阴倩雅 张婉 杨鑫杰 李艳彦 赵子苇 窦志芳 罗敏 张强 郜宪明 靳荃

(1.山西中医药大学，山西 太原 030024；2.山东中医药大学，山东 济南 250014； 3.香港浸会大学，香港 999077)

五运六气理论是古人在长期的观察下，以天人相应的“六气六律”和“五气更立”的周期变化理论[1]为基础，进而总结出以60年为一周期的气候、气象变化，并对人类的健康以及疾病的发生、发展有着重要的影响。司天方根据《内经》中的五运六气理论及治疗原则，主要针对十种主运和六种司天、在泉之气的气候特点而设，本文对厥阴风木司天、少阳相火在泉所对应的敷和汤一方的临床应用进行分析总结。

1 敷和汤的理论基础

五运六气理论源自《黄帝内经》，是以天干和地支作为运算符号，以阴阳五行生克制化规律作为理论分析，以“天人合一”为主要思想，对气候变化进行了系统的总结，同时气候变化对人体产生了一定的影响，对人体在这些气候变化下疾病的发生、发展、变化规律加以总结，并指导于临床[2]。中医运气学说思维方式植根于中医理论思维方式，但更强调人与自然的整体联系和生态互动关系，是人类通过“法天则地”的形式，以五运六气推演和预测为内容，研究宇宙的运行变化规律，并运用天文、历法、地理、气象、物候等综合知识研究运气对生物乃至人类生理病理影响的一门学问。

五运六气理论被中医药学家方药中、许家松先生誉为“《内经》一书基本精神的总结性篇章”[3]。近年来，五运六气理论被广泛重视，为临床治疗内科、外科、妇科、儿科等疾病提供理论指导[4-12]。

2019年为己亥之年，主运为土运不及，司天、在泉之气为厥阴风木司天，少阳相火在泉。天干为运为土，地支为气为木，木克土，气克运，气盛运衰，为天刑年，影响本年的气候和易发疾病，当以气为主，而运次之。在16张司天方中，敷和汤针对厥阴风木司天、少阳相火在泉之气而设。吴鞠通《温病条辨》所言：“厥者，尽也。”《素问·至真要大论》言：“帝曰：厥阴何也？岐伯曰：两阴交尽也。”“厥阴”为阴即尽的状态，且阴阳是相互转化的，阴极必阳，阳极必阴，故厥阴可以理解为阴将尽，阳将出的一种状态。

《素问·血气形志》言“厥阴常多血少气。”血为“阴精”，即指生命的物质基础，其所对应的“气”即为“阳化气”的能量信息。“厥阴”之特性为基于“阴”而化生“阳”，其所对应之脏“肝”亦有“体阴而用阳”之特性。

肝藏血，在体合筋，其华在爪，开窍于目，肝在志为怒。如若肝血充盈，则能完成其濡润滋养的作用；肝开窍于目，如若肝血不足，目失濡养，所以目涩眼花；肝血不足则不能上荣头目，阳无所附，上冲头面，则头晕耳鸣；血虚不能上荣于面，则面色苍白或见痿黄，肝血不足，无以濡养筋脉，可见手足发麻、甚者角弓反张等症。

《素问·至真要大论》有云：“厥阴司天，其化以风。”故有“厥阴风木司天”之说。厥阴风木司天之年的气候变化如《素问·六元正纪大论》所言：“厥阴所至为风府，为璺启……厥阴所至为生，为风摇……厥阴所至为风生，终为素……厥阴所至为毛化……厥阴所至为生化……厥阴所至为飘怒大凉……厥阴所至为挠动，为随迎。”

人体在此气候下会产生一系列生理、病理变化，如《素问·至真要大论》云“厥阴司天，风淫所胜，则太虚埃昏，云物以扰，寒生春气，流水不冰，民病胃脘当心而痛，上支两胁，鬲咽不通，饮食不下，舌本强，食则呕，冷泄腹胀，溏泄。”故在己亥之年运气作用下，人体可有眩晕、头晕目眩，肢体震颤，手足麻木、女性月经量少、色浅等肝血虚的症状；可有头晕目眩、肢体震颤、肌肉痉挛拘急、皮肤瘙痒等血虚生风等症状；可有不欲饮食、呕吐、腹胀、泄泻、善噎噫气等胃肠疾患；亦可有胁肋处胀痛、少腹拘急、耳鸣、泪出等肝经所过之处的症状。

2 敷和汤解析

2.1方义 《三因极一病症方论·六气时行民病证治》有云“巳亥之岁，厥阴司天，少阳在泉。气化运行后天，民病中热，而反右胁下寒，耳鸣，掉眩，燥湿相胜，黄疸、浮肿、时作温厉，宜敷和汤。”敷和汤收录在永嘉医派创始人陈无择[13]的《三因方》中，是基于《黄帝内经》的运气理论和五行生克规律应运而生[14]。何为“敷和”？《素问·五常政大论》有云：“愿闻平气何如而名……木曰敷和……”即指木的平气，由方名可知本方是为求得肝木得平，为厥阴风木司天、少阳相火时气而设。

