李 嘉，朱怡欣

鼻咽癌是我国高发性恶性肿瘤，发病率约为3.26/10万，而放疗是临床治疗鼻咽癌的根治性方法[1-2]，有报告显示，经放疗干预鼻咽癌病人5年生存率超过了75%，且病死率明显降低[3-4]。但其他研究报告显示，经放疗后鼻咽癌病人多伴有不同程度的不良反应，如营养不良、放射性皮炎等，对病人躯体、心理危害较大，导致其生活质量显著降低[5-6]。我国住院肿瘤病人中营养不良发生率高达80%，其中鼻咽癌病人占比较大，而经营养学诊断治疗病人小于30%，有研究显示，鼻咽癌放疗病人营养不良发生的独立危险因素有放疗周期、放射性口腔黏膜炎、张口受限等，病人正常进食受到影响，机体营养需求难以得到保证[7-8]。研究基于文献查阅法、专家函询法确定鼻咽癌放疗病人营养支持护理措施，据此制订方案，并探究其应用效果。现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选择本院2019年6月—2021年6月收治的鼻咽癌放疗病人80例为研究对象。纳入标准：临床病理学检查等确诊为原发性鼻咽癌；预计生存期超过1年；确定行放疗；无其他恶性肿瘤；无脏器功能异常；意识清晰，了解研究项目。排除标准：既往有放疗史；病理学诊断为非原发性鼻咽癌；放疗前营养状况较差；伴有胃肠道疾病等严重影响病人生活质量的疾病；因死亡或其他原因退出。根据基础资料有匹配性原则分组，对照组中男23例，女17例；年龄(60.49±4.18)岁；临床分期：Ⅰ～Ⅱ期18例，Ⅲ～Ⅳ期22例；放疗周期(6.39±2.08)周；干预血清白蛋白(Alb)(31.28±3.29)g/L；干预前前白蛋白(PA)(198.39±11.28)mg/L,血红蛋白(Hb)(98.39±8.28)g/L,淋巴细胞计数(TLC)(1.98±0.82)109/L,转铁蛋白(TRF)(1.92±0.51)g/L。观察组中男22例，女18例；年龄(61.02±4.02)岁；临床分期：Ⅰ～Ⅱ期17例，Ⅲ～Ⅳ期23例；放疗周期(6.41±2.04)周；干预前Alb(31.40±3.22)g/L，PA(199.02±11.18)mg/L，干预前血红蛋白(Hb)(99.02±8.21)g/L；干预前淋巴细胞计数(TLC)(1.96±0.80)109/L；干预前转铁蛋白(TRF)(1.94±0.52)g/L。两组性别、年龄、临床分期、放疗周期、干预前PA、Hb、TLC、TRF比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 对照组 采取常规护理。①常规健康宣教。发放“鼻咽癌放疗病人健康手册”，并结合手册开展健康宣教，宣教内容包括鼻咽癌知识、放疗作用与毒副反应、营养不良与营养管理、护理支持等，教育时长40 min；②含漱康复新液。放疗期护理人员指导病人含漱康复新液，每次含漱3～5 min，每天含漱3次[9]；③营养状况评价。定期测定病人营养学指标，包括ALb、PA、Hb如出现异常及时采取相应干预措施。

