杨丽惠 胡凯文 周天 李志明 田桢

摘要 术后胃瘫综合征（PGS）是胃癌术后常见并发症之一，严重影响肿瘤患者的治疗预后和生命质量。现代医学以保守治疗为主，临床缺乏特异性治疗手段，疗效有限且多数治疗存在不良反应。基于此，寻找一种安全有效的治疗手段是临床亟待解决的问题。近年来，中医药以其独特的辨证论治、整体观念理论体系在防治PGS方面具有一定疗效，且临床多项试验表明中医药治疗PGS安全有效，其中针灸作为中医药瑰宝，在治疗PGS中疗效显著。本文基于针灸通过调节脑肠肽水平治疗PGS，探讨治疗的可能机制，以期为临床提供治疗手段和理论依据。

关键词 针灸;脑肠肽;胃癌术后;术后胃瘫综合征;中医外治法

Abstract Postsurgical gastroparesis syndrome（PGS） is a potential postoperative complication in patients who have undergone gastric surgery.It has significant negative impacts on the prognosis and health-related quality of life.Conservative treatment is the most commonly used method.However，the lack of specific intervention leads to limited effectiveness and potential adverse effects.At present，finding a safe and effective treatment is urgent clinically.In recent years，Traditional Chinese Medicine（TCM） has a certain therapeutic effect on the prevention and treatment of PGS with its unique theoretical system of syndrome differentiation and holistic concept，and a number of clinical trials have shown that TCM is safe and effective in treating PGS.As a treasure of TCM，acupuncture and moxibustion have a significant effect in the treatment of gastrointestinal diseases.This article explores the possible mechanism of Acupuncture and Moxibustion regulating Brain-gut peptide levels to treat PGS，with expectations to provide means and theoretical basis for clinical treatment.

Keywords Acupuncture; Brain-gut peptide; Pose gastric cancer surgery; Postoperative gastroparesis syndrome; External Treatment of Traditional Chinese Medicine

中图分类号：R246文献标识码：A doi：10.3969/j.issn.1673-7202.2022.01.025

胃癌在最新全球癌症数据报告中发病率排名第5，死亡率排名第3，全球癌症的发病率和死亡率也在逐年上升，严重威胁人类健康[1]。手术切除是胃癌的主要治疗手段，也是目前可能治愈的唯一手段[2]，手术治疗出现的并发症是临床上需要关注的另一个问题。

术后胃瘫综合征（Postoperative Gastroparesis Syndrome，PGS）是胃癌术后常见并发症之一，是一种术后非机械梗阻因素引起的以胃排空障碍为主要特征的功能性疾病，临床表现为恶心、呕吐、早饱、餐后腹胀、上腹疼痛或食欲下降等[3-4]。胃癌术后一旦发生PGS，会增加患者痛苦，影响术后康复，降低生命质量，严重者会导致其他并发症甚至死亡。现阶段PGS病因及发病机制尚未完全阐明，缺乏统一的临床诊疗指南，使得临床工作者缺少可靠的诊断依据和有效的治疗手段。针对此类疾病，目前暂无系统的防治体系，现代医学以对症治疗为主，包括胃肠减压、营养支持、促胃动力药、胃电起搏、再次手术等方法[3]，虽治疗方法较多，但临床疗效不理想，且部分治疗存在不良反应，因此重视胃癌术后并发症及安全有效地预防其发生，在临床治疗中至关重要。

近年来，临床研究表明，中医药在防治PGS类疾病中疗效显著且安全经济。中医药以辨证论治、标本兼治、内外合治等理论为基础，在治疗中发挥一定优势，通过多种手段、途径达到治疗目的，其疗效确切，安全且不良反应少。其中针灸作为外治法之一，直接作用于局部穴位，通过经络系统发挥疗效，其机制可能与刺激穴位促进胃肠蠕动、胃电活动相关;临床试验及相关文献研究表明，针刺在治疗PGS方面优于常规治疗[5-9]，且部分研究发现，针刺治疗PGS有效可能与针刺影响脑肠轴活动来调节脑肠肽水平有关[6，8-9]。本研究探讨针灸是否通过调节脑肠肽水平治疗PGS，以阐明针灸在治疗PGS中的可能机制，为临床治疗PGS提供可靠的方法和理论基础。