敷和汤的药物组成为：五味子、酸枣仁、枳实、茯苓、诃子、干姜(炮)、半夏、陈皮、甘草(炙)，各一钱。上剉，大枣二枚，水煎服。此方是配合药物的四气五味，论其气，则寒热兼施；论其味，则辛酸咸合用。有补虚，有泻实，其大要不过泻火平木而已。橘皮、诃子，醒胃悦脾，无邪不治；枣仁生用，能泻相火；枳实泄脾藏之湿；甘草功缓厥阴，风在上，以甘酸泄之，火在下，以五味子之咸以制之；半夏辛能润下，合茯苓之淡渗，祛湿除黄。炮姜温右胁之冷。

方中亦有二陈汤(半夏、陈皮、茯苓、甘草)之意，通过燥湿化痰、理气和中，调节脾胃功能，从而使气血生化有源以防土虚木乘。五味子味酸、甘，酸枣仁味甘、酸，诃子味苦、酸，枳实味酸辛苦，茯苓，甘、淡平，甘草甘平，大枣味甘，半夏味辛，炮姜味辛，陈皮味苦、辛，综上可知，其药物组成以酸、甘化生阴血濡养肝木，即养血柔肝，以辛疏达肝气助其肝用。

2.2病机 敷和汤的病机为肝血不足、虚风内生。敷和汤是针对厥阴风木司天而设，由《素问·六元正纪大论》中所阐述的厥阴风木司天的气候特点及对人体的影响来看，主要受到风木的影响，病位在肝，病性为虚。

清代医家何秀山在《重订通俗伤寒论》中认为在肝血虚的病理基础上可发展为内风证；医家高士宗在《医学真传·中风》中提出：“人身肝血内虚，木不条达，外不充于经络，内不荣于脏腑，则血虚生风。”王士雄在《王氏医案绎注》中认为 “营血耗伤，内风欲动。”高学山在《高注金匮要略》中指出：“血虚则偏于干热而动生内风。”

历代诸多医家认为，肝血虚和肝风内动联系密切；肝血亏虚，使肝木不得调达舒畅，脏腑不荣，从而进一步发展为虚风内动。《素问·风论》云“风善行而数变。”《 素问·至真要大论》曰：“诸风掉眩，皆属于肝。”《素问·五运行大论》云“风以动之。”因此在临床上有来时迅速，变化较快，游走窜动、颤动拘急、麻木、瘫痪、瘙痒等症状，都可归结于“风”。人体受厥阴风木所影响的体现出风证。

李艳彦教授常提及“风象”，如痛泻要方证之“泻必腹痛，泻后痛减”，此症状变化之快为“风”之数变；酸枣仁汤证其“虚烦不眠”亦为虚风扰动，不得入眠。李教授在诊病之时，观察到己亥年前来就诊之人，较往年多有虚烦不眠、皮肤瘙痒等虚风内生之象。如上方解中所述，全方以补养肝血为主，即本发方病理基础为肝血不足，又有虚风内生之象，综上所述，敷和汤所主治证的病机为肝血不足、虚风内生。

2.3治法 敷和汤的治法为酸甘化阴、养血息风。《素问·至真要大论》有云：“风淫于内，治以辛凉，佐以苦，以肝缓之，以辛散之……”张介宾注曰“……脏气法时论曰：肝苦急，急食用甘以缓之，肝欲散，急食辛以散之。”以五味之偏性纠人体五脏之偏颇，旨在“谨察阴阳所在而调之，以平为期”。

尤在泾[15]认为“厥阴为阴之尽，而风木之气，又足以生阳火而铄阴津……”即风木之气易生火而灼伤阴津。《黄帝内经》曰：“味归形。”“精不足者，补之以味。”五味合天地运气之用，阴阳运五气，物类禀五行，药物有功能气味性用，酸苦甘辛咸为百药之味，与天地运气相合，古人临床应用离不开功能气味。陈无择批评当时医风“略去功用气味，随其性用，以应治法”的方式，提倡贤明之士不能局限于药物性用。

五味各随其所喜攻，酸先入肝，甘先入脾。李教授认为本方药物组成以酸、甘为主，佐以辛、苦。酸味药能收、能涩，入肝经，可用于气血耗散之证；亦因酸敛之性以息风；甘味药能补、能缓、能和，入脾胃经。甘味之和、缓其风动；脾胃为气血生化之源，五脏六腑均有阴液，均通过气血生化之源的脾胃补充而来；又如若脾虚，风木易克制脾土，补益脾土，以防土虚木乘。辛味能行，辛疏达肝气助其肝用。肝木不足，金易克木，本方中苦味药以助心火而克金，以平衡五行。敷和汤一方中以酸味药配合使用甘味药，化生阴血，具有滋养人体阴液的作用，可助五脏之阴复，从而养血息风。

