唐 鸿,翟慧媛,方小谦

(南京中医药大学附属南京中西医结合医院,江苏 南京 210014)

支气管哮喘是临床常见的慢性气道炎症性疾病，大多数患者经积极、合理治疗后可得到缓解，但若患者反复呼吸道感染，往往会诱发哮喘反复发作，导致病情慢性持续不愈[1]。鉴于哮喘慢性持续期具有气道炎症相对较轻，但易受外界因素影响的特点，临床需重点防治，以期望获得良好预后。中医治疗哮喘历史悠久，认为哮喘慢性持续期多为正虚邪实，多因患者禀赋不足，肺脾两虚，肺虚则表卫不固，脾虚则化源不足，中焦壅滞，化热生痰，加之风邪犯肺，风邪引动伏痰，呈风痰内蕴之证[2]。针对此病机，临床应以补肺健脾的同时，兼顾消风化痰、理肺散邪为治法。玉屏风散具有益气固表之效；六安煎是治疗风寒咳嗽、痰滞气逆的经典方剂，具有化痰理肺之效。本研究观察了玉屏风散合六安煎治疗哮喘慢性持续期风痰内蕴、肺脾气虚证的疗效，探讨中医方剂在哮喘慢性持续期的治疗作用，现报道如下。

1 资料与方法

1.1纳入标准 ①西医诊断符合《支气管哮喘基层诊疗指南(2018年)》[3]中哮喘慢性持续期的诊断标准：近1年内每周均出现不同程度或频度的喘息、咳嗽、气促等症状，两肺闻及以呼气为主的哮鸣音，呼气相延长，支气管激发试验和支气管舒张试验均呈阳性，呼气峰流速日变异率>10%或周变异率>20%，病情呈轻中度持续，且上述症状及体征可自行缓解或经治疗后缓解；②中医辨证参照《中医病证诊断疗效标准》[4]中的标准，属于风痰内蕴、肺脾气虚证，症见咳喘减而未平，静时不发，活动时有喘鸣，易感冒，晨起迎风易喷嚏或流涕，胸闷气短声低，自汗，咳嗽无力，神疲懒言，行瘦纳差，面白少华，便溏，舌质淡，苔薄白或白腻，脉细软；③年龄27～63岁；④哮喘病程1～16年；⑤哮喘严重程度分级属于轻、中度；⑥患者均自愿参与研究，且签署知情同意书。

1.2排除标准 ①伴严重心肝肾功能障碍、全身性炎症反应、免疫系统缺陷者；②先天性心肺功能异常、先天性喉气管支气管软化或狭窄、肺部发育不良等先天性疾病者；③伴呼吸衰竭、支气管扩张症、肺结核、支气管异物等其他呼吸系统疾病者；④伴恶性肿瘤、急慢性感染性疾病、传染性疾病者；⑤近期接受其他相关药物治疗而影响本研究结果者；⑥对本研究用药存在过敏或严重药物不良反应者；⑦非慢性持续期哮喘及咳嗽变异性哮喘、心源性哮喘、单纯过敏因素所致哮喘者和喘息性慢性支气管炎者；⑧临床资料不全或随访丢失者。

1.3一般资料 纳入2019年1月—2020年1月在南京中医药大学附属南京中西医结合医院治疗且符合上述标准的哮喘慢性持续期患者96例，按随机平行法分为2组：观察组48例，男28例，女20例；年龄27～61(48.3±2.9)岁；病程1～15(6.24±1.35)年。对照组48例，男26例，女22例；年龄29～63(49.5±2.9)岁；病程2～16(7.93±1.27)年。2组患者的一般资料比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。本研究符合《赫尔辛基宣言》及相关伦理要求。

1.4治疗方法 2组患者在治疗期间，若哮喘急性发作，按《哮喘全球防治创议(GINA)哮喘指南2020》治疗方案进行治疗，必要时给予吸氧、抗感染、抗过敏治疗。

1.4.1对照组 予以布地奈德福莫特罗吸入粉雾剂(AstraZeneca AB，注册证号H20140458，规格：布地奈德∶福莫特罗160 μg∶4.5 μg/吸)经口吸入，早晚各1吸，使用后清水含漱，疗程为3个月。