1 针灸治疗PGS临床疗效

针灸属于中医外治法之一，包括针刺、电针、温针灸、艾灸、耳针等多项治疗手段，临床适应证广泛，大量臨床试验表明，针灸在治疗PGS方面具有一定优势，临床疗效优于常规治疗[5-9]。向国初[10]将76例PGS患者分为针灸组和常规观察组，结果针灸组临床有效率（91.6%）高于常规观察组（72.5%），胃肠动力恢复时间少于常规观察组，差异有统计学意义（P<0.05）;研究者王佩和陈亮[11]将60例术后胃肠功能紊乱患者分为电针组和常规观察组，结论表明电针组总体疗效（86.7%）优于对照组（73.3%），差异有统计学意义（P<0.05）;段涛等[12]将60例食管癌贲门癌PGS患者随机分为艾灸组和常规观察组，结果显示艾灸组总有效率（100%）优于常规观察组（83.00%），差异有统计学意义（P<0.05）;王淑敏[13]将76例腹部手术后胃肠功能紊乱患者随机分为常规观察组和温针灸组，结果温针灸组术后肠鸣音恢复时间、首次排气/排便时间均显著短于常规观察组，温针灸组总有效率（94.74%）高于常规观察组（78.95%），各评判指标差异均有统计学意义（均P<0.05）。

以上临床研究应用不同针灸疗法治疗PGS类疾病，在術后肠鸣音恢复时间、排气排便时间、有效率方面，针灸治疗均明显优于常规治疗，差异有统计学意义，结论表明针灸在治疗术后胃瘫方面疗效显著，优于常规治疗。

2 针灸治疗PGS理论依据

针灸在治疗疾病时可全身调理与局部调理相结合，通过刺激经络腧穴调整机体、脏腑各系统功能，达到整体调节;针对胃肠功能性疾病，针灸通过刺激腧穴影响胃肌电活动，促进胃肠蠕动，调节肠道菌群，调节胃的运动及分泌功能[5，14]。

2.1 中医理论基础 消化道肿瘤PGS应归属于中医学“呕吐”“痞满”“胃反”等范畴，肿瘤的发病基础以本虚为主，消化道肿瘤手术多发生于腹部，耗伤气血;手术导致腹部脏腑脉络受损、气滞血瘀，中焦气机阻滞，脾胃不和;另肿瘤患者多郁，加之手术造成的恐惧感及术后疼痛不适，加重肝气郁滞，引起肝失疏泄，进一步影响中焦脾胃运化、气机升降，总体病机可概括为脾失运化、胃失和降、肝失疏泄，中焦气机不畅，气血紊乱，出现上腹部胀满、恶心、呕吐、纳呆等症状[15-16];在治疗PGS时，针灸治疗可以疏通经脉气血，调理脾胃、疏肝解郁，调节脾主运化、胃主受纳、肝主疏泄的功能，恢复中焦气机，气机升降有序，脾胃调和，气血运行通畅，诸症消失。针灸治疗临床适应证广泛，疗效确切，临床观察已表明针灸在治疗PGS方面具有优势，针灸治疗疾病可达到全身调理与局部调理相结合的目的，胃癌术后出现的胃肠功能障碍是以局部症状为主的全身性疾病，应用针灸治疗、标本兼治。针灸通过经络调节人体的各系统功能活动，进行整体调节而发挥疗效，在PGS治疗方面不仅治疗局部症状（并发症），对全身疾病（肿瘤）也能起到调理作用[17-18]。针灸治疗可促进患者术后胃肠功能早期恢复，也可减少术后其他并发症，如术后疼痛、焦虑失眠等，对机体起到良性调节，一举多效，从多方面提高患者生命质量，延长生存期。

2.2 现代医学理论基础 现代医学研究表明，针灸具有整体性，在治疗疾病时对机体具有多靶点的整体调节作用;针灸也具有双向调整作用，根据机体所处功能状态，予以良性调整;针灸具有功能性，不是针对病因治疗，而是给予机体一定的刺激，进而激发或促进机体自身抗病作用[19]。在治疗消化系统疾病时，针灸可以通过以下方面促进胃肠蠕动、改善和调节患者胃肠功能：如针灸可以改善胃肠道免疫功能[20];针灸通过降低交感神经兴奋性，激活肠神经系统，影响脑肠肽等分泌，以增强胃肠蠕动[21-22];针灸可通过调节肠道菌群改善胃肠功能[19-20]。同时，研究表明针刺足三里穴可影响胃肌电活动、促进胃肠蠕动、双向调节胃的运动及分泌功能[5，14];针刺内关穴可多种途径调节胃肠蠕动，如刺激迷走神经、调整胃电活动、促进胃酸及胃肠激素分泌[23-24]。

