程根泉 顾一帆 傅哲元 钱骏 吴雁鸣 陈卫海

在线诊疗服务是近年来发展迅速的一类诊疗模式，其大大提升了临床诊疗效率的同时，对于患者的需求也给予了较大幅度的满足。与此同时，受多方面因素影响，尤其是患者诊治需求提升的影响，对在线诊疗功能的不断提升及服务范围的不断扩宽成为研究重点[1]。同时，不同疾病患者的诊疗需求存在一定差异，心血管疾病患者作为临床中较为特殊的一类患者群，其规律的居家治疗是预后改善的重要前提，而本病患者如控制不佳，可出现急性发病的情况，危险程度较高，因此对于诊疗的时效性及服务面要求相对更高[2-3]。基于“互联网+智能诊疗”技术研发，是在既往在线诊疗服务的基础上，将患者更为多元化的需求融入及干预的方式，其在临床中的应用前景及可行性均值得肯定，而其在多元化干预需求较高的心血管疾病人群中的应用研究极为必要。本文对基于“互联网+智能诊疗”技术研发及在心血管疾病人群的应用进行分析总结，报道如下。

1 心血管疾病患者在线诊疗现状及需求

1.1 心血管疾病患者在线诊疗现状

在线诊疗作为近年来发展迅速的一类临床服务措施，其为患者提供在线问诊、治疗措施指导等多方面临床服务，广受各界认可。与此同时，各类患者群对其应用效果的熟悉程度及认可程度也不断提升，且对于本类诊疗模式的应用细节掌握与需求也不断变化。心血管疾病作为临床中较为特殊的人群，其对于临床诊疗服务的需求持续存在，且存在需求不断变化、实时性需求较高等特点，因此对在线诊疗的多元化需求相对更高。而现存的在线诊疗服务不能有效满足心血管疾病患者的上述多元化需求，对于医患的沟通时效性较低，而对护患沟通的相关方面存在较大欠缺，较多在线诊疗服务平台仅提供基本的问诊服务，在护理及日常宣教、注意事项、疾病认知等方面的服务极为匮乏，甚至未见相关的医疗服务措施。而心血管疾病患者的日常生活、机体锻炼、情绪状态及饮食等方面与疾病的发生发展，乃至心肌梗死等急重症情况密切相关，因此对心血管疾病患者的在线诊疗服务需求面更广，现存的在线诊疗不足以对患者上述需求给予细致的满足。

1.2 心血管疾病患者在线诊疗的需求分析

心血管疾病患者的在线诊疗需求有其自身特点，其对于在线诊疗的需求不仅仅局限于一次症状、体征的诊断与治疗措施的指导，而是贯穿于整个疾病期间，且本病不断变化的病情对于诊疗的要求相对更高，包括时效及细节的诊治与护理需求均较高。既往对于心血管疾病患者的研究显示，本类患者对于诊治的及时性及全面性要求相对更高，院内就诊在时效性方面有所欠缺，且反复院内就诊的懈怠感不断增强，导致其就诊规律性及及时性较差，甚至出现拒绝就诊的情况，严重影响患者的病情控制，乃至预后。对于本类患者进行在线诊疗的需求性较高的同时，在线诊疗的时效性、便捷性及全面性是其更为多元化的需求。鉴于上述需求的存在，对在线诊疗系统进行更为多元化的诊疗平台构建极为必要，也是心血管疾病患者在线诊疗需求的重点。