1.4.2观察组 在对照组用药基础上予以玉屏风散合六安煎治疗，组方：防风10 g、黄芪15 g、白术15 g、大枣1枚、陈皮5 g、半夏9 g、茯苓6 g、甘草3 g、杏仁3 g、白芥子3 g、生姜7片。随症加减：咳嗽痰稀白者加细辛、干姜各3 g；咳痰不畅者加鱼腥草15 g；咳嗽口咽干燥者加款冬花、北沙参各9 g；喘息气急者加苏子、葶苈子各9 g；遇风寒后喘息加重者加苏叶、防风、炙麻黄、厚朴各6 g；气虚甚者加炙黄芪、太子参各9 g。上述诸药煎煮至200 mL，1剂/d，分早晚温服，疗程3个月。

1.5观察指标

1.5.1临床疗效 根据《支气管哮喘防治指南(2020年版)》[5]、《中药新药临床研究指导原则》[6]中相关标准评定临床疗效。临床控制：喘咳症状完全缓解，无日间及夜间症状，无应急缓解药使用，偶有发作无需用药亦可缓解，第1秒用力呼气容积(FEV1)或呼气峰流速(PEF)增加>35%，中医症状积分减少≥90%；显效：喘咳症状明显缓解，日间症状每周≤2次，无夜间症状或憋醒，但仍需使应急缓解药控制哮喘病情，用药每周≤2次，FEV1或PEF增加25%～35%，中医症状积分减少60%～89%；有效：主要症状体征有所缓解，日间症状每周>2 d或每周≤2次但多次出现，有夜间症状或憋醒，应急缓解药每周>2次，活动受限，FEV1或PEF增加15%～24%，中医症状积分减少40%～59%；无效：未达到上述标准，甚至病情加重，中医症状积分减少<40%。总有效率=(临床控制+显效+有效)例数/总例数×100%。

1.5.2哮喘控制情况 采用《哮喘控制测试(ACT)》评分评定哮喘控制情况，共5个问题，每个问题得分1～5分，总分1～25分，得分越高提示哮喘控制越好。

1.5.3肺功能 治疗前后采用COSMED公司提供的OMNIA1.2型肺功能仪检测肺功能，包括用力肺活量(FVC)、FEV1、PEF、FEV1占用力肺活量之比(FEV1/ FVC)。

1.6统计学方法 所有数据采用SPSS 22.0软件处理分析，组间计数资料比较采用2检验，组内和组间正态分布计量资料比较分别采用配对t检验和独立样本t检验。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.12组临床疗效比较 治疗3个月后，观察组总有效率明显高于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 2组哮喘慢性持续期风痰内蕴肺脾气虚证患者治疗3个月后临床疗效比较 例(%)

2.22组哮喘控制情况比较 治疗前2组患者ACT评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后2组ACT评分均显著增高(P均<0.05)，且观察组显著高于同期对照组(P<0.05)。见表2。

表2 2组哮喘慢性持续期风痰内蕴肺脾气虚证患者治疗前后ACT评分比较分)

2.32组肺功能参数比较 治疗前2组患者FVC、FEV1、PEF、FEV1/FVC比较差异均无统计学意义(P均>0.05)；治疗后2组FVC、FEV1、PEF、FEV1/ FVC均显著增高(P均<0.05)，且观察组均显著高于对照组(P均<0.05)。见表3。

表3 2组哮喘慢性持续期风痰内蕴肺脾气虚证患者治疗前后肺功能指标比较

组别例数PEF/(L/s)治疗前治疗3个月后tPFEV1/FVC/%治疗前治疗3个月后tP观察组485.26±0.897.38±0.529.267<0.0560.31±5.3776.72±4.2510.203<0.05对照组485.13±0.856.67±0.576.051<0.0559.89±5.9268.39±4.177.523<0.05t0.9126.3080.7026.891P>0.05<0.05>0.05<0.05

3 讨 论

支气管哮喘是一种以气道慢性炎症、气道高反应性为特征的异质性疾病，具有反复发作、迁延难愈的特点。大多数患者经规范化治疗可控制病情，但不能根治，尤其在进入哮喘慢性持续期时，气道慢性炎症依然存在，并会在感冒、劳累等外界诱因下，使哮喘反复发作，从而加重气道不可逆损伤。因此，在哮喘慢性持续期时，临床应将防止症状加重、预防病情复发作为治疗重点[7]。目前，临床治疗哮喘慢性持续期仍以抗炎、降低气道高反应性为主，但仍有部分患者达不到理想控制效果，且因药物毒副反应，患者治疗依从性较差[8]。因此，临床需探索新的治疗方案，以更为合理的控制哮喘病情，阻断疾病进展恶化。

