陈智鸿 王莉 谢起雯 林琳 林雪萍 邱珊芳 张冬 滕杰，3

近年来，慢性肾脏病（chronic kidney disease， CKD）患病率逐年上升，全球一般人群患病率达到13.4%[1]，我国18岁以上成年人CKD患病率为10.8%[2]。2017年上海市肾脏病专家制定了《CKD筛查诊断及防治指南》[3]，极大地推动了我国对CKD的认识，提高了医务人员对CKD的管理水平。2005年以来，在中华医学会肾脏病学分会的扶植下，福建省肾脏病专业得以迅速发展[4]。在行业大规模发展的背景下，医疗安全始终需要严格把控，不容忽视，医疗质量则是医疗安全的核心[5]。到目前为止，福建省多个地区肾脏病专业质量控制工作已经开始起步，逐渐走向正规化发展的道路。自2020年起，福建省厦门市肾脏病专业质控中心由复旦大学附属中山医院（厦门）承担。为了解厦门市肾脏病专业现状，本中心收集、整理、分析并总结了2020—2021年质控相关的、重要的结构性数据，以体现近2年肾脏病专业工作所取得的进步与不足。

1 资料与方法

1.1 数据收集范围

纳入2020年1月1日—2021年12月31日在厦门市卫生健康委员会注册的、设有肾脏病专科的所有医院。

1.2 数据收集方式

各医院通过国家卫生健康委员会医疗质量控制数据收集系统（national clinical improvement system，NCIS）填报相关数据，于2022年6月31日前完成数据填报工作。数据填报人员为肾脏病专科医师。

1.3 数据内容

（1）所属医院概况，包括医院所有制形式、医院机构级别、医疗机构等次。（2） 科室人员构架，包括医师总人数、医师学历、医师职称、护士总人数、血液透析或腹膜透析专职护士人数。（3）透析设备（包括血液透析机、CRRT、APD）、透析人数及护患比例。（4）门诊就诊量以及病房工作量概况。（5） 肾穿刺、透析通路手术例次以及肾穿刺病理类型。

1.4 统计学方法

数据经NCIS系统整合，发至厦门市卫生健康委员会肾脏病专业质控中心，通过Excel软件将数据进行导出、统计、分析。

2 结果

2.1 设有肾脏病专科的所属医院概况

截至2021年12月31日，厦门市共有14家医院参与填报质控数据，较2020年新增1所三级甲等公立医院。这14家医院中，公立医院10家（71.43%），民营医院4家（28.57%）；14家医院均为三级综合医院，其中7家（50%）为甲等医院，1家（7.14%）为乙等医院，其余6家（42.86%）暂未定等级。见表1。

表1 14家医院所有制形式和等级概况

2.2 肾脏病专科医护人员构架

2.2.1 专科医师人员构架 2020年年末，厦门市肾脏病专科医师共139名，分布情况为：按职称：主任医师29名（20.86%），副主任医师30名（21.58%），主治医师45名（32.37%），住院医师35名（25.18%）。按学历：博士25名（17.99%），硕士80名（57.55%），学士34名（24.46%）。见图1。至2021年年末，专科医师名数增至152名，分布情况为：按职称：主任医师34名（22.37%），副主任医师32名（21.05%），主治医师47名（30.92%），住院医师39名（25.66%）。按学历：博士31名（20.39%），硕士83名（54.61%），学士38名（25.00%）。见图2。

图1 专科医师人员构架

图2 专科医师职称分布

2.2.2 专科护士人员构架 2020年末，厦门市肾脏病专科护士共351名，其中血透专职护士218名（62.11%），腹透专职护士13名（3.70%）。 至2021年年末，专科护士共381名，血透专职护士243名（63.78%），腹透专职护士13名（3.4%）。

2.3 科室透析设备、透析患者例数与护患比

2.3.1 科室透析设备数量 截至2020年12月31日，厦门市共有525台血液透析机，连续性肾脏替代治疗CRRT机23台，APD机16台；截止至2021年12月31日，血透机增至563台，CRRT机数量仍为23台，APD机增至18台。见表2。

表2 2020—2021年科室透析设备数量

2.3.2 透析患者人数与护患比 2020年年末，厦门市维持性血液透析患者人数为1 942例，护患比为218∶1 942，约1∶8.9；腹透患者人数为425例，护患比为13∶425，约1∶32.7。2021年年末血透患者人数达2 239例，护患比为243∶2 239，约1∶9.2；腹透患者人数达586例，护患比为13∶586，约1 ∶ 45.1。见图3。