3 敷和汤的临床应用

3.1血不养神型不寐案 不寐病又称失眠，其主要病机是阴阳失和，气血失调，脏腑功能失常而致魂神不安、不得安卧。经云：“肝藏魂，人卧则血归于肝。”肝体阴而用阳，肝主藏血，心主行血，肝血虚不能濡养心神，而出现血不养神之不寐病证。

杨某，女，1993年5月3日出生，2019年4月30就诊。主诉：睡眠不佳10余年。现病史：入睡困难，双眼畏光，有一丝光则不能入睡，对声音敏感，常年需戴耳塞睡觉，易受惊吓，咽中不利。坐姿不正时则有双足麻木，常年乏力，纳后困，经期唇舌淡白，晨起唇色淡。月经量前两天可后则少。二便调，舌淡苔薄白，脉沉滑，左关尺重按无力。2年前曾自服归脾丸2月余无明显疗效。予以敷和汤加味：陈皮6 g，法半夏6 g，生整枣仁15 g，茯苓15 g，炮姜6 g，诃子肉6 g，五味子6 g，炒枳实6 g，当归6 g，炙甘草6 g，大枣6 g，6剂，颗粒剂水冲服。药后6个月随访：药后至今入睡困难明显缓解，有光可入睡，效果甚佳。

按语：患者属“不寐病”范畴，肝藏魂，肝血亏虚，魂无所归，扰乱心神而致夜寐不安。患者血虚不能濡养四肢故见双足麻木；血虚不能上荣于目故见双目畏光；脾失健运无以运化水湿故见纳后困、咽中不利。本案患者出生于癸酉年二之气，主运为火运不足，阳明燥金司天，少阴君火在泉。该患者出生之时司天之气为阳明燥金，燥金克木，肝木被郁，暗耗肝血，故为此病。敷和汤之方药组成以酸、甘为主，以化生阴血濡养肝木，即养血柔肝。肝血充足，神有所养，神安则寐。且本方中亦有二陈汤(陈皮、法半夏、茯苓、炮姜、炙甘草)之方，用以燥湿化痰、理气和中。诸药并行，共奏养血安神、健脾行气之功。

3.2血虚风燥型风瘙痒案 阴血具有濡养功能，肝血不足，营养和滋润功能减退，肌肤不荣或血虚生风，致使肌肤疹痒难忍。肝木不足，肺金克之，肺合皮毛，皮肤不荣。如临床风瘙痒病所表现出来的皮肤瘙痒，干燥，舌红，苔薄，脉细数的一类病证，多为气血不足或久病体弱，阴血耗伤，血虚生风所致。

时某，女，1977年12月14日出生，2019年11月14就诊，神经性皮炎17年，有水泡，颜色发红，严重时起苔，颜色变深，痒甚。甲状腺结节、甲减2年，乳腺增生，经前乳房疼、痒。月经量少。眠可，纳可，大便正常，汗不多，时心慌，面色无华，舌薄，淡暗，苔白，津较多。脉右寸沉无力，右关尺滑，右关重按无力，左关滑重按无力，左寸沉应指，左尺沉无力。予敷和汤合暖肝煎：陈皮6 g,法半夏6 g，生整枣仁20 g(先煎)，云茯苓15 g，炮姜6 g，诃子肉6 g，北五味子6 g，炒枳实6 g，当归6 g，枸杞子6 g，乌药6 g，小茴香6 g，炙甘草6 g，大枣3枚。6付，水煎服。第一付后皮肤瘙痒减轻，后皮肤瘙痒感消失，患者甚喜，续以补养气血之膏方调理，服药期间无皮肤瘙痒、精神状态较前减轻。3个月后随访：月经量较少，偶有皮肤瘙痒，片刻即止，较前明显减轻，余无不适。

按语：神经性皮炎属于中医“风瘙痒”范畴，其病机多由血虚风燥所致。本案患者平素面色无华，月经量少可知其素有气血不足基础，左脉关尺无力，知其阴虚不足，则肌肤失于濡润而作痒。局部病灶起水泡，舌薄、淡暗、苔白、津较多为水湿之征。患者出生于丁巳年终之气，主运为木运不足，厥阴风木司天，少阳相火在泉，主气为太阳寒水，客气为少阳相火。该患者出生之时的主运为木运不足，司天之气为厥阴风木，受到当年运、气的影响，患者体质偏于肝血不足，故为此症。故处以敷和汤酸甘化阴，补养肝血以濡润肌肤，以方中二陈汤健脾化湿，合以暖肝煎温养行气共同为治，则血虚得养，肝气得疏，肌肤得润，则瘙痒得愈。