中医认为，哮喘发作是内外因相互作用所致，患者禀赋不足，使肺常不足脾常虚，其中肺主气司呼吸，且参与水液代谢，若肺虚失职，则气逆而上发为喘促，且痰浊内生，痰气相搏，阻塞气道；脾主运化，脾气虚损则运化失健，影响水液吸收、转输和布散，并因脾失健运，胃失和降，中焦壅滞，则易化热生痰，脾为生痰之源，肺为贮痰之器，肺失肃降，上逆发为哮喘[9-10]。当哮喘发病后形成“夙根”，平素潜而内伏不发病，每遇风邪而即发，风邪引动伏痰，呈风痰内蕴之证[11-12]。由此可见，哮喘慢性持续期阶段，呈脾肺虚损之象，且受风邪影响，仍有痰饮伏藏于肺之征，该症呈本虚标实、虚实并存之证，临床需标本兼治，攻补兼施，予以补肺健脾以扶正，消风化痰、理肺散邪以祛邪[13-14]。本研究采用玉屏风散合六安煎辅助治疗，玉屏风散出自《丹溪心法》，主治卫虚腠理不密所致的体虚易感风邪者，方中黄芪性甘温，补脾肺之气，以益气固表；白术健脾益气，助黄芪以加强益气固表之功；防风解表散风御邪，与黄芪、白术配伍，以益气祛邪；大枣补脾和胃，益气生津，调营卫。六安煎出自《景岳全书》，主治风寒咳嗽及非风初感、痰滞气逆者，方中半夏燥湿化痰、消痞散结、降逆止呕，主治寒痰、湿痰，并可和胃降逆，调理脾胃，恢复脾胃气机升降，使脾生痰乏源；陈皮理气健脾，燥湿化痰；茯苓既能利水渗湿，又具健脾化痰作用，半夏、陈皮、茯苓三药合用均可健脾燥湿，使痰无所生，以洁贮痰之器；杏仁止咳平喘，白芥子温肺化痰，理气散结通络，两药配伍可宣畅肺气；生姜解表散寒、温中止呕、温肺止咳；甘草不但可调和诸药，还可补脾益气。两剂组方配伍攻补兼施，固表而不致留邪，且祛邪而不伤正，共奏健脾补气、培本固元、温肺化痰、消风祛湿、祛除伏邪之效。现代药理研究证实，半夏有效成分可抑制咳嗽中枢，以发挥止咳作用，并可减少组胺致痉后肺溢流量，促进器官内腺体分泌，以稀释痰液，达到祛痰作用[15]；杏仁具有平喘止咳，舒缓气道平滑肌，改善哮喘气道痉挛[16]；陈皮挥发油或水提物能松弛气管平滑肌，阻滞氯化乙酰胆碱所致的气管平滑肌收缩，并可拮抗嗜酸性粒细胞，抑制气道炎症细胞浸润[17]；黄芪中的黄芪皂苷、黄芪黄酮等成分可提高T淋巴细胞应答能力，上提细胞因子IL-2及受体表达，且可拮抗免疫球蛋白分泌减少，并具有可抑制炎性介质和细胞因子释放，对哮喘气道炎症和气道重塑有改善作用[18]；防风的主要化学成分可调整消化系统功能，并可抑制炎症及变态反应，提高NK细胞杀伤活血，发挥免疫调节作用[19]；白芥子能裂解痰液蛋白，促进痰液稀释，并可减少炎性物质渗出[20]。

ACT量表是一种评估哮喘控制状况的测试问卷，根据患者近4周哮喘临床症状评估哮喘控制情况的成熟量表，若分值≤19分，表明哮喘并没有得到最妥善的控制，若分值≥20分，表明哮喘在控制之中[21]。肺功能是目前针对哮喘临床诊断、鉴别诊断、随访、评估预后的重要检测方法，可反映气流受限程度，量化评估呼吸功能，评估哮喘发生、发展及转归，其中PEF可反映呼气峰值流量，FVC反映哮喘是否影响肺活量，FEV1既可用于评估肺呼出气流容积，又可评估第一秒肺呼出流量，FEV1/FVC可评估阻塞性通气功能障碍程度[22]。

本研究结果显示，观察组总有效率及治疗后的ACT评分、FVC、FEV1、PEF、FEV1/FVC高于对照组。提示相较于常规西医治疗，加用玉屏风散合六安煎治疗哮喘慢性持续期风痰内蕴、肺脾气虚证的疗效确切，更有利于控制病情，改善肺功能，说明在西医治疗基础上联合中医辨证治疗效果更好。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。