图3 2020—2021年透析患者与专职护士人数变化趋势

2.4.1 门诊就诊量概况 2020年1月1日—2020年12月31日，13家医院肾脏病专科门诊总人次数203 701人次，总例次数达394 067例次，其中专家门诊例次数达123 009例次，占门诊总例次的31.21%；门诊均次费用约645.5元，其中均次药费约225.5元。该年住院人次数为4 545人次，占门诊人次数的2.23%， 住院例次数为9 363例次；设有肾脏病专科床位数381张，平均每张住院病床收治24.567患者例次；平均住院天数10.40 d，住院均次费用11 827.4元，其中均次药费3 608.2元。

2.4.2 病房工作量概况 2021年1月1日—2021年12月31日，14家医院肾脏病专科门诊总人次数218 347人次，总例次数达417 647例次，其中专家门诊例次数达148 381例次，占门诊总例次的35.53%；门诊均次费用约791.01元，其中均次药费约274.33元。该年住院人次数8 667人次，占门诊人次数的4.0%。住院例次数10 648例次，设有肾脏病专科床位数401张，平均每张住院病床收治26.55患者例次；平均住院天数9.96 d，住院均次费用11 871.56元，其中均次药费3 283.59元。见图4、图5。

图4 2020—2021年门诊工作量

图5 2020—2021年住院患者情况

2.5 肾穿刺、透析通路手术例次以及肾穿刺病理类型

2.5.1 肾穿刺、透析通路手术例次 2020年厦门市肾脏病专科开展肾穿刺活检术、腹透置管术、血透长期导管置入术、动静脉内瘘成形术分别达919例、151例、412例和464例。2021年分别为1 195例、194例、516例和655例 。见图6。

图6 2020—2021年手术开展例次

2.5.2 肾穿刺病理类型 2020年和2021年肾穿刺病理显示，PGD依然是最常见的病理类型，分别占77.15%和74.81%。PGD中，IgAN分别占54.87%、53.36%；MN分别占20.17%、22.60%；MCD分别占10.30%、9.06%；FSGS分别占7.19%、7.04%。见图7。

图7 2020—2021年肾穿刺病理类型分布

3 讨论

2010年国家肾脏病质控中心成立，在全国各地透析中心的支持下，建立了首个国家透析登记系统——全国血液净化病例信息登记系统（CNRDS，www. cnrds.net），由此获得中国终末期肾脏病在透病例信息大数据，为后续一系列政府卫生决策的制定提供了扎实的数据支持。2021年“改善全球肾脏病预后组织（Kidney Disease: Improving Global Outcomes， KDIGO）”制定了CKD早期诊断与干预共识[6]。2022年5月，上海肾内科临床质量控制中心专家组对2017版CKD防治指南进行了修订和更新[7]。可见全国乃至全世界对慢性肾脏病的重视！因此，医疗质量控制成为卫生健康领域的重点工作项目是形势使然、发展所需。

在福建省医疗卫生事业不断探索改革的大背景下，厦门市医疗卫生水平显著提升，近5年来，厦门市共新建3家综合性三级医院。截至2021年12月31日，厦门市共有14家三级医院设有肾脏病专科，为厦门地区人民提供了便捷的就医平台。厦门市肾病专业质量控制中心通过NCIS系统收集2020—2021年各医院肾脏病专科相关结构性数据，评估了肾脏病学科发展规模、基本医疗支持与基本医疗安全保障情况，不难看出在这两年内，厦门市肾脏病专业发展迅速。从专科规模来讲，相比2020年，2021年肾脏病专科数量增加7.69%、专科医师人数增加9.35%、专科护士增加8.55%；血透机数量增长7.24%， APD机增长1.25%。从工作量和工作效率来讲，相比2020年，2021年门诊就诊人次增加7.19%，就诊例次增加5.98%；住院人次增加90.69%，住院例次增加13.72%；肾穿刺活检术开展例次增加30.03%，腹透置管术增加28.48%，血透长期导管置入术增加25.24%，动静脉内瘘成形术增加41.16%。从病房工作效率来讲，2020年患者的平均住院天数为10.40 d，2021年缩短至9.96 d。