1.2.2 观察组 在对照组基础上应用营养支持护理方案，具体如下。

1.2.2.1 制订鼻咽癌放疗期营养支持护理方案。①文献检索证据：研究以中文关键词：“鼻咽癌/鼻咽癌放疗”“营养不良/营养”“影响因素/护理方案/管理策略”，英文关键词："Nasopharyngeal Carcinoma/Nasopharyngeal Carcinoma Radiotherapy""Malnutrition/Nutrition Support Nursing/Nutrition Management"，经中国知网、万方数据库、维普数据库、PubMed等检索相关文献，检索样式为“鼻咽癌放疗”“营养不良”“影响因素”或“鼻咽癌放疗/营养/护理方案”；检索得到相关文献共22篇，通过对文献内容的阅读，筛选无关、重复、低质量文献共6篇，最终纳入文献共16篇，提取文献中所涉护理证据，涉及营养不良危险因素、营养不良风险评估、喂养方式选择、口腔黏膜反应预防护理、张口困难改善护理、营养食谱疗法6方面，得到一级指标6个，二级指标24个。②设计函询问卷：研究设计的函询问卷分为3个模块：第1模块为调查说明，其内容包括调查目的、调查方法、注意事项等；第2模块指标评价，就指标重要性情况向专家提问，基础格式为“您如何看待指标XX的重要性”，对应选项有“一点儿不重要(1分)、不重要(2分)、有点重要(3分)、重要(4分)、非常重要(5分)”；第3模块为专家信息调查，包括年龄、工作年限、学历水平、职级、职务、研究熟悉程度、判断依据；将上述问卷作为第1轮函询问卷。③开展专家函询：遴选函询专家。研究选择鼻咽癌放疗、营养管理领域的高年资护士、医师为函询专家，共10人。遴选标准：工作内容涉及鼻咽癌放疗护理、营养管理；工作年限超过10年；本科及以上文化水平；有专家函询经验；对本研究有一定兴趣，自愿加入函询组；完整参与了2轮专家函询。专家函询时间为2019年1月—2019年3月；2019年1月1日开展第一轮函询，护理人员采用电子邮件方式进行函询，提前收集函询专家常用邮箱，并通过QQ邮箱建立群发组，将第1轮专家函询问卷以附件形式群发至各专家，并在邮件正文说明邮件回复时间，即1月31日前；2月1日起，对函询专家回复邮件内容进行整理，包括统计函询指标评分、函询意见、专家基础信息，结合专家意见对函询指标实施增加、剔除、修订操作，删除第1轮专家函询问卷中专家基础信息部分，得到第2轮专家函询问卷；3月1日向函询专家发送第2轮函询问卷，并于3月31日回收问卷，结合专家意见再次修订指标，形成营养支持护理方案；指标剔除标准：重要性评分小于3.5分，变异系数大于0.25。

1.2.2.2 营养支持护理方案在鼻咽癌放疗中的应用 研究根据营养支持护理方案开展护理工作，采用方案中提出的营养风险评估工具对病人营养状况实施评价，预测营养不良风险，针对营养不良中高危病人及时采取相应干预措施；同时，根据病人实际状况选择合适的喂养方式，并在放疗期采用绿茶乌梅冰刺激、清热利咽汤预防口腔黏膜反应，采用口腔瑜伽操、热敷疗法缓解张口困难，指导家属按营养食谱为病人烹制食物，并督促其进食。

1.3 评价指标 ①营养状况。护理干预4周后，护理人员测定病人营养学指标，并统计出现营养不良的病人例数；营养学指标包括Alb，PA，Hb，TLC，TRF，其中Hb正常范围为120～160 g/L，ALB正常范围为35～55 g/L，PA正常范围为280～360 mg/L，TLC正常范围为>2.5×109/L，TRF正常范围为2.20～4.0 g/L[10-11]；研究采用病人提供的主观整体营养状况评量表(PG-SGA)，量表包括体重、膳食摄入、症状表现、活动与功能、疾病与营养需求关系、代谢需要量、体格检查7项，并根据量表总分分级，包括A级(营养良好)、B级(可疑或中度营养不良)、C级(严重营养不良)，统计B级、C级病人例数，计算营养不良发生率[12-13]。②生活质量。干预4周后采用QLQ-C30量表评价病人生活质量，该量表适用于评价癌症病人生活质量，量表有5个功能领域，分别为躯体、角色、情绪、认知、社会，3个症状领域，分别为疲劳、疼痛、恶心呕吐，6个单一条目，1个总体健康，总计30个条目，第1条目～第28条目均采取Likert 4级评分法，分值范围1～4分，第29～30条目采取7级计分法，分值范围1～7分，计算各领域粗总分，即条目得分和除以条目数，并将粗总分转化为0～100标准分，除症状领域外其他领域分数越高，则生活质量越好；量表Cronbach′s α系数为0.758～0.834，信效度表现良好[14-15]。

1.4 统计学方法 采用SPSS 19.0统计学软件，定性资料比较采用χ2检验，定量资料比较采用t检验。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 函询专家情况 ①函询专家一般信息。共10人，年龄(45.34±5.29)岁；工作年限(17.23±3.18)年；文化水平：本科6人，研究生及以上4人；职称级别：中级职称6人，副高级或高级职称4人；职务：科室护士长3人，放疗科医师3人，肿瘤科或耳鼻喉科医师2人，营养师2人。②函询专家权威度。专家权威度(Cr)=[专家熟悉度(Cs)+判断依据系数(Ca)]/2，将专家函询所得Cs、Ca代入计算公式，Cs为0.846，Ca为0.902，得到Cr= 0.874。③函询专家积极性。借助问卷调查回收率评价函询专家积极性，第1轮、第2轮专家函询发放问卷分别为11份、10份，回收有效问卷分别为10份、10份，回收有效率为90.91%、100%；第1轮函询提出意见专家有10人，第2轮函询提出意见专家有8人，计算得到第1轮、第2轮意见提出率分别为100%、80%。