2 基于“互联网+智能诊疗”技术研发及应用

2.1 基于“互联网+智能诊疗”的平台构建设想及标准设定

在原有在线诊疗系统免费咨询服务的基础上，依托智能化诊疗技术研发和信息化支撑，将服务范围进一步扩宽，针对患者的需求增加新的医疗服务项目。患者需求的调查兼具全面性、细节性及优质性，因主要针对人群为心血管疾病患者，因此以心力衰竭、心肌梗死术后患者及高血压患者为主要调查及评估人群，同时适当兼顾其他心血管疾病患者。上述患者对于日常的血压、血糖等项目的实时诊疗分析要求较高，而其影响因素又涵盖多个方面，包括服药、作息等依从性因素，因此在平台构建时，对上述方面的及时监控是重点，有助于患者院外康复情况的及时有效掌握，而这也是复诊治疗方案调整的重要参考依据。故对本平台构建的设想中，疾病相关指标的监测是重要组成部分。而平台设计的实践过程中，高效优质的管理标准是其实施效果的重要保证：（1）心血管疾病患者在线诊疗标准，包括适合在线诊疗的病种和患者的详细画像、服务目录、服务价格、处方流转与药品配送模式、支付方式、服务流程、诊疗人员配置要求、与院内服务衔接管理制度等服务要素构成和标准等参数细节。（2）心血管疾病患者院外随访标准，包括随访对象范围、随访内容、随访周期、随访形式、随访人员等服务要素构成和标准等参数细节。（3）心血管疾病患者专病居家护理服务标准，包括心血管疾病康复护理的需求，适合心血管疾病患者居家护理的专病类服务项目、服务流程、服务人员要求、信息化需求、护理安全和质量控制、护理耗材管理、与院内服务衔接管理等服务要素构成和标准等参数细节[4]。

2.2 基于“互联网+智能诊疗”系统的设计

鉴于上述设想、患者需求及标准，需开展面向心血管疾病患者的在线问诊、随访管理、居家护理等服务，满足心血管疾病患者多元化的就医需求。系统层面主要涉及两大功能模块，一是基于“互联网+智能诊疗”的互联网医院体系；二是基于患者“居家护理+慢病管理”的专病运营体系。搭建起完整的互联网医院的体系和院外管理的专病管理体系。在设计过程中，结合患者需求、医生实际使用问题、与医院信息系统（hospital information system， HIS）的数据对接的磨合调试，以及与外接数据分析平台的实践探索，对系统模块持续迭代、逐步精确各模块功能需求，统一设计完整的综合平台（见图1）。因此设计兼顾了医护患及医院HIS系统等多方面的需求，大大提升临床应用的可能性与可取性。同时研究涉及线上线下一体化在线诊疗平台研发（患者端应用与医生端应用）、随访管理平台研发（患者端应用、医生端应用与基础应用）及心血管疾病专科化居家护理平台研发（患者端应用、服务端应用与基础应用），将患者、医生及其他基础辅助方面进行全面的兼顾与融合，包括诊疗与居家护理等各个方面需求的满足，且细节设计兼顾患者与医生应用与沟通的便捷性及时效性[5]。

图1 系统设计概述

另外，设计过程中，充分考虑了防疫方面的特殊需求，对就诊过程中可能出现的非常规情况及需求进行细节设定，以满足不同患者的不同细节需求。

2.3 基于“互联网+智能诊疗”系统的实际应用

以苏州市第九人民医院自建小程序“苏州第九人民医院”为载体，整合“慢病管理”“线上复诊”“预约挂号”“护理咨询”等功能模块，让患者能够一站式选择服务。此路径已投入使用，患者可通过医院小程序进入院外管理系统，绑定设备参与院外管理，同时通过线上复诊，进行定期的复诊购药。当前系统支持调阅患者的线上挂号记录，后续通过匹配患者信息，与医院HIS系统的数据形成对接，可实现同步线下就诊、处方记录的需求。首先对患者通过各类仪器进行健康数据的采集，指导患者和（或）家属通过APP等方式进行记录，然后由医生根据患者情况进行慢性病随访及复诊方面的管理，进行治疗措施的调整改进及复诊时间的规划调整，实现对患者疾病管理措施改进的有效干预，且时效性较高。