3 针灸治疗PGS优势

目前PGS治疗以西医常规治疗为主，如胃肠减压、营养支持、促胃肠动力药、胃电起搏和手术治疗等[3-4]。其中胃肠减压、对症治疗只能暂时缓解患者目前的症状;多数促胃肠动力药物存在明显不良反应;胃电起搏、手术治疗具有创伤和风险性，患者难以接受;且西医在治疗方面疗效欠佳，缺乏特异性治疗，且存在一定不良反应。

针灸在防治PGS方面具有一定优势，其简便廉价有效，通过多种途径较快地缓解PGS引起的症状，减轻患者身心痛苦和经济压力，提高患者生命质量。《针灸大成》言“针灸药者，医家之缺一不可”，在疾病治疗中针灸与中药具有相同重要的地位，作为外治法的针灸在治疗PGS方面具有独特作用，如考虑到消化道肿瘤术后患者早期治疗禁食水、术后难以进食或患者本身拒药等情况，经口给药难以实施，而针灸对局部腧穴的刺激通过经络系统传达于内以调理脏腑功能，促使胃瘫患者早日经口进食，恢复正常生活，与内治法相比具有“殊途同归，异曲同工”之妙。针灸既可避免口服给药或减少口服中药带来的不适感，避免中药对胃肠刺激，减轻胃肠负担以避免术后发生吻合口漏和感染、肠梗阻等风险。另外针灸还能有效预防或减轻术后其他并发症发生，如术后疼痛、精神抑郁等。

4 针灸治疗PGS与脑肠肽关系

4.1 PGS与脑肠肽之间关系 脑肠肽（Brain-gut Peptide，BGP）是脑肠轴分泌的神经递质，具有激素和神经递质的双重作用，分布于脑和胃肠，起连接胃肠神经系统、中枢神经系统的作用，直接参与调节胃肠运动，影响胃肠动力，并协同中枢神经系统共同调节胃肠道消化和运动[25-26]。脑肠肽根据其作用不同可分为促进胃肠动力型和抑制胃肠动力型2类[27]，促进胃肠动力型相关脑肠肽，如胃泌素（Gastrin，GAS）、胃动素（Motilin，MTL）、胃促生长素（Ghrelin）等，可以使胃肠激素合成和利用增加，促进消化液分泌，增强胃收缩，加速胃排空速度;抑制胃肠动力型相关脑肠肽，如神经肽（Neuropeptide，NP）、生长抑素（Somatostatin，SS）、血管活性肠肽（Vasoactive Intestinal Peptide，VIP）等，可减弱胃肠运动，延缓胃排空[27-28]。PGS机制尚未明确，病因复杂，目前普遍认为术后整个消化道解剖及内环境的改变、神经损伤、胃肠激素（脑肠肽）分泌紊乱导致的胃肠功能障碍为主要原因[29]。胃肠道是由脑肠轴所包含的神经-内分泌网络系统共同支配和调节，胃肠道手术影响胃肠神经（交感和副交感神经）兴奋或抑制活动，体内的变化及患者自身的感觉可能影响中枢神经系统，总而言之，影响脑肠轴活动，导致脑肠肽分泌水平异常。如胃癌根治术可能切除了胃窦部，影响促胃肠动力型脑肠肽GAS、MTL分泌（其由胃窦部G细胞分泌）[30];胃癌手术将迷走神经干切断时，引起小肠促胃肠动力激素分泌减少和异位起搏点抑制缺失[31];另外，手术引起的应激反应和术后出现的不良情绪也会影响相关胃肠激素（脑肠肽）分泌水平的改变;手术过程中的麻醉剂使用会抑制胃肠蠕动，从而影响脑肠肽分泌[30]，这些都会影响相关脑肠肽分泌合成紊乱、功能失调，导致促胃肠动力型脑肠肽水平减少，抑制胃肠动力型脑肠肽水平增加，引起胃肠动力、胃肠功能的改变，从而出现术后胃肠功能障碍等一系列症状[25-26，28]。