2.2 函询意见协调程度 第1轮、第2轮专家函询意见肯德尔和谐系数见表1。

表1 第1、2轮专家函询意见肯德尔和谐系数

2.3 专家函询结果 研究结合2轮专家函询所得指标制订营养支持护理方案，包括一级护理指标6个，二级护理指标17个，指标重要性评分、变异系数(CV)、权重见表2。

表2 营养支持护理方案中指标重要性评分、变异系数、权重

2.4 营养支持护理方案应用效果

2.4.1 两组营养状况比较 观察组病人Hb，PA，ALB，TLC，TRF 5个营养学指标水平均高于对照组，观察组营养不良发生率为2.50%，低于对照组的20.00%(P<0.05)，见表3、表4。

表3 两组病人营养状况比较

2.4.2 两组病人生活质量比较 观察组病人生活质量QLQ-C30量表功能领域、总体健康、单一条目3领域评分均高于对照组，症状领域评分低于对照组(P<0.05)，见表5。

表5 两组病人生活质量比较 单位：分

3 讨论

梁岚青等[16-17]研究显示，鼻咽癌放疗病人营养状况与生活质量存在相关性，而放疗毒副反应、疼痛不适、放疗周期等均属于病人营养不良的危险因素。当前临床针对鼻咽癌放疗病人强调加强营养支持，但对放疗毒副反应预防护理缺乏关注，尚未构建起完善的营养支持护理方案。

本研究通过文献检索、专家函询确定鼻咽癌放疗病人营养支持护理证据，设计营养支持护理方案并加以应用，结果显示，观察组病人Hb，PA，ALB，TLC，TRF 5个营养学指标水平均高于对照组，观察组营养不良发生率为2.50%，低于对照组的20.00%(P<0.05)；观察组病人生活质量QLQ-C30量表功能领域、总体健康、单一条目3领域评分均高于对照组，症状领域评分低于对照组(P<0.05)。研究遵循高标准遴选函询专家，所选专家工作年限均超过10年，且有函询经历，权威度系数为0.874，第1轮、第2轮专家积极性系数分别为0.909和1.000，第1轮、第2轮意见提出率分别为100%和80%，提示函询专家权威度高，所提出意见具有一定的权威性，能反映行业主流意见；同时，专家能积极主动地参与函询过程，并给出自身意见，能促使指标、方案尽可能完善，保证了营养支持方案的实际效果。研究所设计的营养支持护理方案涉及营养风险因素、营养风险评估、喂养方式选择、口腔黏膜反应预防、张口困难改善、营养食谱疗法6个方面，实现了对鼻咽癌放疗病人营养不良危险因素的针对性干预，能从不同层面开展护理工作，以改善病人营养状况。通过对营养不良危险因素的分析，能明确临床护理干预方向，能增强护理干预有效性，而采用NRS2002、PG-SGA量表及回归分析法预测模型不仅能及时了解病人营养状况，还能实现对营养不良风险的预测、分级护理干预，为临床制订预防护理计划提供依据，有助于降低营养不良发生率，改善病人生活质量。绿茶、乌梅有广谱抗菌效用，且对口腔细菌繁殖生长有抑制作用，还可刺激味觉反射，而冰刺激能促进口腔黏膜血管收缩，综合作用下能缓解口腔黏膜反应，改善病人食欲，进而改善其营养状况[18-19]；清热利咽汤有清热利咽效用，有助于缓解咽喉肿痛、口腔黏膜溃烂，进而缓解进食困难，调节营养状况[20]。口腔瑜伽操能实现对颞颌关节及局部肌肉组织的有效锻炼，缓解关节、肌肉僵硬症状，促进张口功能恢复，而局部热敷干预能促进血液循环、缓解张口困难，降低疼痛程度，有助于病人实现经口进食，降低营养不良发生率，提高生活质量[21]。研究结合鼻咽癌放疗病人情况设计了营养食谱，食谱包含食物有滋阴生津、利咽润燥效用，可缓解放疗不良反应，改善病人食欲，进而调节营养状况。

综上所述，营养支持护理方案在鼻咽癌放疗病人中的应用，能改善营养状况，降低营养不良发生率，提升病人生活质量。