在上述基础上，进行互联网医院平台（患者端、医生端、药师端、运营管理端四个端口）、居家护理平台、随访管理平台、系统统一集成入口的研发应用。（1）互联网医院平台（见图2）在保证常规在线问诊及购药的基础上，对医生的碎片化时间应用给予了极大的满足，有助于患者利用此类情况进行患者问诊服务的实施，对患者的疑问解答起到了较高的解答效率，且其可通过互联网医院平台调整治疗方案，加强互联网医院的服务场景，与院外管理、居家护理实现有机联动[6-7]。（2）居家护理服用平台（见图3）则有助于患者居家期间的护理疑问、护理需求及护理措施给予了高效的解答、满足及指导，有效提升了院外居家期间的护理质量。患者可通过居家护理功能，实现导管置换、指标采集、动态心电监测等目的，便捷就诊，且在实施的过程中可得到有效的在线指导，在提升患者治疗护理认知度方面也有积极的临床作用。通过与慢病管理的结合，患者亦可结合其个性化院外康复计划，配合上门宣教和居家康复治疗，进一步加强院外管理质量[8]。（3）随访管理平台（见图4）主要针对慢性病患者疾病控制率低、依从性差、自我管理意识不足、缺乏院外长期跟踪和个性化管理等不足进行设计与应用，涵盖了健康档案管理、定期随访监测、实时数据监测、智能位置监测、健康方案制订、健康知识推送、在线咨询答疑等多方面功能，将慢性病管理防控的细节实现了全面的覆盖。并且医生可根据患者的情况进行分组，以便于更为快捷有效地对同类情况患者进行管理，可通过群发推送健康宣教视频，加强对患者的院外管理[9]。（4）系统统一集成入口的研发应用（见图5）为基于“苏州第九人民医院”小程序，将上述平台加以功能集成、分立运营，后期逐步确立各模块功能细节后进行系统迭代，重构完整系统，为各类应用奠定了有效的基础。

图2 互联网医院平台部分系统功能页面

图3 居家护理服用平台部分系统功能页面

图4 随访管理平台部分系统功能页面

图5 系统统一集成入口页面

3 现存应用不足及进一步改进方向

本平台的研发对于临床各方面工作均有有效的提升作用，满足了各方面的便捷需求与时效性要求，但在应用过程中仍有部分细节需进一步根据临床实际应用情况进行改进与提升。其中诊疗费用支付方式存在一定限制，现存系统仅支持自费支付，医保支付系统未打通。因此下一步的工作，需与医保部门进行沟通方面的加强，对于部分需医保支付的患者可进行线下引流方面的指导[10-11]。

同时本系统的服务层包括在医院VMware高可用集群上建立虚拟服务器，服务器上搭建SQL Server数据库可以存储涵盖临床诊疗、随访、居家护理的心血管疾病专病数据，支撑患者全流程疾病管理。通过网络服务技术封装患者个人信息， 保障患者隐私，使用C++语言，有效整合网络、智能手机终端和短信服务，支持不同设备终端医护人员与患者的接入访问，因此应用更为便捷及全面，可涵盖患者诊疗过程中的各个方面，实现了全面的疾病干预与管理[12-13]。

另外，系统集成方面需进一步完善，因几个功能平台的完整集成工作量较大，需分步实施，故进一步的研究应对各个功能平台加以应用迭代，结合患者使用频次进行逐步的整合，最终呈现完整的一体化系统[14-15]。

综上所述，基于“互联网+智能诊疗”技术研发与应用顺应时代与临床发展的需求，其对心血管疾病患者就诊、居家治疗及护理、医生在线诊疗、治疗措施制定及实施、相关方面指导等多方面均有极大的创新性，临床应用可取性较高，极大地提升了心血管疾病患者的临床诊疗效果，对于本类患者病情的防控及预后的改善起到积极的临床效果，且临床应用便捷性较高，适用于各个年龄段的患者。但随着患者需求的不断变化及临床工作的不断改进，其也需顺应变化，不断完善各项应用功能，优化各类细节，以实现更为高效、优质地满足患者及临床需求的目的，进而更为契合临床的发展及心血管病人群的需求。同时本研究有助于为临床智能诊疗系统的制订与开发及相关信息化标准的制定提供参考作用。