陈军等[8]研究表明，2组患者治疗后血清GAS和MTL水平均較同组治疗前显著上升（P<0.01），提示血清GAS和MTL水平可能是影响PGS患者胃肠动力的重要原因之一;纪世敏等[32]研究发现，术后血清中MTL水平是影响胃肠蠕动主要因素之一，也是评估胃瘫综合征恢复程度的主要因素。

4.2 针灸调节脑肠肽治疗PGS 针灸调节胃肠功能与肠神经系统有关，肠神经系统的运动是胃肠道的肠神经局部调控和中枢神经系统的共同作用，形成神经内分泌网络，联系着肠道与中枢神经系统，即脑肠轴，是针刺调节胃肠功能的基础之一[19]。研究表明，针灸可使促胃肠动力型脑肠肽水平增加，降低抑制胃肠道动力型脑肠肽水平，可能是通过调节脑肠轴功能来调节异常脑肠肽的水平[6-7，33]，从而影响消化功能;针灸也可通过下丘脑作用于中枢神经系统，通过脑肠互动，从而影响脑肠肽轴功能，调节异常脑肠肽水平。另外，针灸本身可以直接调节胃肌电活动、肠道菌群等多途径改善胃肠功能。

根据现有临床试验表明，通过针灸刺激，将信号传入激活的脑干或延髓孤束核等中枢内肽能神经释放MLT、GAS等脑肠肽，从而促进胃肠蠕动[34];或针刺刺激迷走神经兴奋，释放调节相关脑肠肽水平[8];针灸在治疗PGS时通过动态调节脑肠肽水平，使之达到平衡，促进胃肠功能尽早恢复。陈军等[8]临床研究表明针灸可提高患者MLT、GAS分泌水平，进而促进胃肠蠕动，可能与针灸刺激兴奋迷走神经，从而刺激脑肠肽释放有关;侯泽辉等[6]研究表明中药联合针刺治疗消化道肿瘤PGS疗效较好，其机制可能与增加促进型胃肠道激素水平，降低胃肠道抑制型激素水平，动态调节脑肠肽水平相关;邱玉萍等[35]研究表明针刺联合小承气汤治疗PGS疗效高，可尽早恢复胃肠功能，其机制与改善胃肠动力学指标（脑肠肽）有关。以上研究均表明针灸在治疗PGS时，可能机制与调节脑肠肽水平有关，针灸可起到双向调整脑肠肽水平，达到平衡状态，使机体各个功能运行正常的作用。

5 小结与展望

针灸通过调节脑肠肽水平治疗PGS具有一定优势，其在治疗时具有疗效确切、操作简便、安全、不良反应少等优点，可通过多种途径较快地促进胃肠功能、缓解症状、减轻病痛，减缓患者及家属心理压力，提高生命质量;针灸治疗PGS时刺激体表穴位通过经络系统传达至五脏六腑从而调节内在脏腑功能，机制方面可能是针刺影响到“脑肠轴-脑肠肽”通路从而发挥其治疗效果，针灸通过脑肠互动影响脑肠轴功能，可提高促进胃肠动力型脑肠肽水平，降低抑制胃肠动力型脑肠肽水平，双向调节，从而改善患者症状，提高生命质量，促进PGS患者早日康复。

目前虽有大量临床研究证明针灸通过调节“脑肠肽”影响胃肠功能，但具体机制仍须进一步研究，有利于更好地指导临床工作;另外一方面，虽临床试验已表明针灸在治疗PGS方面疗效确切，但由于在治疗PGS方面，缺乏统一的诊断标准与疗效评价标准，难以对现有的治疗技术手段进行评价、对比，国内研究多以患者自我症状、胃液引流量作为观察指标，缺乏一些客观的实验室指标，如将脑肠肽与PGS关系研究清楚，则可将相关脑肠肽如GAS、MTL、SS、VIP等纳入客观指标，从而评价疗效，为指导临床工作提出可靠、客观的实验室指标和参考依据。

综上所述，针灸防治恶性肿瘤术后并发症具有简便有效费用低、患者易于接受、不良反应少的优点，在防治恶性肿瘤及其并发症方面，应注重中西医结合，内外治同用，发挥各自优势，积极探寻可能相关机制，为防治恶性肿瘤贡献中医力量。

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（2020-06-09收稿 本文编辑：王明）