3.3风木克土型脾胃案(胃痛) 肝藏血，肝血虚则虚风内动，肝风横逆犯胃则致胃痛、胃胀、呃逆、呕吐；克伐脾土则脾虚无以运化水湿，可见不欲饮食、乏力、泄泻等。肝血不足，气机无以疏泄而郁滞不解，故烦躁易怒。《素问·六元正纪大论》云“厥阴所至为里急……厥阴所至为胁痛呕泄……”即厥阴风木司天之时，由于风木克脾土，可见里急、胸胁胀痛、呕吐、泄泻等症。

李某，男，1973年9月11日出生，2019年8月7日就诊：胃痛2月，遇寒胃痛加重，时胃胀。眠差，易醒，似睡非睡，多梦。纳尚可，大便偏稀，舌暗苔根白腻，脉右弦稍细，右寸关重按无力，左弦，左关重按力减。予敷和汤合白术厚朴汤：陈皮6 g，法半夏6 g，生整枣仁20 g(先煎)，云茯苓15 g，炮姜6 g，诃子肉6 g，北五味子6 g，炒枳实6 g，生白术30 g，厚朴10 g，藿香6 g(后下)，青皮6 g，桂枝6 g，炒栀子6 g，泽泻6 g，炒甘草6 g，6付，水煎服。

2019年8月28日二诊，药后疼痛次数明显减少，胃不胀，眠较前好转，纳一般，大便粘。舌暗，苔根白，尖红，脉弦长数，左寸关重按无力。予敷和汤加味：陈皮6 g，法半夏6 g，生整枣仁20 g(先煎)，云茯苓15 g，炮姜6 g，诃子肉6 g，北五味子6 g，炒枳实6 g，炒栀子6 g，泽泻6 g，炒甘草6 g，6付，水煎服。药后无胃痛，眠好转，3月后随访：无胃痛、胃偶畏寒，眠可。

按语：结合脉症，可知此案患者系为脾土不足，肝血亏虚，肝气横逆犯胃而致胃胀、胃痛。阴血亏虚不能养神，肝不藏血，魂不守舍，故见眠差易醒。该患者出生于癸丑年四之气，主运为火运不足，太阴湿土司天，太阳寒水在泉，主气为太阴湿土，客气为少阳相火。患者出生于下半年，受在泉之气影响较大，在泉之气为太阳寒水，且主运为火运不足，寒水克之。患者胃痛之日为2019年6月，为己亥之年3之气，当年主运为土运不及，司天之气为厥阴风木，在泉之气为少阳相火，发病之时的主气少阳相火，客气为厥阴风木。发病之时主运为土运不及，又有司天、客气均为厥阴风木克制脾土，风木克土，故而胃痛。予以敷和汤补养肝血以安眠睡，白术厚朴汤平肝培土以止胀痛。二诊之时，诸症好转，又因服感冒药而症状复现，结合舌脉，可知其有肝血不足，复以敷和汤酸甘化阴以养血平肝和胃为治，且查其舌象，大便粘，知其心火上炎，予栀子清心火，予泽泻利湿。

随着五运六气理论再次被重视，目前将敷和汤运用于临床之人越来越多，陆曙教授、谢军教授等以敷和汤治疗不寐取得较好的疗效[16-17]。陈爽等以敷和汤治疗视疲劳、眼睑痉挛、眼球震颤疗效较佳[18]。史锁芳教授用敷和汤治疗眩晕、肢体抖动者取得较好的疗效[19]。石青教授治疗痿证疗效较佳[20]。张晓杰教授用本方治疗银屑病取得较好的疗效[21]。

4 小结

五运六气理论为中医学的精髓，重视天人合一思想，人处于自然界中，必然会受到自然界风、寒、暑、湿、燥、火之六淫的影响。己亥之年，主运为土不及，厥阴风木司天，为天刑之年，此运气作用于人可出现肝血虚的症状、血虚生风症状、肝木克脾土的胃肠疾患、肝经所过之处的症状。

李教授运用敷和汤治疗血不养神型不寐患者、血虚风燥型皮肤病及肝木克土型脾胃病效果较佳。李教授在长期的临床实践中发现，肝血虚患者复遇厥阴风木司天之年，左关脉为重按无力之时，出现上述症状，可使用本方治疗。然“不以数推，以象之谓也”，即临床上使用本方不必拘泥于厥阴风木司天之年，凡患者病理、病机、症状符合皆可使用本方。

五运六气理论其运化、气化特点总结为运与气的生克制化规律，可根据患者出生之年的运气体质及发病当年的症状表现，全面综合地预判人体健康或疾病的发生、发展规律以指导临床实践。