生率和不良反应发生情况(包括口咽不适、眼干眼痛、胃胀气)。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 两组氧合指数、动脉血氧分压及排痰量比较

护理前，两组氧合指数、动脉血氧分压比较，差异无统计学意义(P>0.05)；护理后，观察组氧合指数、动脉血氧分压均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；观察组第3、7天排痰量均多于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组氧合指数、动脉血氧分压及排痰量比较

2.2 两组恢复指标比较

观察组重症病房停留时间、机械通气时间均短于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组恢复指标比较

2.3 两组VAP发生率及不良反应发生情况比较

观察组VAP发生率及不良反应总发生率均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组VAP发生率和不良反应发生率比较

3 讨论

心力衰竭患者普遍存在咳痰困难、呼吸疲劳等临床症状，且患者肺功能较弱，在无创机械通气期间，患者会分泌大量痰液，而其自主排痰能力差，容易形成痰痂，阻塞呼吸道；通气时，部分气体到达胃部可引起腹胀，使窒息风险增加；此外患者容易出现口干、咽痛和眼干、眼痛等不良反应[2]。且大量痰液淤积还可导致二氧化碳潴留，增加低血氧症、呼吸道感染等风险；一旦发生VAP，会导致患者在重症病房停留时间延长，甚至死亡[3]。良好有效的护理干预是改善心力衰竭患者肺功能、促进排痰、预防呼吸系统感染等的重要手段。给予患者人工叩背排痰+常规护理虽具有一定促排痰作用，但人工叩背排痰对操作者要求高，需要操作者保持持续稳定的叩击频率，而高强度工作下操作者难以保证良好的叩击效果，因此难以保证促排痰效果；而常规护理主要在于对已经出现的症状或并发症进行干预，对未来可能发生的问题缺乏预防性干预，临床应用具有局限性。因此，需寻找一种更为有效的护理方式。

预见性护理要求在实施护理前以及实施护理中预测患者可能出现的问题，明确护理重点，及早给予有效的防治性干预，可最大限度缓解患者痛苦，改善身心状态，降低并发症发生风险。振动排痰仪利用物理定向叩击原理，振动和叩击人体肺部，可向气管、支气管等呼吸系统传递垂直叩击力，使呼吸道壁上的痰痂松动脱落，并通过提供的水平力促使脱落的痰痂排出体外，对肺内细小气道上的分泌物清除效果良好。与人工叩背排痰相比，振动排痰仪提供的力度大小和叩击频率更均匀、规律，力度穿透性更好，调节方便且准确，排痰效果更佳[4-5]。本研究结果显示，观察组第3、7天的排痰量多于对照组(P<0.05)，证实了振动排痰仪的促排痰效果。

既往研究证实，振动排痰仪对肌肉有松弛作用，能改善局部血液循环，促使肺泡复张，提高通气和换气功能，能显著改善肺疾病患者呼吸困难、气喘、胸闷等症状，用于心力衰竭无创机械通气患者中，能降低VAP的发生率[6-7]；本研究观察组氧合指数、动脉氧分压的改善得益于此。与常规护理比较，预见性护理给予患者预防性呼吸系统、胃肠道系统护理，加强口腔护理，其中气道湿化能缓解患者咽痛，还利于痰液排出，预防肺部感染；呼吸功能锻炼能改善肺功能，口腔护理频率增加和漱口水的使用能减少或避免细菌在口腔定植，降低感染风险。基于上述原因，观察组病情改善更佳，机械通气时间和重症病房停留时间更短，不良反应总发生率更低。

综上所述，振动排痰仪结合预见性护理能改善心力衰竭患者肺功能和血气指标，增加排痰量，排痰效果好，从而可预防呼吸系统感染，降低不良反应发生，促进患者加快康复，值得推广应用。