结合厦门市卫生健康委员会发布的相关数据[8-9]进行对比，2020年末，厦门全市共有62家医院，设有肾脏专科医院的比例为20.97%（13/62）；共有执业医师14 955名，其中肾脏专科医师占比为0.93%（139/14 955）；全市共有18 238张住院床位，肾脏病专科床位数占比2.09%；2020年全市常住人口约516万，CKD患病人数约为55.73万，每万名CKD患者拥有肾脏专科医师仅2.49名；2020年全市医院门诊总诊疗人次数1 638.88万人次，肾脏专科就诊人次占1.24%（203 701/16 388 800）；全市医院总入院人次数566 516人次，肾脏专科患者入院人次占0.80%（4 545/566 516）。2021年末，厦门全市共有65家医院，设有肾脏专科医院的比例为21.54%（14/65）；共有执业医师15 712名，其中肾脏专科医师占比为0.97%（152/15 712）；全市共有19 153张住院床位，肾脏病专科床位数占比同2020年数据，仍为2.09%；2021年全市常住人口约528万，CKD患病人数约为57.02万，每万名CKD患者拥有肾脏专科医师2.67名，较2020年增加7.23%；2021年全市医院门诊总诊疗人次数1810.98万人次，肾脏专科就诊人次占1.21%（218 347/18 109 800），较2020年占比略有下降；全市医院总入院人次数629 909人次，肾脏专科患者入院人次占1.38%（8 667/629 909），占比较2020年有所增加。

当然，质控中心通过数据分析也发现了几个问题。（1）2020年年末厦门市血透室护∶患比约1∶8.9， 腹透护∶患比约1∶32.7；2021年年末血透室护/患比约1∶9.2；腹透护∶患比约1∶45.1。根据《血液净化标准操作规程》[10]和《腹膜透析标准操作规程》[11]要求，血透室护患比应为1∶5～6；腹透护/患比为1∶20～30，每增加50例腹透患者需增加腹透专职护士1名。透析专职护士人数明显不足、透析专职护士处于超负荷工作状态是医疗安全的重大隐患之一。随着人口老龄化加速以及透析人群平均年龄的增加，ESRD人群越来越多[12]，加快透析专职护士的培养迫在眉睫！（2）第二个问题在于CRRT机器数量上，2021年末CRRT机器数量对比2020年末无新增。2021年末，14个肾脏专科中心，CRRT机共有23台，平均每个中心1.64台，与学科整体的发展势头不相符。由于CRRT开展的人/例次暂未纳入我市肾脏病质控监督范畴，这部分数据是缺失的，质控中心将进一步收集CRRT相关数据，并对各中心进行走访、调查，尽快明确原因，及时推动CRRT的发展。（3）2021年肾脏专科门诊就诊人次占全市医院门诊人次比例较2020年下降，今后工作中，质控中心可以针对部分地区进行抽样调查，评估当地居民的“2周就诊率”，有助于更清楚地分析出肾脏专科就诊比例减少的原因是市民对肾脏疾病认识的欠缺导致的就诊不及时还是患者分散去了基层医院，这将为今后医疗质量改进提供精准的现实依据。值得一提的是，在肾穿刺明确的原发性肾小球肾炎中，IgAN、MN、MCD、FSGS是最常见的病理类型，这与西安地区的报道较为一致[13]。针对常见病种的质控工作的开展将有助于进一步规范诊疗标准，提升厦门地区肾病整体诊疗水平。

肾病专业质量控制是国家医疗数据统计的需求，也是肾病专业医疗安全的重要保障。肾脏疾病错综复杂，也涉及多领域、多学科的交叉，因此，肾病专业质量控制是一项具有重要学科发展意义的工作。作为厦门市肾病专业质控中心挂靠单位，复旦中山医院厦门医院为厦门市肾病质控工作的开展奠定了基础，随着诊疗指南的不断改进完善，近几年肾病质控策略不断优化改进，在质控中心的管理与监督下，医疗安全和患者的合法权益均得到较好的保障。当前，我国仍面临医疗资源分布不均、诊疗水平差异较大等诸多问题，不同地区医疗质控指标的要求也应当个体化。本研究结果为区域性肾病专业质量控制的后期标准制定提供了借鉴内容。随着国家区域医疗中心建设工作在福建省的不断深入推进，必将推动厦门市肾病专业不断壮大发展。

综上所述，福建省厦门市肾脏病学专业质量控制工作仍处于初级阶段，从2020年到2021年的相关数据显示，厦门市肾病专科规模、工作质量和效率取得了一定进步，但仍有不足之处。在今后的工作中，仍需要对每年的数据进行更细致、更全面地收集、统计，及时发现并解决问题，以期为厦门市肾脏病学专业医疗卫生决策的制定提供充分的依据、为长远的学科发展奠定扎实的基础！